經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)鼻前庭囊腫手術(shù)指南引言鼻前庭囊腫作為耳鼻喉科臨床常見的良性病變，其傳統(tǒng)治療方式如經(jīng)唇齦溝進路囊腫切除術(shù)雖療效確切，但存在面部瘢痕、術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯、恢復(fù)期較長以及可能損傷上唇感覺神經(jīng)等不足。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫切除或造袋術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、面部無瘢痕且能最大限度保留鼻腔生理功能等顯著優(yōu)勢，已逐漸成為治療鼻前庭囊腫的主流術(shù)式之一。本指南旨在結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗與最新進展，系統(tǒng)闡述經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻前庭囊腫手術(shù)中的應(yīng)用要點，為臨床醫(yī)師提供一套實用、規(guī)范的操作參考。一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1.囊腫較大，引起明顯鼻部脹滿感、疼痛、鼻塞、局部畸形或影響美觀者。2.囊腫反復(fù)感染、破潰，經(jīng)保守治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作。3.囊腫雖小，但患者有強烈治療意愿，且內(nèi)鏡檢查確認囊腫位置、范圍適合內(nèi)鏡手術(shù)。4.對于復(fù)發(fā)性鼻前庭囊腫，鼻內(nèi)鏡技術(shù)可作為重要的再次手術(shù)選擇，有助于精準識別和處理殘留囊壁。（二）禁忌癥1.嚴重的全身性疾病，如未控制的高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等，無法耐受全身麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷。2.鼻腔、鼻竇存在急性感染期，需待感染控制后再行手術(shù)。3.囊腫位置特殊，與周圍重要結(jié)構(gòu)（如大血管、神經(jīng)）界限不清，內(nèi)鏡下難以安全操作，評估后認為開放手術(shù)更安全者。4.患者鼻腔狹窄、鼻中隔嚴重偏曲等解剖異常，導(dǎo)致內(nèi)鏡無法有效暴露手術(shù)視野，且同期矯正難度較大者。二、術(shù)前準備（一）患者評估與檢查1.詳細病史采集：包括囊腫發(fā)生時間、生長速度、有無癥狀、癥狀特點、既往治療史（尤其是感染史和手術(shù)史）。2.體格檢查：重點檢查外鼻有無畸形、隆起，觸診囊腫的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛及波動感。鼻腔檢查注意鼻前庭、鼻腔外側(cè)壁有無異常膨隆，是否影響鼻腔通氣。3.影像學(xué)檢查：*鼻竇CT掃描：為術(shù)前評估的金標準。可清晰顯示囊腫的位置、大小、范圍、與周圍骨質(zhì)（如上頜骨牙槽突、梨狀孔）的關(guān)系，以及是否合并鼻竇炎癥。軸位、冠狀位及矢狀位重建圖像有助于全面了解囊腫三維結(jié)構(gòu)。*必要時MRI檢查：對于一些不典型病例，MRI有助于與其他囊性病變（如牙源性囊腫、神經(jīng)鞘瘤等）進行鑒別診斷。4.實驗室檢查：常規(guī)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染標志物及心電圖等，評估患者全身狀況。（二）手術(shù)器械準備1.內(nèi)鏡系統(tǒng)：0°、30°或70°鼻內(nèi)鏡（直徑通常為4mm或2.7mm，根據(jù)鼻腔大小選擇），高清攝像及顯示系統(tǒng)。2.手術(shù)器械：*鼻用吸引器頭（不同角度和粗細）。*黏膜切開刀（如鐮狀刀、小圓刀）或低溫等離子刀頭。*剝離器（如小的骨膜剝離器、剝離子）。*咬鉗（如不同角度的篩竇咬鉗、息肉鉗）。*抓鉗或活檢鉗。*雙極電凝或單極電凝止血設(shè)備，或低溫等離子止血系統(tǒng)。*鼻腔填塞材料（如可吸收止血材料、膨脹海綿等）。3.麻醉設(shè)備：全身麻醉所需的常規(guī)設(shè)備及藥品。（三）患者準備1.術(shù)前溝通：向患者及家屬詳細解釋病情、手術(shù)方式、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險及術(shù)后注意事項，簽署手術(shù)知情同意書。2.術(shù)前用藥：根據(jù)患者情況，術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素（如頭孢類）。對于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，需請相關(guān)科室會診，優(yōu)化圍手術(shù)期用藥。3.皮膚準備：無需剃除鼻毛（除非影響內(nèi)鏡視野，可小心修剪），用生理鹽水清潔鼻腔。三、手術(shù)步驟（一）麻醉與體位1.麻醉方式：通常采用氣管插管全身麻醉，以保證患者舒適、手術(shù)野穩(wěn)定及氣道安全。2.患者體位：患者取仰臥位，肩下墊薄枕，頭略后仰并偏向手術(shù)者對側(cè)。術(shù)者位于患者頭端。（二）手術(shù)操作1.鼻腔黏膜收縮與麻醉：用含腎上腺素的丁卡因棉片（或紗條）充分收縮和表面麻醉雙側(cè)鼻腔黏膜，重點是術(shù)側(cè)鼻前庭、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔黏膜，以減少出血，便于內(nèi)鏡操作。2.內(nèi)鏡探查與定位：在0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，仔細探查鼻腔，確認囊腫在鼻腔外側(cè)壁或鼻前庭底部的膨隆部位。結(jié)合術(shù)前CT影像，再次核對囊腫的準確位置和范圍。通常，囊腫多位于鼻前庭外下方，對應(yīng)上頜骨牙槽突內(nèi)側(cè)，可突向鼻腔或鼻翼。3.切口設(shè)計與制作：*于囊腫最隆起處的鼻腔外側(cè)壁黏膜或鼻前庭皮膚與黏膜交界處做一弧形或縱行切口。切口長度以能充分暴露囊腫壁為宜，一般約1.0-1.5cm。*若使用低溫等離子，可直接以切割模式切開黏膜。4.囊腫壁暴露與分離：*用剝離子或小的吸引器頭沿切口分離黏膜下組織，顯露囊腫壁。此處操作應(yīng)輕柔，避免過早刺破囊壁導(dǎo)致囊液流出，增加尋找囊壁邊界的難度。*一旦囊壁顯露，沿囊壁與周圍組織的潛在間隙進行分離。內(nèi)鏡下可清晰分辨囊腫壁的光滑表面與周圍的疏松結(jié)締組織。對于與骨膜粘連緊密的部分，可用剝離子小心剝離，或用咬鉗咬除部分骨質(zhì)（如囊腫壓迫造成的骨質(zhì)吸收變薄區(qū)域）以擴大視野和操作空間。5.囊腫完整切除或造袋引流（揭蓋術(shù)）：*囊腫完整切除術(shù)：對于較小、基底較窄、與周圍組織粘連不緊密的囊腫，力爭完整剝離并切除整個囊腫。注意保護周圍正常結(jié)構(gòu)，如鼻淚管開口、下鼻甲、上唇牙齦等。*囊腫造袋引流術(shù)（揭蓋術(shù)）：對于較大、基底較寬或與周圍組織粘連緊密的囊腫，完整切除可能存在困難或風(fēng)險較大。此時可采用造袋術(shù)，即切除部分囊腫前壁（通常是朝向鼻腔內(nèi)側(cè)的囊壁），形成一個足夠大的窗口，使囊腔與鼻腔相通，達到引流目的。切除的囊壁應(yīng)送病理檢查。*關(guān)鍵技術(shù)：無論采用何種方式，均應(yīng)盡可能多地去除或破壞囊壁上皮組織，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。對于造袋術(shù)，窗口應(yīng)足夠大，邊緣可電凝處理，破壞上皮細胞活性。6.止血：術(shù)中仔細止血，對于小的出血點，可采用雙極電凝或低溫等離子止血。避免過度電凝，以防周圍組織損傷和術(shù)后瘢痕形成。7.術(shù)腔處理與填塞：*用生理鹽水或抗生素溶液沖洗術(shù)腔，檢查有無殘留囊壁、出血點及腦脊液漏等異常情況。*根據(jù)術(shù)腔大小、出血情況決定是否填塞。通?？商钊肟晌罩寡牧希ㄈ缑髂z海綿、止血綾），若出血風(fēng)險較高，可輔以膨脹海綿等，但需注意填塞不宜過緊，以免影響局部血運和導(dǎo)致患者術(shù)后不適。四、術(shù)后處理與隨訪（一）術(shù)后一般護理1.全麻術(shù)后護理：按全麻術(shù)后常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征，待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后返回病房。2.疼痛管理：術(shù)后鼻部輕微疼痛或脹痛屬正?，F(xiàn)象，可給予非甾體類抗炎藥對癥處理。3.飲食與活動：術(shù)后6小時可進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，次日可逐漸過渡至軟食。鼓勵患者適當下床活動，避免劇烈運動。4.口腔護理：由于經(jīng)鼻手術(shù)，口腔一般不受影響，但仍需注意口腔衛(wèi)生。（二）藥物治療1.抗生素：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，預(yù)防感染。若術(shù)中囊壁破裂、囊液污染較重，可適當延長抗生素使用時間。2.鼻腔沖洗：術(shù)后24-48小時（如無明顯出血）開始，可使用生理鹽水或高滲海水進行鼻腔沖洗，每日1-2次，以清潔術(shù)腔、促進黏膜愈合、防止粘連。3.鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑：術(shù)后1周開始使用，有助于減輕鼻腔黏膜水腫，改善鼻腔通氣，預(yù)防術(shù)腔粘連。4.黏液促排劑：可根據(jù)情況使用，促進鼻腔鼻竇黏液排出。（三）鼻腔填塞物取出如使用不可吸收的膨脹海綿等填塞物，一般在術(shù)后48-72小時內(nèi)逐步取出。取出時動作應(yīng)輕柔，避免損傷新生黏膜和引起出血。可吸收材料則無需取出，待其自行吸收或隨鼻腔分泌物排出。（四）術(shù)后隨訪與術(shù)腔清理1.首次隨訪：通常在術(shù)后1周左右。重點檢查術(shù)腔愈合情況，清理術(shù)腔內(nèi)的血痂、分泌物及可能的肉芽組織。2.后續(xù)隨訪：根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，安排2-4周、1個月、3個月、6個月及1年的隨訪。內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔上皮化程度，有無囊壁殘留、囊腫復(fù)發(fā)、鼻腔粘連等。3.清理原則：對于早期的纖維素滲出、血痂，可用吸引器輕柔吸除；對于小的肉芽組織或囊壁殘留，可在直視下用活檢鉗或息肉鉗小心去除。操作務(wù)必輕柔，避免過度損傷正常黏膜。五、并發(fā)癥及其防治（一）出血1.術(shù)中出血：多為黏膜下小血管出血，雙極電凝或等離子止血效果確切。對于較粗血管，需明確后妥善止血。2.術(shù)后遲發(fā)性出血：少見，多與術(shù)中止血不徹底或術(shù)后患者劇烈活動有關(guān)。少量出血可鼻腔填塞壓迫止血；大量出血需及時就醫(yī)，必要時內(nèi)鏡下探查止血。3.預(yù)防：術(shù)前控制血壓，術(shù)中仔細操作，徹底止血是關(guān)鍵。（二）感染1.表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)腔紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物增多，伴或不伴發(fā)熱。2.防治：嚴格無菌操作，術(shù)前術(shù)后合理使用抗生素，保持術(shù)腔引流通暢，及時清理術(shù)腔分泌物。一旦發(fā)生感染，加強抗感染治療，必要時局部清創(chuàng)。（三）囊腫復(fù)發(fā)1.原因：囊壁殘留是主要原因，與囊腫位置深在、視野暴露不佳、粘連緊密難以完整剝離或造袋窗口過小、術(shù)后瘢痕收縮閉塞有關(guān)。2.防治：術(shù)中盡可能徹底切除或破壞囊壁上皮，造袋術(shù)時保證足夠大的窗口并處理好窗口邊緣。術(shù)后定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)并處理可疑殘留囊壁組織。復(fù)發(fā)者可考慮再次內(nèi)鏡手術(shù)或其他治療方式。（四）鼻腔粘連1.多發(fā)生于術(shù)腔與鼻中隔或下鼻甲之間。2.防治：術(shù)中注意保護正常黏膜，避免過多損傷；術(shù)后合理填塞，及時鼻腔沖洗，定期隨訪清理，發(fā)現(xiàn)粘連傾向及時分離。（五）面部麻木或感覺異常較傳統(tǒng)唇齦溝進路明顯減少，但仍可能因術(shù)中牽拉或損傷鼻前庭、上唇區(qū)域的末梢神經(jīng)所致，多為暫時性，可逐漸恢復(fù)。（六）其他如淚道損傷（罕見，與囊腫位置過高、靠近內(nèi)眥有關(guān)）、上頜骨牙槽突損傷等，均與操作不當或解剖不熟悉有關(guān)。術(shù)者需熟悉局部解剖，操作精細?？偨Y(jié)與展望經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻前庭囊腫，是微創(chuàng)外科理念在鼻科學(xué)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。其核心在于利用內(nèi)鏡提供的良好照明和放大視野，精準定位囊腫，徹底清除或充分引流囊內(nèi)容物，最大限度保留正常鼻腔結(jié)構(gòu)和功能，同時避免了面部切口，顯著改善