燒傷科高壓氣體燃燒傷護理制度一、概述

燒傷科高壓氣體燃燒傷護理制度旨在規(guī)范對高壓氣體燃燒傷患者的護理流程，降低并發(fā)癥風險，促進患者康復(fù)。本制度涵蓋患者入院評估、急救處理、治療配合、并發(fā)癥預(yù)防及健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保護理工作科學(xué)、系統(tǒng)、高效。

二、患者入院評估與急救處理

（一）入院評估

1.確認患者燒傷原因及面積，記錄燒傷深度（I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°）。

2.評估生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及血氧飽和度。

3.檢查創(chuàng)面情況：記錄創(chuàng)面分布、顏色、滲出液性質(zhì)，以及有無感染跡象。

4.了解患者既往病史：如糖尿病、高血壓等，評估對治療的影響。

（二）急救處理

1.立即脫離熱源，避免繼續(xù)損傷。

2.冷療處理：用冷水或冰袋（需包裹毛巾）冷卻創(chuàng)面，時間控制在10-20分鐘，防止凍傷。

3.清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或無菌清水沖洗，去除污物，避免化學(xué)燒傷加劇。

4.穿刺抽氣：對密閉性燒傷（如輪胎爆炸傷）進行創(chuàng)面穿刺，減輕壓力。

5.快速補液：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注晶體液（如0.9%氯化鈉溶液）和膠體液（如血漿）。

三、治療配合與護理要點

（一）創(chuàng)面處理

1.分層清創(chuàng)：根據(jù)燒傷深度，分階段清除壞死組織，預(yù)防感染。

2.濕性敷料覆蓋：使用生理鹽水紗布或?qū)Ｓ梅罅媳３謩?chuàng)面濕潤，促進愈合。

3.換藥頻率：輕度燒傷每日換藥，嚴重燒傷需2-3日更換一次，觀察創(chuàng)面變化。

（二）生命體征監(jiān)測

1.每4小時測量體溫、脈搏，高溫患者需物理降溫（如溫水擦?。?。

2.呼吸監(jiān)測：注意呼吸頻率及節(jié)律，必要時吸氧（流量2-4L/min）。

3.血壓動態(tài)觀察：低血壓患者需及時調(diào)整輸液速度。

（三）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染防控：嚴格無菌操作，定期做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，必要時使用抗生素。

2.營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食，必要時腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

3.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護劑。

四、健康教育

（一）創(chuàng)面護理指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者避免搔抓創(chuàng)面，保持清潔干燥。

2.講解藥物使用方法：如外用藥膏的涂抹時機和劑量。

（二）康復(fù)訓(xùn)練

1.指導(dǎo)早期活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

2.理療配合：如紅外線照射、超聲波治療等，加速組織修復(fù)。

（三）出院注意事項

1.定期復(fù)診：創(chuàng)面愈合后隨訪，檢查有無疤痕增生。

2.營養(yǎng)建議：繼續(xù)高蛋白飲食，補充維生素。

五、記錄與反饋

1.詳細記錄患者病情變化、治療反應(yīng)及護理措施。

2.定期召開病例討論會，總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化護理方案。

一、概述

燒傷科高壓氣體燃燒傷護理制度旨在規(guī)范對高壓氣體燃燒傷患者的護理流程，降低并發(fā)癥風險，促進患者康復(fù)。本制度涵蓋患者入院評估、急救處理、治療配合、并發(fā)癥預(yù)防及健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保護理工作科學(xué)、系統(tǒng)、高效。高壓氣體燃燒傷往往伴隨高溫、高壓、化學(xué)物質(zhì)（如油類、溶劑）及爆炸沖擊傷等多重因素，病情復(fù)雜，變化迅速，對護理專業(yè)性和應(yīng)急能力要求極高。本制度的核心在于快速反應(yīng)、精準評估、及時干預(yù)和密切監(jiān)測，以維護患者生命安全為首要目標。

二、患者入院評估與急救處理

（一）入院評估

1.信息快速收集與記錄：

(1)立即詢問或通過現(xiàn)場情況了解燃燒源（如燃氣泄漏、化學(xué)品容器爆炸、輪胎燃燒等），判斷是否存在持續(xù)危險環(huán)境。

(2)快速評估患者意識狀態(tài)（使用簡明精神狀態(tài)檢查法如AVPU：Alert清醒,Voice呼喚,Pain刺激,Unresponsive無反應(yīng)），記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）。

(3)詳細詢問病史：包括受傷時距離燃燒源的距離、是否有防護措施、既往健康情況（特別是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病史）、過敏史、吸煙史等。

(4)記錄受傷時間、燒傷發(fā)生至入院的時間（TTA），這對后續(xù)補液和治療決策至關(guān)重要。

2.生命體征全面監(jiān)測：

(1)立即連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度（SpO2）。

(2)體溫監(jiān)測：每4小時測量一次，注意體溫變化趨勢，尤其警惕高熱或低溫（低溫休克）。

(3)呼吸系統(tǒng)評估：觀察有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳痰（顏色、性質(zhì)）、紫紺、聽診呼吸音是否清晰，評估肺活量和氧合能力。

3.燒傷嚴重程度評估（結(jié)合燒傷面積和深度）：

(1)燒傷面積評估：采用中國九分法（或手掌法則）快速估算總面積，特別關(guān)注頭面、頸部、會陰等特殊部位的燒傷。

(2)燒傷深度評估：對主要燒傷區(qū)域進行逐處檢查，區(qū)分燒傷深度：

(a)I°燒傷：紅斑性，干燥，灼痛明顯，無水皰。

(b)淺II°燒傷：水皰性，水皰飽滿，基底潮紅，劇痛，水腫。

(c)深I(lǐng)I°燒傷：水皰性或焦痂下水腫，基底蒼白或暗紅，痛覺遲鈍，拔毛痛。

(d)III°燒傷：皮革樣焦痂，質(zhì)地堅硬，炭化，無水皰，無痛覺（或感覺異常）。

(3)創(chuàng)面特殊檢查：重點檢查有無化學(xué)燒傷（如油類、酸堿等接觸）、吸入性損傷（聲音嘶啞、呼吸困難、口唇發(fā)紺、肺部聽診啰音）、爆炸沖擊傷（如耳部疼痛、聽力下降、胸部疼痛、腹部不適）。

4.體液平衡與循環(huán)評估：

(1)評估患者有無口渴、尿量減少、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水征象。

(2)快速評估血管通路情況，記錄現(xiàn)有靜脈通路數(shù)量、類型及通暢度。

(3)初步判斷液體復(fù)蘇需求，為補液治療提供依據(jù)。

（二）急救處理（遵循ABC原則及后續(xù)補充措施）

1.保證氣道通暢（Airway）：

(1)立即清除口鼻分泌物、異物、嘔吐物。

(2)保持頭部后仰，使用簡易呼吸器或面罩輔助呼吸。

(3)如有喉頭水腫、呼吸驟停跡象，準備并配合實施氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。

(4)監(jiān)測SpO2，必要時給予高流量氧吸入（如非鼻導(dǎo)管>10L/min，鼻導(dǎo)管>4-6L/min）。

2.維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定（Breathing&Circulation）：

(1)循環(huán)支持：快速建立至少2條粗靜脈通路（首選肘正中靜脈或股靜脈），必要時使用骨髓腔通路。遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（如乳酸林格氏液、0.9%氯化鈉溶液，成人快速補液率見下表）：

(a)第1個8小時：晶體液量約等同于燒傷面積（cm2）×體重（kg）×1.5-2.0ml（嚴重燒傷或吸入性損傷酌情增加）。

(b)后續(xù)補液：晶體液與膠體液（如血漿、羥乙基淀粉）按2:1比例補充，每日維持生理需要量。

(2)心臟監(jiān)測：對心率>120次/分或<60次/分、血壓不穩(wěn)定者加強心電監(jiān)護，注意心律失常。

(3)止血：對合并軟組織挫傷、骨折者進行初步止血處理。

3.處理創(chuàng)面，預(yù)防進一步損傷（Circumcision-指脫離熱源）：

(1)脫離熱源：立即將患者移至安全、陰涼通風處，徹底脫離燃燒源或高壓環(huán)境。

(2)初步冷卻（需謹慎）：

(a)對非化學(xué)物質(zhì)燒傷：可用流動的冷水（水溫10-20℃）沖洗創(chuàng)面，或用浸有冷水的毛巾濕敷，持續(xù)15-30分鐘。重點冷卻頭面、腋窩、腹股溝等易發(fā)熱部位。

(b)禁忌：切忌用冰塊直接接觸創(chuàng)面，避免凍傷；切忌用不潔液體（如醬油、牙膏）涂抹，增加感染和加深損傷風險。

(3)創(chuàng)面處理：

(a)輕度燒傷（如I°、淺II°，面積<10%）：清潔創(chuàng)周皮膚，可外涂少量燒傷膏，用無菌紗布覆蓋。

(b)中重度燒傷：用無菌紗布或棉簽蘸取消毒液（如生理鹽水）輕輕擦拭創(chuàng)面及周邊，去除污物、異物、壞死組織。避免用力擦拭損傷真皮層。

(c)大面積燒傷或深度燒傷：在病情允許情況下，可考慮早期清創(chuàng)。對密閉性燒傷（如輪胎爆炸傷），可在無菌操作下進行創(chuàng)面穿刺，釋放積氣，減輕腫脹和壓力。

(4)保護創(chuàng)面：用無菌紗布或?qū)Ｓ脽齻罅细采w創(chuàng)面，保持清潔，減少感染機會。對眼、耳、鼻、口等特殊部位燒傷，需特別處理保護。

4.其他急救措施：

(1)疼痛管理：遵醫(yī)囑盡早給予鎮(zhèn)痛藥物（如靜脈注射曲馬多、嗎啡等），緩解劇烈疼痛。

(2)預(yù)防并發(fā)癥：保持大小便通暢，必要時留置導(dǎo)尿管；對有吸入性損傷風險者，注意預(yù)防嘔吐物誤吸。

(3)安全轉(zhuǎn)運：準備好監(jiān)護設(shè)備和急救藥品，快速、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)運至燒傷?？撇》炕蛑匕Y監(jiān)護室（ICU）。

三、治療配合與護理要點（擴寫）

（一）創(chuàng)面處理（細化操作與觀察）

1.清創(chuàng)原則與時機：

(1)清創(chuàng)目標：徹底清除創(chuàng)面上的異物、焦痂、失活組織，減少細菌負荷，為上皮生長創(chuàng)造條件。

(2)清創(chuàng)時機：通常在傷后6-12小時內(nèi)進行，越早越好（但需在生命體征穩(wěn)定后）。深I(lǐng)II°燒傷清創(chuàng)需更徹底，但需注意保護殘留的真皮下血管網(wǎng)。

(3)清創(chuàng)方法：

(a)淺II°燒傷：去除水皰壁（尤其污染嚴重或巨大水皰），或僅做部分切開減壓。

(b)深I(lǐng)I°、III°燒傷：徹底切除失去活力的組織，直至出現(xiàn)粉紅色、濕潤的基底。止血要徹底。

2.濕性敷料應(yīng)用（詳細操作）：

(1)敷料選擇：根據(jù)燒傷深度和部位選擇合適的敷料，如：薄層敷料（用于清潔、淺表創(chuàng)面）、厚層敷料（用于深度燒傷、需要填充引流）、生物敷料（含銀離子、絲蛋白等）。

(2)準備過程：

(a)手衛(wèi)生，戴無菌手套。

(b)準備敷料：根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪敷料，必要時用生理鹽水浸濕（確保無氣泡）。

(c)清潔創(chuàng)面：用無菌生理鹽水或低濃度消毒液（如稀釋碘伏）沖洗創(chuàng)面，去除殘留藥物或污染物。

(3)敷料覆蓋：

(a)先覆蓋創(chuàng)面中心，再向周邊擴展，確保不留空隙。

(b)壓迫敷料邊緣，使之下垂覆蓋整個創(chuàng)面，形成濕潤環(huán)境。

(c)對于關(guān)節(jié)部位，使用專用敷料或加壓包扎，防止關(guān)節(jié)攣縮。

3.換藥流程（標準化操作）：

(1)評估：換藥前評估創(chuàng)面愈合情況、感染征象（紅、腫、熱、痛、膿性分泌物）、敷料干燥程度、固定是否松動。

(2)準備：手衛(wèi)生，戴無菌手套，準備好換藥用物（無菌紗布、消毒液、新敷料、引流管等）。

(3)操作：

(a)松開舊敷料固定帶，輕柔剝離（避免強行撕扯）。

(b)觀察創(chuàng)面，記錄情況，必要時取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

(c)清潔創(chuàng)面（同清創(chuàng)步驟）。

(d)按需更換或添加引流管。

(e)安放新敷料，確保覆蓋完整，適當加壓。

(f)用半透膜或紗布固定，注明換藥日期和時間。

(4)記錄與處理：詳細記錄換藥過程、創(chuàng)面情況，處理引流液，洗手。

（二）生命體征監(jiān)測（細化參數(shù)與異常處理）

1.體溫監(jiān)測與發(fā)熱管理：

(1)監(jiān)測頻率：體溫不穩(wěn)定時每4小時監(jiān)測一次，穩(wěn)定后每日2-4次。注意監(jiān)測直腸溫度，更準確反映核心體溫。

(2)發(fā)熱識別：成人腋溫≥38℃或直腸溫≥38.5℃即為發(fā)熱。

(3)處理措施：

(a)物理降溫：如溫水擦浴、頭部戴冰帽（注意避免凍傷）、大血管部位（頸部、腋窩、腹股溝）放置冰袋。

(b)藥物降溫：遵醫(yī)囑使用退熱藥物（如對乙酰氨基酚、布洛芬），注意保護肝腎功能。

(c)查找原因：發(fā)熱需排查感染（創(chuàng)面、肺部、泌尿道）、吸收熱、組織壞死吸收、藥物熱等，配合醫(yī)生進行相關(guān)檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、影像學(xué)檢查等）。

2.呼吸系統(tǒng)監(jiān)測與支持：

(1)監(jiān)測內(nèi)容：呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、紫紺；聽診雙肺呼吸音，有無濕啰音、哮鳴音；血氣分析（PaO2、PaCO2、pH）。

(2)異常處理：

(a)輕度呼吸困難：加強氧療，改善體位（半臥位）。

(b)重度呼吸困難：可能需要無創(chuàng)正壓通氣（如CPAP、BiPAP）或有創(chuàng)機械通氣。密切監(jiān)測血氣，調(diào)整參數(shù)。

(c)肺部感染：配合醫(yī)生使用抗生素，加強氣道濕化、排痰（拍背、霧化吸入），監(jiān)測痰液性狀和量。

3.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與液體管理：

(1)監(jiān)測內(nèi)容：心率、心律、血壓（定時測量，危重時持續(xù)監(jiān)護）、尿量（每日統(tǒng)計總量，每小時至少1次）、中心靜脈壓（CVP，如置入中心靜脈導(dǎo)管）、毛細血管充盈時間。

(2)液體平衡評估：根據(jù)出入量、血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況綜合判斷。

(3)異常處理：

(a)血壓過低：加快輸液速度（遵醫(yī)囑使用升壓藥物如去甲腎上腺素），必要時調(diào)整體位（頭低腳高位）。

(b)血壓過高：適當減慢輸液速度，必要時使用降壓藥物。

(c)尿量減少（<0.5ml/kg/h）：排查容量不足、腎血管收縮、急性腎損傷等，遵醫(yī)囑調(diào)整液體種類和速度，或使用利尿劑。

(d)過度液體負荷：出現(xiàn)肺水腫跡象（呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部啰音），需嚴格限制液體輸入，使用利尿劑，必要時進行呼吸機輔助排痰或肺水腫治療。

（三）并發(fā)癥預(yù)防（細化具體措施）

1.感染防控（系統(tǒng)化措施）：

(1)創(chuàng)面感染：

(a)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，所有接觸創(chuàng)面操作均需洗手/手消毒、戴無菌手套。

(b)保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，定期更換（具體頻率根據(jù)創(chuàng)面情況決定）。

(c)必要時進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用。

(d)加強病房環(huán)境清潔消毒。

(2)肺部感染（吸入性損傷相關(guān)）：

(a)保持呼吸道通暢，及時清除分泌物。

(b)做好口咽部護理，預(yù)防胃內(nèi)容物反流誤吸。

(c)霧化吸入（生理鹽水、祛痰藥物等），促進排痰。

(d)氧療支持，監(jiān)測血氣。

(3)泌尿道感染：

(a)留置導(dǎo)尿管者，嚴格執(zhí)行無菌導(dǎo)尿和護理操作。

(b)定期夾閉導(dǎo)尿管（如每4-6小時），訓(xùn)練膀胱功能（遵醫(yī)囑）。

(c)保持會陰部清潔干燥，每日清潔。

(d)出院前考慮拔除導(dǎo)尿管。

2.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：

(1)早期活動：病情允許時，鼓勵患者進行床上活動（踝泵運動、股四頭肌收縮），或盡早下床行走。

(2)機械預(yù)防：使用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置。

(3)藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用低分子肝素或抗凝藥物。

(4)觀察：注意下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、皮膚顏色改變等DVT跡象。

3.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：

(1)遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）。

(2)監(jiān)測有無嘔血、黑便等消化道出血跡象。

4.肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：

(1)被動活動：每日定時對燒傷部位上下關(guān)節(jié)進行被動活動（如肩、肘、腕、指、踝、膝、髖關(guān)節(jié)），活動范圍逐漸增加，避免引起劇痛。

(2)主動活動：鼓勵患者在不引起劇痛的前提下進行主動活動。

(3)體位擺放：保持患肢功能位，必要時使用夾板或支具固定。

(4)物理治療：配合康復(fù)治療師進行早期康復(fù)訓(xùn)練。

四、健康教育（細化內(nèi)容與指導(dǎo)）

（一）創(chuàng)面護理指導(dǎo)（家庭延續(xù)護理）

1.換藥指導(dǎo)：

(1)講解正確的換藥時機（如敷料變濕、松動、污染時）。

(2)示范如何清潔創(chuàng)面（使用哪種溶液、擦拭次數(shù)、方向）。

(3)指導(dǎo)如何正確涂抹藥物（如有）。

(4)示范如何包扎敷料（松緊適度，不影響血液循環(huán)）。

(5)強調(diào)記錄換藥日期的重要性。

2.皮膚護理：

(1)指導(dǎo)如何保持燒傷周圍皮膚清潔干燥，避免摩擦。

(2)講解何時需要使用保濕劑（如硅酮凝膠、燒傷膏），以及如何使用（薄涂、每日1-2次）。

(3)提醒避免使用刺激性護膚品或化妝品。

3.感染預(yù)防：

(1)強調(diào)個人衛(wèi)生，勤洗手。

(2)指導(dǎo)如何觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象。

(3)告知出現(xiàn)感染跡象時需立即就醫(yī)。

（二）康復(fù)訓(xùn)練（早期介入與指導(dǎo)）

1.早期活動（住院期間）：

(1)指導(dǎo)患者在床上進行肢體主動/被動活動，范圍以不引起劇痛為度。

(2)逐步增加活動量和活動范圍，促進血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

2.物理治療配合（出院后）：

(1)告知患者康復(fù)訓(xùn)練的重要性，以及可能需要康復(fù)治療師介入。

(2)指導(dǎo)家庭康復(fù)鍛煉的方法和注意事項。

(3)強調(diào)定期復(fù)查的重要性，以便調(diào)整康復(fù)計劃。

（三）營養(yǎng)支持指導(dǎo)

1.飲食原則：

(1)高蛋白、高維生素：鼓勵攝入瘦肉、魚、蛋、奶、豆制品，以及新鮮蔬菜水果。

(2)易消化：選擇蒸、煮、燉等烹飪方式，避免油炸、燒烤。

(3)少量多餐：增加進食次數(shù)，減輕胃腸負擔。

2.特殊時期營養(yǎng)：

(1)恢復(fù)期：如果咀嚼吞咽困難，可咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師是否需要營養(yǎng)補充劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)粉、氨基酸飲料）。

(2)指導(dǎo)家屬：如患