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文檔簡介

張家口市中醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行考核一、單選題(每題2分,共20題)要求:根據(jù)題干選擇最符合張家口市中醫(yī)院醫(yī)保政策規(guī)定的選項(xiàng)。1.張家口市中醫(yī)院參保職工門診統(tǒng)籌基金支付比例,在職人員年度累計(jì)支付限額為多少?A.1800元B.2000元C.2200元D.2400元2.張家口市中醫(yī)院參保居民門診統(tǒng)籌基金支付比例,在鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,支付比例為多少?A.50%B.60%C.70%D.80%3.張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),一級醫(yī)院為多少?A.300元B.400元C.500元D.600元4.張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例,三級醫(yī)院為多少?A.70%B.75%C.80%D.85%5.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用,以下哪種情況不納入報(bào)銷范圍?A.西藥費(fèi)用B.中成藥費(fèi)用C.民族藥費(fèi)用D.自費(fèi)藥品費(fèi)用6.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪種診療項(xiàng)目不屬于醫(yī)保乙類范圍?A.心電圖檢查B.腹部超聲檢查C.核磁共振檢查(MRI)D.CT檢查7.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),需要辦理哪些手續(xù)?A.只需在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算B.需提前向醫(yī)保部門備案C.無需備案,直接結(jié)算D.只需提供身份證即可8.張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┚歪t(yī),以下哪種情況需要提供病情證明?A.每季度需提供一次B.每半年需提供一次C.每年需提供一次D.無需提供9.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,因特殊情況需要使用醫(yī)保丙類藥品,以下哪種情況需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)?A.藥品費(fèi)用超過1000元B.藥品費(fèi)用超過2000元C.藥品費(fèi)用超過3000元D.藥品費(fèi)用超過4000元10.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,因病情需要使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目,以下哪種情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)?A.費(fèi)用超過500元B.費(fèi)用超過1000元C.費(fèi)用超過1500元D.費(fèi)用超過2000元二、多選題(每題3分,共10題)要求:根據(jù)題干選擇所有符合張家口市中醫(yī)院醫(yī)保政策規(guī)定的選項(xiàng)。1.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪些情況屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶緼.感冒發(fā)燒治療費(fèi)用B.手術(shù)治療費(fèi)用C.住院期間的基本生活費(fèi)用D.住院期間的陪護(hù)費(fèi)用2.張家口市中醫(yī)院參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,以下哪些情況可享受醫(yī)保待遇?A.門診普通病費(fèi)用B.門診慢性病費(fèi)用C.住院費(fèi)用D.體檢費(fèi)用3.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),以下哪些情況需提前備案?A.因工作需要異地長期居住B.因子女上學(xué)異地就醫(yī)C.因旅游異地就醫(yī)D.因突發(fā)疾病異地就醫(yī)4.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪些情況需提供住院病志?A.住院期間的費(fèi)用結(jié)算B.住院期間的病情變更C.住院期間的醫(yī)囑調(diào)整D.住院期間的出院小結(jié)5.張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性病管理,以下哪些疾病屬于醫(yī)保慢性病范圍?A.高血壓B.糖尿病C.腎病D.癲癇6.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪些情況需經(jīng)醫(yī)保部門審核?A.住院費(fèi)用超過1萬元B.使用醫(yī)保乙類藥品C.使用醫(yī)保丙類藥品D.住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥7.張家口市中醫(yī)院參保職工門診統(tǒng)籌,以下哪些情況可享受醫(yī)保報(bào)銷?A.普通感冒發(fā)燒B.小兒腹瀉C.呼吸道感染D.急性闌尾炎8.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪些情況需提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單?A.住院費(fèi)用結(jié)算B.住院費(fèi)用報(bào)銷C.住院費(fèi)用申訴D.住院費(fèi)用核對9.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),以下哪些情況可直接結(jié)算?A.異地住院就醫(yī)B.異地門診就醫(yī)C.異地慢性病就醫(yī)D.異地急診就醫(yī)10.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,以下哪些情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室備案?A.住院期間使用醫(yī)保乙類藥品B.住院期間使用醫(yī)保丙類藥品C.住院期間出現(xiàn)病情變化D.住院期間需要轉(zhuǎn)院三、判斷題(每題2分,共10題)要求:根據(jù)題干判斷正誤。1.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品,需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)。(√/×)2.張家口市中醫(yī)院參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,門診統(tǒng)籌基金支付比例為70%。(√/×)3.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),無需提前備案,可直接結(jié)算。(√/×)4.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用100%納入報(bào)銷范圍。(√/×)5.張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性病管理,每年需提供一次病情證明。(√/×)6.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,因特殊情況需要使用醫(yī)保丙類藥品,需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。(√/×)7.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),需提供異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的結(jié)算清單。(√/×)8.張家口市中醫(yī)院參保職工門診統(tǒng)籌,年度累計(jì)支付限額為2000元。(√/×)9.張家口市中醫(yī)院參保職工住院,符合醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目100%納入報(bào)銷范圍。(√/×)10.張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī),需提前向醫(yī)保部門備案,否則不予結(jié)算。(√/×)四、簡答題(每題5分,共5題)要求:根據(jù)題干簡要回答問題。1.簡述張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。2.簡述張家口市中醫(yī)院參保居民門診統(tǒng)籌基金的支付范圍和支付比例。3.簡述張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī)的備案流程。4.簡述張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性病管理的申請條件。5.簡述張家口市中醫(yī)院參保職工住院期間使用醫(yī)保丙類藥品的審批流程。五、案例分析題(每題10分,共2題)要求:根據(jù)案例材料,結(jié)合張家口市中醫(yī)院醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行分析回答。案例一:某參保職工張某,在張家口市中醫(yī)院住院治療,住院期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用2萬元,醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用5000元,住院期間基本生活費(fèi)用1000元。請計(jì)算張某住院期間醫(yī)保統(tǒng)籌基金可報(bào)銷金額。案例二:某參保居民李某,在張家口市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,門診普通病費(fèi)用800元,門診慢性?。ǜ哐獕海┵M(fèi)用1200元。請計(jì)算李某門診費(fèi)用中醫(yī)保統(tǒng)籌基金可報(bào)銷金額。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析:張家口市中醫(yī)院參保職工門診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額為2200元,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。2.C解析:張家口市中醫(yī)院參保居民在鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,門診統(tǒng)籌基金支付比例為70%,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。3.A解析:張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),一級醫(yī)院為300元,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。4.C解析:張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例,三級醫(yī)院為80%,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。5.D解析:醫(yī)?;鸩粓?bào)銷自費(fèi)藥品費(fèi)用,其他選項(xiàng)均屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。6.C解析:核磁共振檢查(MRI)屬于醫(yī)保乙類范圍,其他選項(xiàng)均屬于醫(yī)保甲類范圍。7.B解析:張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī)需提前向醫(yī)保部門備案,具體流程以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。8.C解析:張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性病管理,每年需提供一次病情證明,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。9.C解析:醫(yī)?;鹬Ц斗秶邢蓿褂冕t(yī)保丙類藥品費(fèi)用超過3000元需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn),具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。10.B解析:醫(yī)?;鹬Ц斗秶邢蓿褂冕t(yī)保目錄外診療項(xiàng)目費(fèi)用超過1000元需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。二、多選題答案與解析1.A、B解析:醫(yī)保基金支付范圍包括感冒發(fā)燒治療費(fèi)用和手術(shù)治療費(fèi)用,但不包括基本生活費(fèi)用和陪護(hù)費(fèi)用。2.A、B、C解析:醫(yī)?;鹬Ц斗秶ㄩT診普通病費(fèi)用、門診慢性病費(fèi)用和住院費(fèi)用,體檢費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。3.A、B、D解析:醫(yī)?;甬惖鼐歪t(yī)需提前備案的情況包括因工作需要異地長期居住、因子女上學(xué)異地就醫(yī)和因突發(fā)疾病異地就醫(yī),旅游異地就醫(yī)不屬于備案范圍。4.A、B、C解析:醫(yī)?;饘徍俗≡翰≈镜那闆r包括住院期間的費(fèi)用結(jié)算、病情變更和醫(yī)囑調(diào)整,出院小結(jié)不屬于審核范圍。5.A、B、C解析:醫(yī)保慢性病范圍包括高血壓、糖尿病和腎病,癲癇不屬于慢性病范圍。6.A、B、C解析:醫(yī)?;饘徍俗≡嘿M(fèi)用的情況包括住院費(fèi)用超過1萬元、使用醫(yī)保乙類藥品和使用醫(yī)保丙類藥品,并發(fā)癥不屬于審核范圍。7.A、B、C解析:醫(yī)?;鹬Ц斗秶ㄆ胀ǜ忻鞍l(fā)燒、小兒腹瀉和呼吸道感染,急性闌尾炎屬于住院費(fèi)用,不屬于門診統(tǒng)籌范圍。8.A、B、C解析:醫(yī)?;饘徍酸t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的情況包括住院費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷和申訴,費(fèi)用核對不屬于審核范圍。9.A、B、C、D解析:醫(yī)保基金異地就醫(yī)可直接結(jié)算的情況包括住院、門診、慢性病和急診,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。10.A、B、C解析:醫(yī)?;饘徍饲闆r包括使用醫(yī)保乙類藥品、丙類藥品和病情變化,轉(zhuǎn)院不屬于審核范圍。三、判斷題答案與解析1.√解析:醫(yī)保基金支付范圍有限,使用醫(yī)保目錄外藥品需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn),具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。2.×解析:張家口市中醫(yī)院參保居民在鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,門診統(tǒng)籌基金支付比例為60%,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。3.×解析:醫(yī)保基金異地就醫(yī)需提前備案,具體流程以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。4.×解析:醫(yī)?;鸩粓?bào)銷自費(fèi)藥品費(fèi)用,符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用80%納入報(bào)銷范圍,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。5.√解析:醫(yī)?;痖T診慢性病管理,每年需提供一次病情證明,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。6.√解析:醫(yī)?;鹬Ц斗秶邢?,使用醫(yī)保丙類藥品需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。7.√解析:醫(yī)?;甬惖鼐歪t(yī)需提供異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的結(jié)算清單,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。8.×解析:張家口市中醫(yī)院參保職工門診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額為1800元,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。9.×解析:醫(yī)保基金不報(bào)銷自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)用,符合醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目80%納入報(bào)銷范圍,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。10.√解析:醫(yī)?;甬惖鼐歪t(yī)需提前備案,否則不予結(jié)算,具體流程以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。四、簡答題答案與解析1.答案:張家口市中醫(yī)院參保職工住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報(bào)銷比例為70%,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。2.答案:張家口市中醫(yī)院參保居民門診統(tǒng)籌基金的支付范圍包括普通病費(fèi)用和慢性病費(fèi)用,支付比例為60%,年度累計(jì)支付限額為1800元,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。3.答案:張家口市中醫(yī)院參保職工異地就醫(yī)需提前向醫(yī)保部門備案,具體流程包括提交申請、提供相關(guān)證明材料、醫(yī)保部門審核等,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。4.答案:張家口市中醫(yī)院參保職工門診慢性病管理的申請條件包括確診慢性病、提供病情證明、符合醫(yī)保慢性病范圍等,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。5.答案:張家口市中醫(yī)院參保職工住院期間使用醫(yī)保丙類藥品需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),具體流程包括提交申請、提供病情說明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核等,具體標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。五、案例分析題答案與解析案例一:答案:醫(yī)保統(tǒng)籌基金可報(bào)銷金額為:醫(yī)保目錄內(nèi)

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