山西醫(yī)保知識培訓手冊課件XX有限公司匯報人：XX目錄醫(yī)?；A知識01醫(yī)保政策解讀02醫(yī)保報銷流程03醫(yī)保信息化建設06醫(yī)保違規(guī)行為及處罰05醫(yī)?？ㄊ褂弥改?4醫(yī)保基礎知識PART01醫(yī)保概念與作用醫(yī)保概念醫(yī)療保險定義醫(yī)保作用保障居民健康醫(yī)保體系結(jié)構職工、居民醫(yī)保為基礎基本醫(yī)保制度大病保險等縱向延伸補充醫(yī)保制度參保人員范圍涵蓋城鄉(xiāng)未就業(yè)居民、學生兒童等。居民醫(yī)保人員包括企事業(yè)單位職工等。職工醫(yī)保人員醫(yī)保政策解讀PART02醫(yī)保繳費標準01居民醫(yī)保繳費財政補助不低于670元/人，個人繳費400元/人。02職工醫(yī)保繳費職工與單位共擔，基數(shù)與比例依規(guī)定。醫(yī)保待遇規(guī)定住院報銷待遇住院費用按比例報銷，年度有最高限額。門診報銷待遇門診特殊病種可報銷，普通門診有支付限額。異地就醫(yī)政策高血壓等慢特病可跨省結(jié)算跨省直接結(jié)算備案流程簡化，線上線下均可備案管理優(yōu)化醫(yī)保報銷流程PART03報銷條件與范圍需按時繳納醫(yī)保費，斷繳無法報銷。正常參保繳費在醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，藥品、診療、服務費需符合報銷目錄。定點機構就醫(yī)報銷所需材料身份證或社?？ㄔ矸葑C社?？úv、診斷書及報告就醫(yī)診斷資料費用明細、發(fā)票原件費用明細發(fā)票報銷流程詳解收集醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等必要文件。準備報銷材料醫(yī)保部門審核材料，按規(guī)定比例結(jié)算費用，返還給個人。審核與結(jié)算將材料提交至醫(yī)保窗口或在線平臺，填寫報銷申請表。提交報銷申請010203醫(yī)?？ㄊ褂弥改螾ART04醫(yī)?？üδ芙榻B醫(yī)?？捎糜卺t(yī)院門診、住院等醫(yī)療費用的即時結(jié)算。就醫(yī)結(jié)算0102持卡人可在定點藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品、醫(yī)療器械等。藥店購藥03醫(yī)保卡可查詢個人醫(yī)保賬戶余額、繳費記錄、就醫(yī)記錄等信息。信息查詢醫(yī)保卡激活與掛失持身份證至指定點激活醫(yī)?？せ盍鞒虂G失后可通過電話、官網(wǎng)或現(xiàn)場及時掛失掛失方法醫(yī)?？ㄈ粘９芾硗咨票９芸ㄆ_保醫(yī)保卡安全，避免遺失或被盜用。定期查詢余額定期查看醫(yī)保卡余額，合理規(guī)劃醫(yī)療費用。醫(yī)保違規(guī)行為及處罰PART05違規(guī)行為類型誘導冒名就醫(yī)、虛假收費定點機構違規(guī)01冒用醫(yī)保憑證、轉(zhuǎn)賣藥品參保人員違規(guī)02偽造賬目資料、違規(guī)投資經(jīng)辦機構違規(guī)03處罰措施與后果違規(guī)者需退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍罰款。追回違法所得違規(guī)者將暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月。暫停醫(yī)保結(jié)算防范與自我保護01保護個人信息醫(yī)保卡與身份證分開存放，避免信息泄露。02定期查看明細通過官方平臺查看醫(yī)保消費明細，發(fā)現(xiàn)異常立即掛失并舉報。醫(yī)保信息化建設PART06電子醫(yī)保系統(tǒng)介紹便捷高效安全主要優(yōu)勢醫(yī)保身份電子憑證系統(tǒng)定義網(wǎng)上服務平臺使用介紹平臺在線申報醫(yī)保業(yè)務，簡化流程，提高效率。在線申報功能用戶可通過平臺查詢醫(yī)保政策、報銷進度等信息，提升透明度。信息查詢服務信息化帶來的便利01高效報銷流程信息化使醫(yī)保報銷更