消化內(nèi)科急性胰腺炎診療培訓(xùn)手冊(cè)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷流程04治療原則05營(yíng)養(yǎng)支持管理06隨訪與預(yù)防疾病概述01定義與病理生理胰腺酶原異常激活急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化引起的炎癥反應(yīng)，病理表現(xiàn)為腺泡細(xì)胞壞死、間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)微循環(huán)障礙機(jī)制激活的胰酶釋放進(jìn)入血液循環(huán)后，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可導(dǎo)致多器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或腎功能衰竭。胰腺局部缺血及毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步加重組織水腫和壞死，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胰腺出血或假性囊腫。123常見(jiàn)病因分類膽源性因素膽石癥或膽道感染占病因的40%-70%，結(jié)石嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰管梗阻，膽汁反流激活胰酶。酒精性因素長(zhǎng)期酗酒通過(guò)直接毒性作用及Oddi括約肌痙攣誘發(fā)胰腺炎，占病因的20%-30%，多見(jiàn)于慢性飲酒者急性發(fā)作。代謝性因素高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）時(shí)，游離脂肪酸直接損傷胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮，占比約1%-4%。其他病因包括ERCP術(shù)后（醫(yī)源性）、藥物誘導(dǎo)（如硫唑嘌呤）、創(chuàng)傷或自身免疫性疾病等特殊類型。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)亞特蘭大修訂標(biāo)準(zhǔn)（2012）分為輕癥（無(wú)器官衰竭和局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)或伴局部并發(fā)癥）及重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)）。床旁嚴(yán)重度指數(shù)（BISAP）包含5項(xiàng)指標(biāo)（BUN>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液），≥3分預(yù)示高死亡率。CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）基于胰腺壞死范圍（0-6分）和胰外并發(fā)癥（0-4分），總分≥7分提示重癥胰腺炎。Marshall評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估多器官功能障礙，涵蓋呼吸、循環(huán)及腎臟三大系統(tǒng)，每項(xiàng)0-4分，總分≥2分提示器官衰竭。臨床表現(xiàn)02典型癥狀識(shí)別持續(xù)性上腹痛疼痛多位于中上腹或左上腹，呈持續(xù)性鈍痛或刀割樣劇痛，常向背部放射，彎腰或前傾體位可部分緩解，進(jìn)食后疼痛加劇。02040301發(fā)熱與全身癥狀輕至中度發(fā)熱常見(jiàn)于炎癥反應(yīng)期，若體溫超過(guò)38.5℃需警惕感染性并發(fā)癥；重癥患者可出現(xiàn)休克、意識(shí)模糊等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)。惡心與嘔吐多數(shù)患者伴隨頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽汁或血性物，嘔吐后腹痛無(wú)顯著緩解。腹脹與腸麻痹因胰腺周圍炎癥刺激或腹腔內(nèi)滲出導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。體征評(píng)估要點(diǎn)腹部壓痛與肌緊張上腹部壓痛是核心體征，重癥患者可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，提示腹膜刺激征；左側(cè)腰背部叩擊痛（Grey-Turner征）或臍周瘀斑（Cullen征）提示出血壞死性胰腺炎。01生命體征監(jiān)測(cè)需密切觀察心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，心動(dòng)過(guò)速、低血壓或呼吸急促可能提示休克或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。黃疸與皮膚改變合并膽道梗阻時(shí)可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染；皮下脂肪壞死可能導(dǎo)致局部紅斑或結(jié)節(jié)（胰腺性脂膜炎）。液體失衡表現(xiàn)如皮膚彈性下降、黏膜干燥、尿量減少等脫水征象，或下肢水腫等第三間隙液體潴留表現(xiàn)。020304并發(fā)癥預(yù)警信號(hào)器官功能障礙出現(xiàn)少尿（<0.5mL/kg/h）、血肌酐升高（AKI）、呼吸困難（PaO?/FiO?≤300）或多器官衰竭（MOF）時(shí)，提示重癥胰腺炎進(jìn)展。感染性并發(fā)癥持續(xù)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高或降鈣素原（PCT）水平上升，需警惕胰腺壞死組織感染或膿毒癥。局部并發(fā)癥跡象如腹部包塊（假性囊腫形成）、突發(fā)劇烈腹痛伴血紅蛋白下降（出血）、或持續(xù)性腸梗阻（腸瘺可能）。代謝紊亂血糖失控（胰源性糖尿?。?、低鈣血癥（抽搐或Chvostek征陽(yáng)性）及酸中毒（深大呼吸）需緊急干預(yù)。診斷流程03實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵指標(biāo)血清淀粉酶和脂肪酶01急性胰腺炎診斷的核心指標(biāo)，發(fā)病后2-12小時(shí)升高，脂肪酶特異性更高且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，需結(jié)合臨床判斷。若淀粉酶超過(guò)正常值3倍以上高度提示胰腺炎。C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）02用于評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度和感染風(fēng)險(xiǎn)，CRP>150mg/L提示重癥可能，PCT升高需警惕胰腺壞死合并感染。肝功能與膽紅素03ALT升高3倍以上提示膽源性胰腺炎可能，總膽紅素和直接膽紅素水平可輔助判斷膽道梗阻情況。血鈣與血糖04低鈣血癥（<2mmol/L）和高血糖（無(wú)糖尿病史者>11.1mmol/L）是重癥胰腺炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)，反映代謝紊亂程度。作為初篩工具，可檢測(cè)膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及胰腺周圍積液，但受腸氣干擾可能影響胰腺顯影，對(duì)早期胰腺壞死敏感性低。診斷金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行可準(zhǔn)確評(píng)估胰腺壞死范圍和并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫），CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）用于分級(jí)。適用于腎功能不全或碘造影劑過(guò)敏患者，可清晰顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)膽源性胰腺炎的病因診斷優(yōu)于CT。對(duì)微小結(jié)石或膽泥導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胰腺炎有較高檢出率，兼具診斷與治療（如膽管取石）價(jià)值。影像學(xué)檢查選擇腹部超聲增強(qiáng)CT（CECT）MRI/MRCP內(nèi)鏡超聲（EUS）嚴(yán)重程度分級(jí)修訂版亞特蘭大分類（2012）01分為輕癥（無(wú)器官衰竭和局部并發(fā)癥）、中重癥（短暫器官衰竭<48小時(shí)或局部并發(fā)癥）和重癥（持續(xù)器官衰竭>48小時(shí)），需動(dòng)態(tài)評(píng)估。BISAP評(píng)分（床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度指數(shù)）02包含BUN>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)，≥3分提示死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Marshall評(píng)分03用于多器官功能評(píng)估，呼吸（PaO2/FiO2）、心血管（收縮壓）和腎臟（肌酐）3系統(tǒng)評(píng)分≥2分定義為器官衰竭。CTSI評(píng)分04基于增強(qiáng)CT的胰腺壞死程度（0-4分）和炎癥范圍（0-6分），總分≥5分提示重癥胰腺炎，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)干預(yù)。治療原則04早期液體復(fù)蘇策略推薦使用平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血容量，糾正低血壓及組織灌注不足，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量。晶體液優(yōu)先選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如心率、血壓、乳酸水平）及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血細(xì)胞比容、電解質(zhì)），個(gè)體化調(diào)整輸液速率，避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓。動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度以恢復(fù)組織氧供為目標(biāo)，通過(guò)監(jiān)測(cè)血乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等指標(biāo)，優(yōu)化液體復(fù)蘇效果，降低多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液疼痛管理規(guī)范階梯式鎮(zhèn)痛方案首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被涌刂戚p中度疼痛，無(wú)效時(shí)升級(jí)為阿片類藥物（如哌替啶），避免使用嗎啡以防Oddi括約肌痙攣。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合神經(jīng)阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛）或輔助藥物（如加巴噴?。?，減少阿片類藥物用量及副作用，同時(shí)需評(píng)估疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。疼痛機(jī)制評(píng)估區(qū)分內(nèi)臟痛與炎癥性疼痛，針對(duì)病因（如胰管高壓、腹膜刺激）聯(lián)合解痙藥物（如山莨菪堿）或局部理療以增強(qiáng)療效?？股厥褂弥刚髅鞔_感染證據(jù)時(shí)啟用僅當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、白細(xì)胞顯著升高、影像學(xué)提示胰腺壞死合并感染（如氣泡征）或血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋腸道菌群的廣譜抗生素（如碳青霉烯類）。預(yù)防性抗生素爭(zhēng)議不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，除非存在膽源性胰腺炎合并膽管炎或高風(fēng)險(xiǎn)壞死性胰腺炎（如器官衰竭持續(xù)加重）。降階梯治療原則根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素種類，避免長(zhǎng)期廣譜用藥導(dǎo)致二重感染或耐藥菌滋生。營(yíng)養(yǎng)支持管理05腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)在患者生命體征平穩(wěn)、腸道功能初步恢復(fù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減少腸道菌群移位和感染風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)通過(guò)監(jiān)測(cè)腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀，結(jié)合胃殘余量測(cè)定，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)輸注速度與配方濃度。評(píng)估胃腸道耐受性借助腹部超聲或CT評(píng)估胰腺局部炎癥程度，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)綜合判斷營(yíng)養(yǎng)介入時(shí)機(jī)。聯(lián)合影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以低脂、短肽型或整蛋白配方為主，熱量控制在25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)供給1.2-1.5g/kg/d。輕癥患者標(biāo)準(zhǔn)配方選擇針對(duì)高代謝狀態(tài)患者，采用階段性熱量遞增策略，初期提供低劑量營(yíng)養(yǎng)（10-15kcal/kg/d），逐步過(guò)渡至全量支持。重癥患者個(gè)體化調(diào)整合并糖尿病或腎功能不全時(shí)，需選用糖尿病專用型或低磷低鉀配方，并密切監(jiān)測(cè)血糖與電解質(zhì)水平。特殊并發(fā)癥處理營(yíng)養(yǎng)方案分層設(shè)計(jì)逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足目標(biāo)量80%時(shí)，需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，確?？偀崃考暗鞍踪|(zhì)達(dá)標(biāo)。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)銜接長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)隨訪計(jì)劃出院后制定階段性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表，定期監(jiān)測(cè)體重、BMI及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液指標(biāo)，預(yù)防胰腺外分泌功能不足導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。從清流質(zhì)（如米湯、藕粉）過(guò)渡至低脂半流質(zhì)（如粥、爛面條），最終實(shí)現(xiàn)正常飲食，全程避免高脂、高纖維食物刺激。過(guò)渡期喂養(yǎng)管理隨訪與預(yù)防06出院標(biāo)準(zhǔn)制定患者需滿足腹痛完全緩解、無(wú)發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，且生命體征平穩(wěn)，方可考慮出院。臨床癥狀穩(wěn)定腹部CT或超聲顯示胰腺水腫、壞死或積液范圍縮小，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥（如假性囊腫、感染等）。影像學(xué)改善血淀粉酶、脂肪酶降至正常范圍或接近正常，炎癥標(biāo)志物（如C反應(yīng)蛋白）顯著下降，肝功能無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)010302患者需能夠耐受經(jīng)口飲食，無(wú)需依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估達(dá)標(biāo)（如體重穩(wěn)定、白蛋白水平正常）。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡04復(fù)發(fā)因素控制合并膽源性胰腺炎者需盡早行膽囊切除術(shù)或ERCP取石，避免膽道梗阻再次誘發(fā)胰腺炎。膽道疾病管理針對(duì)酒精性胰腺炎患者，需聯(lián)合心理科或戒酒機(jī)構(gòu)制定長(zhǎng)期戒酒計(jì)劃，并提供社會(huì)支持與隨訪監(jiān)督。合并肥胖、糖尿病者需通過(guò)飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)及藥物控制血糖和體重，減少代謝異常對(duì)胰腺的持續(xù)損傷。酒精戒斷干預(yù)高甘油三酯血癥患者需嚴(yán)格低脂飲食，必要時(shí)使用降脂藥物（如貝特類），維持甘油三酯水平低于500mg/dL。血脂調(diào)控01020403代謝綜合征管理教會(huì)患者識(shí)別腹