醫(yī)院感染防控制度與操作指南前言醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感”）是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中面臨的重要挑戰(zhàn)之一，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。加強(qiáng)院感防控，是保障醫(yī)療安全的核心環(huán)節(jié)，也是每一位醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)與義務(wù)。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐需求，系統(tǒng)梳理院感防控的核心制度與關(guān)鍵操作流程，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套科學(xué)、規(guī)范且具可操作性的行動(dòng)框架，以期最大限度降低院感風(fēng)險(xiǎn)，提升整體醫(yī)療安全水平。一、總則1.1定義與范圍本指南所稱(chēng)醫(yī)院感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。本指南適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有科室與部門(mén)，涵蓋醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。1.2防控目標(biāo)院感防控的核心目標(biāo)在于：最大限度減少患者及醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全；規(guī)范醫(yī)療操作行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；降低因院感造成的醫(yī)療資源消耗與患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有效應(yīng)對(duì)突發(fā)感染性公共衛(wèi)生事件。1.3基本原則院感防控應(yīng)遵循以下基本原則：預(yù)防為主，防治結(jié)合；全員參與，責(zé)任到人；科學(xué)防控，循證決策；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，重點(diǎn)加強(qiáng)；持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)改進(jìn)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)2.1組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)院感防控工作的領(lǐng)導(dǎo)、決策與協(xié)調(diào)。委員會(huì)成員應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤、各臨床科室主任等相關(guān)負(fù)責(zé)人。2.2管理部門(mén)醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)職能科室）為院感防控的專(zhuān)職管理部門(mén)，負(fù)責(zé)日常工作的組織實(shí)施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查與技術(shù)支持。2.3科室職責(zé)各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門(mén)應(yīng)設(shè)立院感監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室院感防控措施的具體落實(shí)、監(jiān)測(cè)與報(bào)告。2.4個(gè)人職責(zé)所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員及其他相關(guān)人員，均對(duì)其執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的院感防控負(fù)有直接責(zé)任，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)制度與操作規(guī)范。三、核心制度與操作規(guī)范3.1手衛(wèi)生管理制度與操作手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*指征：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過(guò)的物品后等情況下，均必須執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手應(yīng)使用流動(dòng)水和皂液，按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓至少15秒；衛(wèi)生手消毒可使用速干手消毒劑；外科手消毒則需按照特定流程進(jìn)行，確保雙手、前臂至肘上區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)。*設(shè)施保障：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施、皂液或速干手消毒劑、干手用品，并張貼醒目的手衛(wèi)生流程圖。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。*核心措施：包括手衛(wèi)生；根據(jù)預(yù)期可能的暴露選擇合適的防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等；安全注射；正確處理醫(yī)療廢物；環(huán)境清潔與消毒等。*防護(hù)用品使用：應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度合理選擇和佩戴防護(hù)用品，并確保正確穿脫，避免交叉感染。3.3清潔、消毒與滅菌管理制度確保診療器械、器具、物品的清潔、消毒與滅菌效果，是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵。*分類(lèi)處理：根據(jù)物品對(duì)人體的危險(xiǎn)性，分為高度危險(xiǎn)性物品（如手術(shù)器械）、中度危險(xiǎn)性物品（如胃腸鏡）和低度危險(xiǎn)性物品（如床旁桌），分別采取滅菌、高水平消毒、中水平或低水平消毒的處理措施。*流程規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒/滅菌、干燥、包裝、儲(chǔ)存的全過(guò)程管理。滅菌物品必須達(dá)到無(wú)菌保證水平，消毒物品應(yīng)符合相應(yīng)的微生物學(xué)要求。*環(huán)境清潔：診療環(huán)境表面應(yīng)定期清潔消毒，高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。3.4醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物的不當(dāng)處理可能導(dǎo)致環(huán)境污染和疾病傳播。*分類(lèi)收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，分別放入相應(yīng)顏色和標(biāo)識(shí)的專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)。*規(guī)范處置：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，由專(zhuān)人按照規(guī)定路線(xiàn)、時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至指定暫存點(diǎn)，交由有資質(zhì)的單位集中處置。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止泄漏和流失。3.5醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度*主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)報(bào)告：醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織開(kāi)展全院性或目標(biāo)性院感監(jiān)測(cè)，各科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)院感病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)報(bào)告卡，并按規(guī)定時(shí)限上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。*暴發(fā)報(bào)告與處置：發(fā)生疑似院感暴發(fā)或暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和相關(guān)部門(mén)，醫(yī)院應(yīng)迅速組織調(diào)查，采取有效控制措施，防止事態(tài)擴(kuò)大。3.6重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染管理制度手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)，以及手術(shù)、介入診療、中心靜脈置管、呼吸機(jī)輔助通氣、導(dǎo)尿管留置等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)制定更為嚴(yán)格和細(xì)化的感染防控措施，并加強(qiáng)監(jiān)督與監(jiān)測(cè)。3.7抗菌藥物合理使用管理制度嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，避免濫用，以減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。3.8職業(yè)暴露預(yù)防與處置制度*預(yù)防：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)培訓(xùn)，提供合格的防護(hù)用品，規(guī)范操作流程，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。*處置：發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人應(yīng)立即進(jìn)行局部緊急處理（如沖洗、擠壓、消毒等），并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，按照相關(guān)流程進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防用藥（必要時(shí)）和隨訪(fǎng)。四、監(jiān)測(cè)、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)4.1監(jiān)測(cè)體系建立健全院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，定期對(duì)院感發(fā)病率、病原體分布及耐藥性、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生依從性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，為防控工作提供數(shù)據(jù)支持。4.2監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室院感防控制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，并督促整改。4.3培訓(xùn)與教育定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)，新上崗人員必須接受崗前培訓(xùn)，確保人人掌握核心制度與操作規(guī)范。4.4持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果、監(jiān)督檢查情況、上級(jí)要求及國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，定期對(duì)本指南及相關(guān)制度進(jìn)行修訂與完善，不斷提升院感防控工作的質(zhì)量與水平。五、附則本指南自發(fā)