護理專業(yè)文書書寫規(guī)范與考試題庫引言護理文書是護理工作的重要組成部分，是醫(yī)護人員在臨床護理活動中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。它不僅是記錄患者病情變化、護理措施落實及治療效果的客觀憑證，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、護理科研與教學的重要依據(jù)。因此，規(guī)范護理文書書寫，確保其客觀、真實、準確、及時、完整，是每一位護理人員必須掌握的基本技能和核心素養(yǎng)。本文旨在系統(tǒng)闡述護理專業(yè)文書的書寫規(guī)范，并結(jié)合考試常見知識點，提供相應(yīng)的題庫資源與備考策略，以期為護理同仁提升文書書寫能力與應(yīng)考水平提供助力。第一部分：護理專業(yè)文書書寫規(guī)范一、護理文書書寫的基本要求與通用原則1.客觀真實性原則：護理文書必須基于患者的實際情況進行記錄，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞。所有記錄應(yīng)來源于直接觀察、測量和患者的主訴，以及醫(yī)生的醫(yī)囑和執(zhí)行情況。2.準確完整性原則：內(nèi)容必須準確無誤，用詞規(guī)范，字跡清晰（手寫時），語句通順，避免歧義。記錄應(yīng)包含所有必要的信息，如時間、地點、人物、事件、原因、結(jié)果等要素，確保醫(yī)療活動的連續(xù)性和可追溯性。3.及時有效性原則：護理文書應(yīng)在醫(yī)療護理活動結(jié)束后立即書寫，不得拖延或提前記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。4.規(guī)范統(tǒng)一性原則：文書格式、書寫順序、術(shù)語使用、計量單位等應(yīng)嚴格遵循國家、地方及醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和標準。例如，日期和時間的記錄格式、藥物名稱和劑量的書寫規(guī)范等。5.清晰可讀性原則：無論是手寫還是電子錄入，均要求字跡工整（或錄入規(guī)范）、清晰可辨，無涂改（或按規(guī)定修改）。電子文書應(yīng)注意保存和備份，防止信息丟失。6.法律嚴肅性原則：護理文書具有法律效力，是醫(yī)療糾紛處理、司法鑒定的重要證據(jù)。書寫時必須嚴肅認真，對自己的記錄負責。二、常用護理文書的書寫規(guī)范要點（一）體溫單1.楣欄填寫：患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等）應(yīng)準確無誤，項目齊全。2.日期與時間：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如遇新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。時間以24小時制記錄。3.體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制與記錄：*體溫：用不同符號在體溫單上準確繪制，如腋溫、口溫、肛溫的符號區(qū)別，高熱降溫后的體溫繪制方法。*脈搏：與體溫繪制在同一縱格內(nèi)，用不同顏色或符號區(qū)分。絀脈的記錄與繪制方法。*呼吸：一般記錄在脈搏下方，或按特定要求記錄。*血壓：按醫(yī)囑及護理常規(guī)測量并記錄，新項目開始時應(yīng)注明日期。4.其他項目記錄：如身高、體重、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、引流量、臥床、手術(shù)、分娩、病危、死亡等，均有其特定的記錄位置和符號。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時核對、執(zhí)行并簽名，注明執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑停止時，護士亦需簽名并注明停止時間。2.臨時醫(yī)囑單：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需立即簽名并注明執(zhí)行時間。對于需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在短時間內(nèi)完成。3.醫(yī)囑執(zhí)行原則：必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)及時向醫(yī)生提出，不得盲目執(zhí)行。（三）護理記錄單護理記錄單是護士對患者住院期間護理過程的客觀、動態(tài)、連續(xù)記錄，是護理文書的核心組成部分。1.記錄內(nèi)容：應(yīng)包括患者的主訴、病情變化、生命體征、各項檢查結(jié)果、治療措施的執(zhí)行情況、護理措施的落實情況及效果、健康教育、心理護理、與患者及家屬的溝通等。2.記錄要求：*客觀真實：所見所聞所做，避免主觀臆斷和推測。*及時準確：搶救和緊急情況應(yīng)在搶救結(jié)束后立即記錄；常規(guī)護理記錄應(yīng)按規(guī)定時間（如每班、每天）及時完成。*完整規(guī)范：記錄應(yīng)連續(xù)、完整，體現(xiàn)護理的全過程。使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰，語句通順。*重點突出：根據(jù)患者病情和護理級別，突出重點內(nèi)容，避免流水賬。*PIO模式：問題（患者存在或潛在的護理問題）、措施（針對問題采取的護理措施）、結(jié)果（護理措施實施后的效果）。*客觀記錄舉例：“患者于今日上午10時主訴胸悶、氣促，查體：T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO292%（未吸氧狀態(tài)）。立即給予半臥位，遵醫(yī)囑鼻導管吸氧2L/min，10分鐘后復(fù)測SpO296%，患者自覺胸悶癥狀稍有緩解。”第二部分：護理文書相關(guān)考試題庫與備考策略一、常見考試知識點梳理護理文書相關(guān)考試通常會圍繞以下核心知識點展開：1.護理文書書寫的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療護理核心制度：尤其是與文書直接相關(guān)的查對制度、交接班制度、分級護理制度、搶救工作制度等。3.各類常用護理文書的具體書寫規(guī)范：如體溫單的繪制要求、護理記錄單的書寫要點、醫(yī)囑執(zhí)行的流程與記錄等。4.護理記錄的客觀性與主觀性的區(qū)分：如何做到客觀記錄，避免主觀描述。5.護理程序在護理文書中的應(yīng)用：如何通過文書體現(xiàn)評估、診斷、計劃、實施、評價的過程。6.法律與倫理在護理文書中的體現(xiàn)：文書的法律效力，書寫不當可能導致的法律風險，患者隱私權(quán)的保護等。7.電子護理文書的規(guī)范要求與注意事項（如適用）。二、典型題型示例與解析思路（一）選擇題1.題目：護理文書書寫的首要原則是：A.及時性B.真實性C.規(guī)范性D.完整性答案：B解析思路：真實性是護理文書的生命，所有記錄都必須建立在真實的基礎(chǔ)上，這是其他原則（如及時、規(guī)范、完整）的前提。如果失去真實性，文書將毫無價值，甚至可能造成嚴重后果。2.題目：患者王某，因“急性闌尾炎”入院，行手術(shù)治療后返回病房，護士應(yīng)為其測量并記錄體溫、脈搏、呼吸的頻率是：A.qhB.q2hC.q4hD.q6h答案：（根據(jù)術(shù)后護理常規(guī)，通常術(shù)后當日或遵醫(yī)囑會有特定的監(jiān)測頻率，此處假設(shè)為C.q4h，具體需參照最新教材或醫(yī)院規(guī)定）解析思路：該題考查對術(shù)后患者生命體征監(jiān)測頻率的掌握，這直接關(guān)系到體溫單等記錄的準確性。需要記憶不同情況下（如術(shù)后、發(fā)熱、病危等）生命體征的測量間隔。（二）簡答題1.題目：簡述護理記錄單書寫的基本要求。參考答案要點：*客觀真實：記錄患者的客觀情況和護士的實際操作，不加主觀臆斷。*準確無誤：內(nèi)容、時間、劑量、數(shù)據(jù)等務(wù)必準確。*及時完成：搶救后即刻，常規(guī)護理按規(guī)定時限。*完整規(guī)范：內(nèi)容全面，要素齊全，字跡清晰，用詞準確，格式規(guī)范。*重點突出：根據(jù)病情和護理級別，記錄關(guān)鍵信息。*法律意識：意識到文書的法律效力，嚴謹認真。2.題目：何謂“三查七對”？在執(zhí)行醫(yī)囑和書寫文書時如何體現(xiàn)？參考答案要點：*“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。*“七對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。*體現(xiàn)：在執(zhí)行醫(yī)囑前，必須嚴格進行“三查七對”，確認無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后，應(yīng)在醫(yī)囑單上準確記錄執(zhí)行時間和簽名，護理記錄中也應(yīng)體現(xiàn)對患者身份的核對及執(zhí)行過程的核對。這是保證醫(yī)療安全、防止差錯事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是文書書寫準確性的基礎(chǔ)。（三）案例分析題題目：患者張某，女性，65歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，入院時神志清楚，T38.5℃，P110次/分，R26次/分，BP140/90mmHg，SpO288%（未吸氧）。醫(yī)囑：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），抗感染、平喘、化痰治療。護士小李在接班后1小時巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者神志略顯模糊，呼吸較前急促。請問：1.護士小李應(yīng)立即采取哪些措施？2.針對此情況，護士小李應(yīng)如何進行護理記錄？（請寫出記錄的主要內(nèi)容和要點）參考答案要點：1.立即采取的措施：*立即測量生命體征（T、P、R、BP、SpO2），特別是SpO2和呼吸頻率、節(jié)律。*檢查吸氧裝置是否在位、通暢，流量是否正確。*呼喚患者，評估意識狀態(tài)。*通知醫(yī)生，報告病情變化。*遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理，如調(diào)整氧流量（需醫(yī)生醫(yī)囑）、準備搶救用物等。*保持呼吸道通暢，協(xié)助患者排痰。2.護理記錄要點：*時間：精確到分鐘，記錄發(fā)現(xiàn)患者病情變化的時間、采取措施的時間、醫(yī)生到達時間、各項檢查結(jié)果回報時間等。*客觀描述：*患者當時的神志狀態(tài)（“略顯模糊”需具體描述，如“呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰”或“嗜睡，可喚醒，喚醒后很快入睡”）。*呼吸情況（“呼吸較前急促”可描述為“呼吸頻率約30次/分，呼吸淺快，可見輔助呼吸肌參與呼吸”）。*生命體征測量結(jié)果（具體數(shù)值）。*吸氧情況（如“吸氧裝置在位通暢，流量2L/min”）。*采取的措施：*立即測量生命體征。*檢查吸氧裝置。*通知醫(yī)生（注明通知時間及醫(yī)生姓名）。*遵醫(yī)囑執(zhí)行的操作（如“遵醫(yī)囑予……”）。*自身采取的護理措施（如“協(xié)助患者取半臥位，拍背協(xié)助排痰”）。*病情變化與結(jié)果：*醫(yī)生到場后的處理意見。*患者病情變化趨勢（如“經(jīng)上述處理后，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清/無明顯改善/進一步加重”）。*生命體征的動態(tài)變化。*簽名：執(zhí)行護士簽名。三、備考策略與建議1.吃透規(guī)章制度：認真學習國家衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）及所在醫(yī)院關(guān)于護理文書書寫的最新規(guī)章制度和標準，這是根本。2.結(jié)合臨床實踐：將書本知識與臨床實際工作緊密結(jié)合，在書寫每一份文書時都嚴格要求自己，對照規(guī)范檢查。3.加強規(guī)范學習與培訓：積極參加醫(yī)院組織的護理文書培訓、講座和案例討論，學習優(yōu)秀文書范例，剖析不良案例。4.勤練筆，多反思：定期回顧自己書寫的文書，或與同事互相審閱，找出不足，及時改進。5.模擬練習：針對考試題型進行專項練習，尤其是案例分析題，鍛煉快速準確提取信息、規(guī)范表達的能力。6.關(guān)注細節(jié)：護理文書無小事，細節(jié)決定成敗。注意醫(yī)學術(shù)語的正確使用、字跡（或錄入）的清晰規(guī)范、時間的準確性等。7.