腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用1、老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持；2、成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；3、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)支持；4、腫瘤患者營養(yǎng)支持5、兒科腸內(nèi)營養(yǎng)支持目錄CATALOG延遲符

第一部分腸內(nèi)營養(yǎng)※定義※適應(yīng)癥※禁忌癥※營養(yǎng)篩查※制劑特點※并發(fā)癥的預(yù)防及處理腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展\繼心肺復(fù)蘇、液體復(fù)蘇后，腸內(nèi)營養(yǎng)已成為臨床重癥領(lǐng)域不可或缺的三駕一當(dāng)今精制的二肽腸內(nèi)營養(yǎng)面世20世紀(jì)80年代美國科學(xué)家發(fā)明要素膳1957年要素膳在瑞典應(yīng)用于臨床營養(yǎng)治療1970年整蛋白制劑廣泛應(yīng)用于常規(guī)管飼1982年20世紀(jì)80年代后期定義0102腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。指經(jīng)口、腸道途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素，并能夠維持、修復(fù)腸道正常功能，尤其是腸道的免疫和屏障功能?！c內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識2012相同點糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂作用相同阻止病人營養(yǎng)狀況的進一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強機體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。阻止病人營養(yǎng)狀況的進一步惡化加速創(chuàng)傷的愈合促進正氮平衡不同給藥途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸外營養(yǎng)的途徑有脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。療程并發(fā)癥及不良反應(yīng)價格成本供給方式在非自然飲食條件下，口服極的小分子營養(yǎng)素口服管飼對于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。1、一次性投給；2、間歇性滴注；3、連續(xù)輸注；4、循環(huán)輸注。優(yōu)勢ABCDE營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低45321適應(yīng)癥營養(yǎng)攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）胃腸道功能正常如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后胃腸道部分功能不良者但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸道功能基本正常營養(yǎng)風(fēng)險評估1234營養(yǎng)評估指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險是指病人已經(jīng)存在的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的、導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，其與臨床結(jié)局密切相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險評估是臨床營養(yǎng)支持首先面臨的問題，也是制定營養(yǎng)支持方案的第一步。年齡與營養(yǎng)病史疾病嚴(yán)重程度特定的并存疾病體重及其變化營養(yǎng)風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）★整體營養(yǎng)狀況主觀評估（PG-SGA）——營養(yǎng)風(fēng)險篩查2016——營養(yǎng)評估2016營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002應(yīng)用較廣，適用于各種類型疾病患者的營養(yǎng)篩查。評估的參數(shù)主要包括年齡、體重、體重指數(shù)、攝食量的改變、消化系統(tǒng)癥狀以及體格測量等評分≥3分的病人為存在營養(yǎng)風(fēng)險，不論是存在營養(yǎng)風(fēng)險還是明確營養(yǎng)不良的病人，有效的營養(yǎng)支持可改善其預(yù)后，如減少住院時間及切口感染發(fā)生率。而既往身體健康、手術(shù)創(chuàng)傷小、損傷較輕的圍手術(shù)期病人，過于積極的營養(yǎng)補充并不能使其獲益，反會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率以及醫(yī)療花費和住院時間。項目評分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分年齡>70歲BMI*<18.5營養(yǎng)狀態(tài)體重下降5%的時間3個月內(nèi)2個月內(nèi)1個月內(nèi)一食量，較從前減少25-50%51-75%76-100%疾病評分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者，COPD，血液透析，肝硬化，一般惡性腫瘤患者，糖尿病腹部大手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤路腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分得ICU患者*注：因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時，無嚴(yán)重肝腎功能異常，用白蛋白替代，<30g/l，3分NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)總分值≥3分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)治療計劃總分值<3分：每分數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)1分慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補充來彌補。2分患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)值支持得到恢復(fù)。3分患者在ICU中靠機械通氣支持蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是同通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。PG-SGA是專門為腫瘤患者涉及的營養(yǎng)狀況評估方法。具體內(nèi)容包括：患者評估——體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能和醫(yī)師、護士或營養(yǎng)師評估——疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查。結(jié)果判定分數(shù)營養(yǎng)狀況營養(yǎng)治療0-1分無營養(yǎng)不良不需要進行營養(yǎng)干預(yù)2-3分可疑或輕度營養(yǎng)不良營養(yǎng)指導(dǎo)，并根據(jù)實驗室結(jié)果進行藥物干預(yù)4-8分中度營養(yǎng)不良需要營養(yǎng)干預(yù)及對癥治療≥9分重度營養(yǎng)不良迫切需要改善癥狀的治療和營養(yǎng)干預(yù)危重病人的營養(yǎng)評估推薦使用NRS2002和NUTRICscoreNUTRIC

score營養(yǎng)風(fēng)險評估方法則主要是針對危重病人設(shè)計包括以下急或慢性炎癥反應(yīng)和饑餓因素：（1）轉(zhuǎn)入ICU前1減少；（2）近6個月體重下降，BMI＜20；（3）血漿白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；（4）合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如糖尿病等。建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS-2002>5或NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者應(yīng)在住院第一始給予EN支持——成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南2016并發(fā)癥的預(yù)防及處理4213胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機械并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥321便秘腹瀉惡心，嘔吐是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達65%主要的癥狀及原因1、惡心、嘔吐；2、腹瀉；3、便秘。胃腸道并發(fā)癥處理推薦意見處理0102030405推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人，應(yīng)給與無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免使用引起腹瀉的藥物使用持續(xù)加，保證營養(yǎng)液的恒定，營養(yǎng)泵持續(xù)滴入發(fā)生腹瀉時，及早查找原因，及早治療，加強皮膚護理代謝性并發(fā)癥01020305水代謝異常肝功能異常維生素缺乏電解質(zhì)和微量元素異常糖代謝異常04最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時可發(fā)生水潴留；常見的有血鉀過高、血鈉過低，其他情況較為少見；肝臟有關(guān)酶指標(biāo)升高，呈非特異性。腸內(nèi)營養(yǎng)液糖含量過高或應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降可導(dǎo)致高血糖癥；低血糖癥多發(fā)生于長期應(yīng)用要素膳而突然停止的患者；長期使用低脂的營養(yǎng)液配方，必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏；感染性并發(fā)癥02010403STEP滴注營養(yǎng)液時床頭抬高30-45度高滲營養(yǎng)液開始時應(yīng)稀釋后使用及時檢查和調(diào)整鼻飼管管端位置經(jīng)常檢查水鈉潴留情況1、營養(yǎng)液被污染；2、滴注容器或管道污染；3、吸入性肺炎★（四）機械性并發(fā)癥主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃管潰瘍等。導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來越軟，對組織刺激越來越小，機械性并發(fā)癥相對減少。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類——中華醫(yī)學(xué)會北京分會腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類依據(jù)研討會腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型組件型平衡型疾病特異型其他商品名瑞素瑞高瑞先瑞能瑞代通用名腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP-HE）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）蛋白質(zhì)（g/1000ml）38755658.534脂肪（g/1000ml）3458587232碳水化合物（g/1000ml）138170188104120膳食纖維（g/瓶）無無102.67.5MCT（g/1000ml）1233192310熱量（500ml）500kcal750kcal750kcal650kcal450kcal腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分表瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）500ml/袋飽和脂肪酸中75%是MCT，能快速吸收和供能，促進氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗，對肝臟的依賴和影響小，提高肝臟耐受性。不含膳食纖維，營養(yǎng)完全吸收，適用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，減少腸道刺激，適合術(shù)后早期營養(yǎng)。低滲配方適應(yīng)癥：本品適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者，包括創(chuàng)傷或顱面部、頸部手術(shù)后患者；咀嚼、吞咽困難患者；意識不清或接受機械換氣的患者；手術(shù)后需要補充營養(yǎng)的患者；神經(jīng)性厭食癥患者等。本品不含膳食纖維，可用于嚴(yán)重胃腸道狹窄病人；肛瘺病人；術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。瑞高腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP—HE）500ml/袋高蛋白、高能量、富含谷氨酰胺；改善氮平衡，糾正低蛋白血癥迅速補充能量，改善高代謝狀態(tài)，減少并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)，適合限制液體入量患者減輕NICU危重患者的炎癥反應(yīng)，降低死亡率，縮短住院時間適應(yīng)癥：本品適用于需要高蛋白、高能量、化的脂肪以及液體入量受限的病人，包括：-代謝應(yīng)激病人，特別是燒傷病人-心功能不全病人的營養(yǎng)治療-持續(xù)性腹膜透析病人-粘稠物阻塞癥（胰纖維性囊腫?。┤鹣饶c內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）500ml/瓶優(yōu)化脂肪酸配方（含ω-6/ω-3脂肪酸，86%為中鏈MCT，富含單不飽和脂肪酸），快速供能的同時，可有助于降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險富含膳食纖維，雙向調(diào)節(jié)，防止腹瀉和便秘高能量配方，提供同等熱卡時，減少輸注時間和液體量適應(yīng)癥：本品可作為全部營養(yǎng)來源或營養(yǎng)補充劑提供給無法正常進食的人，尤其是不能耐受大容量喂養(yǎng)或需要高能量的病人。適用于以下情況：高分解代謝狀況、液體入量受限（如心功能不全病人）、惡液質(zhì)、厭食癥、康復(fù)期、咀嚼或吞咽困難以及營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備。本品含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于長期應(yīng)用。瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）500ml/袋富含免疫組分ω-3脂肪酸及RNA，提高患者免疫力高脂低糖配方，符合腫瘤患者代謝特點，優(yōu)化滿足營養(yǎng)需求唯一SFDA批準(zhǔn)的腫瘤適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方適應(yīng)癥：用于癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，如：-惡病質(zhì)-厭食-咀嚼和吞咽障礙-食道梗阻此外，還可用于對脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的患者瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）500ml/袋SFDA批準(zhǔn)的糖尿病適用型制劑，ADA推薦新型碳水化合物系統(tǒng)和低血糖指數(shù)配方，營養(yǎng)但不升糖適應(yīng)癥：本品適用于糖尿病患者

第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用※老年患者※圍手術(shù)期※神經(jīng)外科重癥※腫瘤※兒科老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持——老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識20132012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示：具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例的老年患者達49.7%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%，高營養(yǎng)不良發(fā)生率應(yīng)引起我們的重視！推薦的用于篩查與評估老年患者營養(yǎng)情況的方法有：微營養(yǎng)評定法簡表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)等。指南中推薦NRS≥3分定義為營養(yǎng)風(fēng)險，同樣也適用于老年住院患者。給藥途徑口服管飼無創(chuàng)置管：經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；有創(chuàng)置管：根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)內(nèi)鏡下胃造口術(shù)和外科手術(shù)下的各類造口手術(shù)管飼給藥途徑適用人群：鼻胃管適用于較短時間（2-3周）接受腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者；管飼時，頭部抬高30-45°角可減少吸入性肺炎的發(fā)生。接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者，建議術(shù)中留置空腸造口管。需要長期營養(yǎng)支持的老年患者（4），推薦使用內(nèi)鏡下胃造口。并且可在胃造口留置3h后進行管飼。高吸入性肺炎風(fēng)險的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑的空腸置管（鼻空腸管、空腸造口術(shù)和內(nèi)鏡下腸造口）。老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持老年患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦使用輸注泵：以較低的滴速（10-20ml/h）開始，可能需要5-7d才能達到目標(biāo)喂養(yǎng)量老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持老年患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年患者；需營養(yǎng)支持且胃腸道功能正常或基本正常的老年患者，腸內(nèi)營養(yǎng)首選。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)（A）標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合多數(shù)老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)（B）優(yōu)化脂肪酸配方腸內(nèi)營養(yǎng)可降低心血管事件發(fā)生（B）腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要（少于60%且超過7d）時，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持——特殊疾病1、圍術(shù)期：對于中重度營養(yǎng)不足的老年患者，大手術(shù)前應(yīng)給予7-10d的營養(yǎng)支持；無特殊誤吸風(fēng)險和胃排空障礙的老年患者，建議僅需麻醉前2h禁水。2、COPD穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)加強營養(yǎng)管理，建議高單不飽和脂肪酸低碳水化合物飲食。接受機械通氣的COPD患者，腸內(nèi)營養(yǎng)為主必要時補充腸外營養(yǎng)，以保證足量的能量和氮供給。脂肪提供總熱量的20-40%較為合適。體質(zhì)量下降或是食欲下降的COPD患者，在補充足夠熱量的同時，可給予甲地孕酮。主要用于治療晚期乳腺癌和晚期子宮內(nèi)膜癌，對腎癌、前列腺癌和卵巢癌也有一定療效。并可改善晚期腫瘤患者的食欲和惡病質(zhì)。一般劑量：1粒（0.16g），qd，口服3、肌肉減少癥腎功能正常的老年人總蛋白推薦攝入為1.0-1.5g/kg/d，蛋白質(zhì)應(yīng)均勻分配到每餐中。優(yōu)質(zhì)蛋白至少占1/2，補充富含亮氨酸的口服氨基酸營養(yǎng)補充劑有助于促進肌肉蛋白質(zhì)的合成。應(yīng)將補充維生素D納入輔助治療，以減少跌倒和骨折的發(fā)生，維生素D補充劑量應(yīng)至少為700-1000iu/d。4、壓瘡適當(dāng)增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中蛋白質(zhì)的含量對壓瘡傷口愈合有利5、惡性腫瘤腫瘤患者的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。終末期患者同樣推薦腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持指征：（1）已存在營養(yǎng)不良，或預(yù)計患者不能進食時間長于7d；（2）口服攝入不足（<60%，≥10d）；（3）營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的體質(zhì)量下降。添加ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)配方能改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持推薦的用于篩查與評估圍手術(shù)期營養(yǎng)情況的方法：NRS-2002，血生化指標(biāo)可作為輔助的評價指標(biāo)。圍手術(shù)期患者能量目標(biāo)需要量首選間接測熱法實際測量，無法測定時可采用體重公式計算法：25-30kcal/kg/d；蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.5-2.0g/kg/d；術(shù)后：對于無法自主經(jīng)口進食的高營養(yǎng)風(fēng)險患者，24h內(nèi)即可開始EN支持；不宜或不能耐受者或攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN。有膿毒血癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強型EN制劑。（可能加重感染、感染性休克）——成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南2016神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估：NRS2002,NUTRICscore營養(yǎng)支持策略在腸道功能允況下，首選EN，并提倡早期開展（24-48h內(nèi)），以維持腸道屏障功能爭取48-72h內(nèi)達到能量和蛋白目標(biāo)值的80%。在EN不能滿足60%的總能量和蛋白量需求或者存在重癥營養(yǎng)風(fēng)險時，建議7-10d后給予聯(lián)合PN?！袊窠?jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識（2016）一、能量需求評估：一般應(yīng)達到25-30kcal/kg/d；能量需求增加的情況有：急性重癥腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對于能量需求極高者，有時難以達到其目標(biāo)總量，可在早期達到其目標(biāo)值80%。能量需求減少的情況：使用肌松劑、β-受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y情況下，早期可采取允熱卡方式（15-20kcal/kg）提供機體所必須的最低能量。二、蛋白質(zhì)需求評估：一般目標(biāo)值：1.2-2.0g/kg/d神經(jīng)外科重癥患者較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^氮平衡公式：氮平衡（g/24h）=攝入蛋白質(zhì)（g/24h）/6.25-[尿液中的尿素氮（g/24h）+4]進行評估且需持續(xù)監(jiān)測。三、碳水化合物、脂肪：應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，建議碳水化合物供能比不超過60%，同時應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。四、電解質(zhì)、維生素及微量元素：抗氧化劑（維生素E和C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生微量元素（硒、鋅、銅）能夠改善患者的預(yù)后此外，對于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素和葉酸也需要進行評估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。EN的選擇適用人群EN種類既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者整蛋白型胃腸功能障礙患者氨基酸和短肽型糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用性配方肝功能異常患者整蛋白配方肝性腦病患者富含支鏈氨基酸的EN配方腎功能異?；颊邩?biāo)準(zhǔn)EN配方（無使用腎病專用配方的條件下）電解質(zhì)紊亂eg：限制液體、低磷、低鉀透析患者增加蛋白質(zhì)補充（最大2.5g/kg/d）腫瘤患者的營養(yǎng)支持篩查和評估工具：NRS2002、主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評估（MNA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。營養(yǎng)途徑推薦首選EN。如果患者發(fā)生了化療相關(guān)胃腸道尿膜損傷，或不能耐受EN，可以采用短期的PN。營養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)：滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70%以上能量需求及100%蛋白質(zhì)需求。能量目標(biāo)值：腸外——20-25kal/kg/d；腸內(nèi)——25-30kal/kg/d蛋白質(zhì)目標(biāo)值：1.2-2g/kg/d——化療患者營養(yǎng)治療指南2016——腫瘤營養(yǎng)治療通則2016通用型EN及PN配方適用于多數(shù)腫瘤化療患者的營養(yǎng)治療；對于有明顯惡液質(zhì)的腫瘤患者或需要長達幾星期以上PN的患者，可使用高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以達到1:1。脂肪患者存在異常的能量代謝，推薦高脂肪低碳水化合物配方糖類可能會潛在刺激腫瘤組織生產(chǎn)，因此給予量不宜過大。另外，會加重腹膜和臟器的水腫，而且，機體胰島素分泌過多也與患者反復(fù)出現(xiàn)惡心的癥狀有一定關(guān)系。兒科腸內(nèi)營養(yǎng)支持兒科營養(yǎng)篩查與評估指標(biāo)：年齡別體重、年齡別身高、身高別體重——中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2010分級年齡別體重