2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）專項提升模擬試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選出最符合題意的選項）1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費用，首先需要確定該費用發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。2.參保人員因病需要在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，通常需要提前向其基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則其產(chǎn)生的醫(yī)療費用可能無法得到報銷。3.在醫(yī)保定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品或醫(yī)療器械用于治療疾病，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的前提是該藥品或醫(yī)療器械在醫(yī)保目錄內(nèi)。4.醫(yī)保報銷的起付線是指參保人員需要自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度，通常設(shè)定為年度累計計算，低于起付線的費用一般不予報銷。5.基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金支付住院等主要醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付門診小額費用或支付參保人員在定點藥店購藥費用。6.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，其報銷比例通常低于住院醫(yī)療費用的報銷比例。7.對于基本醫(yī)療保險參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診，其轉(zhuǎn)診過程必須符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門規(guī)定的程序，否則可能影響后續(xù)醫(yī)療費用的報銷。8.醫(yī)保目錄分為甲類、乙類和丙類，其中甲類藥品或服務(wù)項目在報銷時，統(tǒng)籌基金支付比例相對最高。9.門診慢性病、特殊病的病種范圍和報銷政策由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地實際情況確定。10.參保人員使用個人賬戶資金支付門診或購藥費用時，通常設(shè)有年度支付總額上限。二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有在醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都能得到基本醫(yī)療保險基金的報銷。2.參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診，其報銷政策與在本地首次就診的報銷政策完全相同。3.醫(yī)保報銷的封頂線是指參保人員在一年內(nèi)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金領(lǐng)取醫(yī)療費用的最高限額。4.參保人員前往國外就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不能由我國基本醫(yī)療保險基金支付。5.住院醫(yī)療費用的報銷通常采用按項目付費的方式，即根據(jù)診療項目、藥品、材料等逐一收費后，再按比例結(jié)算。6.丙類藥品或服務(wù)項目是指醫(yī)?；鸩挥柚Ц顿M用的項目，參保人員需全額自付。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，只需按規(guī)定比例自付相應(yīng)的費用。8.無論是住院還是門診，所有超過起付線且屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用，都能按全額報銷。9.參保人員因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷范圍。10.醫(yī)保個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，每年按固定金額劃入。三、簡答題1.請簡述參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的基本流程。2.請列舉至少三種需要在就醫(yī)前或就醫(yī)過程中辦理的手續(xù)，以確保醫(yī)保報銷的順利進(jìn)行。3.試述基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶在支付范圍和支付方式上的主要區(qū)別。4.為什么需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？對于異地就醫(yī)費用的報銷與本地就醫(yī)相比，主要有哪些不同？四、案例分析題張先生是某市的基本醫(yī)療保險參保人員。今年3月，他因急性闌尾炎發(fā)作，在家附近的定點醫(yī)院（二級甲等）進(jìn)行了急診手術(shù)，共花費2萬元。術(shù)后檢查顯示，所使用的藥品大部分為甲類和乙類，其中有一項檢查費用屬于丙類。已知該市三級醫(yī)院住院起付線為1800元，二級醫(yī)院為1000元；統(tǒng)籌基金對二級醫(yī)院住院費用的支付比例為85%；個人賬戶對在定點醫(yī)院購藥費用的支付上限為500元/年。張先生個人賬戶當(dāng)年已支付門診購藥費300元。請根據(jù)上述信息，回答以下問題：（1）張先生此次急診手術(shù)費用中，哪些部分可能由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付？哪些部分可能由個人賬戶支付？（2）假設(shè)張先生此次手術(shù)費用中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用為1.6萬元，丙類費用為2000元，個人賬戶支付購藥費已滿上限。那么，張先生需要自付多少費用？其中，由統(tǒng)籌基金支付了多少元？由個人賬戶支付了多少元（如果適用）？試卷答案一、單項選擇題1.C解析：題目描述的是選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而確定報銷資格和流程涉及更多環(huán)節(jié)，如備案（異地）等。2.B解析：異地就醫(yī)備案是確保在非參保地也能享受醫(yī)保報銷的前提條件，是關(guān)鍵步驟。3.C解析：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是前提，醫(yī)保目錄內(nèi)是報銷范圍的前提，兩者缺一不可。4.B解析：起付線是個人自付的門檻，是計算報銷的基礎(chǔ)，題目描述的是其定義。5.B解析：個人賬戶主要用于小額日常醫(yī)療和購藥，是補(bǔ)充性質(zhì)，統(tǒng)籌基金是主體。6.B解析：通常住院費用金額更大，政策更優(yōu)厚，報銷比例會高于門診。7.B解析：轉(zhuǎn)診需要遵循規(guī)定程序，否則可能影響報銷資格或比例，體現(xiàn)了流程的重要性。8.A解析：甲類藥品報銷比例最高，體現(xiàn)了目錄內(nèi)項目的梯度設(shè)計。9.C解析：慢性病、特殊病管理具有地方特色，由各地根據(jù)實際情況制定具體政策。10.B解析：個人賬戶有年度支付總額上限，體現(xiàn)了其補(bǔ)充性質(zhì)和資金管理的需要。二、判斷題1.F解析：只有發(fā)生在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的才能得到報銷。2.F解析：轉(zhuǎn)診報銷政策可能涉及額外手續(xù)或比例調(diào)整，不一定完全相同。3.T解析：封頂線是統(tǒng)籌基金年度支付費用的最高限額，用于控制基金支出風(fēng)險。4.F解析：符合條件的國內(nèi)異地就醫(yī)費用可按規(guī)定直接結(jié)算，國外就醫(yī)通常不適用。5.F解析：住院報銷更復(fù)雜，常采用按病種付費（DRG/DIP）、按床日、按項目等多種方式組合結(jié)算。6.F解析：丙類藥品需要個人全額支付，但并非“不予支付”，是費用全部由個人承擔(dān)。7.F解析：直接結(jié)算仍需按規(guī)定比例自付，只是無需個人先行墊付后報銷。8.F解析：起付線以上、封頂線以下、目錄內(nèi)的費用才按規(guī)定比例報銷，并非全額。9.T解析：符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用通常納入醫(yī)保報銷范圍，減輕生育負(fù)擔(dān)。10.F解析：個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)（劃入額）因年齡、繳費基數(shù)等因素存在地區(qū)差異。三、簡答題1.參保人員首先確認(rèn)自身醫(yī)保類型及有效性。然后，憑社?？ɑ蛳嚓P(guān)證件，在醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢或現(xiàn)場確認(rèn)心儀的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在服務(wù)范圍內(nèi)。選擇合適的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可直接前往就診。在掛號、就診、檢查、開藥等環(huán)節(jié)，需主動出示社?？?，確保所有醫(yī)療服務(wù)記錄與醫(yī)保系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，以便后續(xù)費用結(jié)算和報銷。如需住院，辦理入院手續(xù)時也需確認(rèn)并使用醫(yī)?？?。2.（1）辦理醫(yī)保參保登記或信息變更手續(xù)，確保信息準(zhǔn)確無誤。（2）如需異地就醫(yī)，按規(guī)定提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（3）就醫(yī)時，主動向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出示社保卡或電子醫(yī)保憑證，確保診療記錄納入醫(yī)保系統(tǒng)。（4）了解并遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如藥品目錄、報銷范圍、起付線、報銷比例等，避免不必要的自付。（5）保留好就醫(yī)相關(guān)的醫(yī)療費用原始發(fā)票、病歷、檢查報告、處方等單據(jù)，作為報銷依據(jù)。3.（1）支付范圍：統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用、部分門診慢性病、特殊病費用以及異地就醫(yī)費用等大額或基本醫(yī)療費用；個人賬戶主要支付小額門診費用、在定點藥店購藥費用、支付部分門診診療費用等日常醫(yī)療開支。（2）支付方式：統(tǒng)籌基金按比例支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)一定比例或固定金額；個人賬戶資金直接劃入個人賬戶賬戶余額，由個人自主使用，可提現(xiàn)、轉(zhuǎn)賬或用于支付定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用。4.需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，是因為基本醫(yī)療保險具有地域性原則，即原則上在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)并享受待遇。異地就醫(yī)打破了這一地域限制，但需要提前告知醫(yī)保部門，以便其進(jìn)行身份核實、費用備案管理，并確定后續(xù)費用的結(jié)算方式。與本地就醫(yī)相比，主要不同在于：一是需要提前備案；二是報銷流程可能更復(fù)雜（如需先墊付后報銷，或通過第三方平臺結(jié)算）；三是報銷比例可能因就醫(yī)地點（異地就醫(yī)通常比例低于本地）、就醫(yī)醫(yī)院級別等因素而有所降低；四是異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利性。四、案例分析題（1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可能支付的部分：屬于醫(yī)保目錄內(nèi)（甲類、乙類）的費用，減去起付線后，按85%的比例報銷。即（1.6萬元-1000元）*85%=13250元。個人賬戶可能支付的部分：首先是當(dāng)年個人賬戶已支付的門診購藥費300元。其次，在定點醫(yī)院購藥費用中，個人賬戶支付上限為500元/年，當(dāng)年已支付300元，剩余限額為200元。因此，個人賬戶最多可支付購藥費用200元。注意，個人賬戶不能支付丙類費用。統(tǒng)籌基金支付總額為1