東莞市醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬練習(xí)題及答案(2025年)第一部分病史采集與病案分析一、病史采集模擬題患者，男，45歲，工人，因“反復(fù)胃脘脹痛3年，加重1周”就診。現(xiàn)癥：胃脘脹滿(mǎn)疼痛，痛連兩脅，噯氣頻作，每因情緒波動(dòng)加重，納少，寐欠安，大便偏干，2日一行，小便調(diào)。既往有“慢性胃炎”病史，未規(guī)律治療。吸煙10年（10支/日），飲酒5年（白酒約100ml/日）。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等方面，設(shè)計(jì)10個(gè)以上的提問(wèn)，以明確診斷。參考答案1.本次胃脘脹痛加重前是否有明顯誘因？（如情緒波動(dòng)、飲食不節(jié)、勞累等）2.疼痛性質(zhì)如何？（脹痛、刺痛、隱痛？是否向背部或肩脅放射？）3.疼痛與進(jìn)食是否相關(guān)？（餐前、餐后加重？空腹時(shí)是否緩解？）4.噯氣是否伴有酸腐味或苦味？是否有反酸、燒心感？5.近1周是否有惡心、嘔吐？嘔吐物性質(zhì)如何？（胃內(nèi)容物、膽汁樣液體？）6.大便干硬程度如何？是否伴有排便費(fèi)力？是否帶血或黏液？7.睡眠障礙具體表現(xiàn)？（入睡困難、易醒、多夢(mèng)？醒后是否覺(jué)疲憊？）8.既往“慢性胃炎”診斷依據(jù)是什么？（胃鏡、鋇餐？結(jié)果如何？）9.既往是否接受過(guò)治療？（中藥、西藥？具體藥物及療效？）10.家族中是否有消化道腫瘤或慢性胃病病史？11.近期飲食是否規(guī)律？是否常食辛辣、油膩或生冷食物？12.除吸煙飲酒外，是否有其他不良生活習(xí)慣？（如熬夜、久坐？）二、病案分析模擬題患者，女，38歲，教師，2024年11月15日初診。主訴：反復(fù)脅痛2年，加重伴口苦1月。現(xiàn)病史：2年前因工作壓力大出現(xiàn)右脅部脹痛，時(shí)輕時(shí)重，每因情緒激動(dòng)或勞累后加重，曾自行服用“消炎利膽片”，癥狀稍緩解。近1月因準(zhǔn)備職稱(chēng)評(píng)審，脅痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴口苦、咽干，偶有右肩背牽涉痛，脘腹脹滿(mǎn)，善太息，納差，眠淺易醒，大便偏干（2-3日一行），小便黃。查體：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：腹部B超示“膽囊壁毛糙，未見(jiàn)結(jié)石”；肝功能：ALT52U/L（參考值0-40），AST45U/L（參考值0-37）。要求：根據(jù)上述資料，完成中醫(yī)疾病診斷、證型診斷、辨證依據(jù)、治法、代表方劑及藥物組成（含劑量）。參考答案1.中醫(yī)疾病診斷：脅痛2.證型診斷：肝郁化火證3.辨證依據(jù)：-主癥：右脅脹痛，因情緒及勞累加重，符合“脅痛”病位在肝膽的特點(diǎn)。-誘因與兼癥：工作壓力大、情緒激動(dòng)為肝郁之因；口苦、咽干、小便黃、大便干、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦數(shù)，均為氣郁化火之象；善太息、脘腹脹滿(mǎn)為肝氣不舒，橫逆犯胃；眠淺易醒因肝火擾動(dòng)心神。-輔助檢查：B超示膽囊壁毛糙（提示慢性膽囊炎），肝功能輕度異常（肝郁化火傷肝），支持辨證。4.治法：疏肝解郁，清瀉肝火5.代表方劑：丹梔逍遙散加減6.藥物組成及劑量：牡丹皮10g梔子10g柴胡12g當(dāng)歸10g白芍15g茯苓15g白術(shù)12g薄荷6g（后下）炙甘草6g川楝子10g延胡索12g生地黃15g方解：柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；牡丹皮、梔子清瀉肝火；茯苓、白術(shù)健脾和中，防肝木乘脾；薄荷助柴胡疏散郁熱；川楝子、延胡索行氣止痛；生地黃滋陰清熱，防肝火傷陰；炙甘草調(diào)和諸藥。---第二部分基本操作一、中醫(yī)操作：毫針進(jìn)針?lè)ǎㄖ盖羞M(jìn)針?lè)ǎ┮螅耗M為患者進(jìn)行手部“合谷”穴（定位：手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處）的指切進(jìn)針操作，敘述操作步驟及注意事項(xiàng)。參考答案操作步驟：1.定位：消毒患者手部皮膚（75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭），術(shù)者雙手消毒（肥皂水洗手后擦干）。2.押手準(zhǔn)備：用左手拇指指甲切壓在合谷穴的位置，固定穴位皮膚，使針身保持垂直。3.刺手準(zhǔn)備：右手拇、食、中三指持針，針柄置于中指與無(wú)名指間，針尖對(duì)準(zhǔn)押手指甲緣。4.進(jìn)針：右手用指力快速將針垂直刺入皮膚，刺入深度約0.5-1寸（根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整，瘦弱者淺刺）。5.行針：刺入后，采用提插或捻轉(zhuǎn)手法行針，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、重的得氣感。注意事項(xiàng)：-進(jìn)針前檢查針具：針尖無(wú)鉤鈍，針身無(wú)彎曲，針柄無(wú)松動(dòng)。-押手切壓要準(zhǔn)確，避免移位；刺手用力均勻，避免針體彎曲。-合谷穴孕婦慎用（可能引起子宮收縮），操作前需詢(xún)問(wèn)患者是否妊娠。-若患者精神緊張，可先進(jìn)行安撫，或采用快速進(jìn)針?lè)p輕疼痛。二、西醫(yī)操作：血壓測(cè)量（水銀柱式血壓計(jì)）要求：模擬為坐位患者測(cè)量右上臂血壓，敘述操作步驟及正常參考值。參考答案操作步驟：1.準(zhǔn)備：檢查血壓計(jì)（汞柱是否在“0”點(diǎn)，橡膠管無(wú)漏氣）；患者靜坐5分鐘，情緒平穩(wěn)，右上臂與心臟同高（坐位時(shí)平第4肋，臥位時(shí)平腋中線(xiàn)）。2.暴露手臂：卷袖，露出右上臂，手掌向上平放，肘部伸直。3.綁袖帶：袖帶纏于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜；聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不可塞在袖帶下）。4.充氣：關(guān)閉氣門(mén)，快速充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20-30mmHg（一般至160-180mmHg）。5.放氣：緩慢放氣（2-3mmHg/秒），聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音為收縮壓；搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑骸?.記錄：測(cè)量2次，間隔1-2分鐘，取平均值（若兩次差值＞5mmHg，測(cè)第3次，取后兩次平均值）。正常參考值：收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80mmHg；正常高值：收縮壓120-139mmHg，舒張壓80-89mmHg。---第三部分臨床答辯一、中醫(yī)問(wèn)診答辯問(wèn)題：患者主訴“口干多飲2月”，需重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)哪些內(nèi)容以鑒別“消渴”與“癭病”？參考答案需重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)以下內(nèi)容：1.口渴特點(diǎn)：消渴以“多飲、多食、多尿、體重減輕”為典型表現(xiàn)，口渴多伴飲水不解；癭?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)）口渴多伴怕熱、多汗、心悸，飲水后可緩解，但更突出食欲亢進(jìn)、易饑。2.伴隨癥狀：消渴常伴小便頻數(shù)（尤其夜尿增多）、肢體麻木或刺痛（后期并發(fā)癥）；癭病常伴頸部腫大（甲狀腺腫大）、手顫、眼突、情緒易激動(dòng)。3.飲食與體重：消渴患者雖多食但體重下降明顯；癭病患者食欲亢進(jìn)但體重下降可能伴肌肉萎縮（近端肌?。?.二便情況：消渴小便量多、色清或渾濁（尿糖陽(yáng)性）；癭病小便量可增多，但無(wú)明顯尿糖，大便次數(shù)增多（稀便）。5.既往史：是否有糖尿病家族史（消渴）；是否有甲狀腺疾病史或碘攝入異常（癭?。?.輔助檢查線(xiàn)索：可追問(wèn)是否查過(guò)血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白（消渴）；或甲狀腺功能（T3、T4、TSH）、甲狀腺B超（癭?。６?、中醫(yī)理論答辯問(wèn)題：試述“肝陽(yáng)上亢證”與“肝火熾盛證”的鑒別要點(diǎn)。參考答案兩者均屬肝經(jīng)實(shí)熱證，但病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)有差異：1.病因病機(jī)：肝火熾盛多因肝郁化火或外感火熱之邪，屬實(shí)證，以氣火亢盛為主；肝陽(yáng)上亢多因肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)失潛，屬本虛標(biāo)實(shí)證（陰虛為本，陽(yáng)亢為標(biāo)）。2.主癥特點(diǎn)：肝火熾盛以實(shí)火表現(xiàn)為主，如脅肋灼痛、口苦口渴、急躁易怒、面紅目赤、便秘尿黃、舌紅苔黃、脈弦數(shù)；肝陽(yáng)上亢以陽(yáng)亢上擾及陰虛見(jiàn)癥為主，如頭暈脹痛、頭重腳輕（行走不穩(wěn)）、耳鳴健忘、腰膝酸軟（陰虛）、少寐多夢(mèng)、舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)。3.病程與轉(zhuǎn)歸：肝火熾盛起病較急，多為急性或亞急性；肝陽(yáng)上亢病程較長(zhǎng)，常由長(zhǎng)期情緒失調(diào)或年老陰虛發(fā)展而來(lái)，若陽(yáng)亢化風(fēng)可并發(fā)中風(fēng)。三、西醫(yī)知識(shí)答辯問(wèn)題：消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？如何通過(guò)癥狀與體征初步判斷？參考答案消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）常見(jiàn)并發(fā)癥及判斷要點(diǎn)：1.出血：最常見(jiàn)（約15-25%）。表現(xiàn)為嘔血（胃出血多為咖啡樣，量大時(shí)鮮紅）、黑便（柏油樣）；出血量＞400ml時(shí)出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力；＞1000ml可休克（血壓下降、四肢濕冷）。2.穿孔：突發(fā)劇烈刀割樣上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹；體征：板狀腹（腹肌緊張如板）、全腹壓痛反跳痛、肝濁音界縮小或消失（氣體進(jìn)入腹腔）；X線(xiàn)可見(jiàn)膈下游離氣體。3.幽門(mén)梗阻：多見(jiàn)于十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍。表現(xiàn)為餐后上腹脹滿(mǎn)、嘔吐（大量宿食，無(wú)膽汁，嘔吐后緩解）；體征：胃型及蠕動(dòng)波，振水音陽(yáng)性（空腹或餐后6小時(shí)以上仍可聞及）。4.癌變：胃潰瘍癌變率約1-3%，十二指腸潰瘍極少癌變。表現(xiàn)為疼痛節(jié)律改變（無(wú)規(guī)律）、食欲減退、體重下降；大便潛血持續(xù)陽(yáng)性；胃鏡下見(jiàn)潰瘍邊緣不規(guī)則、基底凹凸不平，需病理活檢確診。---第四