醫(yī)保知識2025年考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題某參保人員張三，因急性闌尾炎住院治療，診斷明確，住院期間發(fā)生費用共計5萬元。張三持有A省醫(yī)?？?，本次在B省某定點醫(yī)院就醫(yī)。已知A省與B省已實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，張三已辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，其所在單位按月繳納基本醫(yī)療保險費。請根據(jù)上述情況，分析張三此次住院費用在醫(yī)保報銷時可能涉及哪些政策要點？在A省和B省的醫(yī)保政策下，報銷流程可能存在哪些差異？若B省定點醫(yī)院提供的藥品目錄與A省不一致，對張三的用藥和報銷可能產(chǎn)生什么影響？第二題某醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在審核定點醫(yī)藥機構(gòu)提交的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)某定點藥店存在以下情況：①為多名僅持有社保卡（無本人簽名）的購藥人員開具了胰島素等需要冷藏保存的藥品；②某次購藥記錄顯示，同一張?zhí)幏皆谕惶靸?nèi)，通過兩個不同的醫(yī)保結(jié)算終端進行了費用結(jié)算；③報銷目錄外藥品時，未按規(guī)定進行特需醫(yī)療或自費說明。請分析上述情況可能涉及哪些違規(guī)行為？這些行為可能違反醫(yī)保哪些管理規(guī)定？醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)如何核實情況并依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理？第三題某市醫(yī)保信息化平臺升級后，引入了基于大數(shù)據(jù)的智能審核功能。該功能主要通過分析就診行為模式、費用合理性、藥品使用規(guī)范性等多維度數(shù)據(jù)，對醫(yī)保費用進行實時或事前風險預(yù)警。某日，系統(tǒng)flagged出某定點醫(yī)院醫(yī)生王五為一名參保人員開具了大量處方，涉及多種罕見病用藥，總費用遠超同類疾病通常費用水平。系統(tǒng)同時提示該參保人員近期在不同醫(yī)院有多家醫(yī)院就診，且就診科室頻繁變更。請分析醫(yī)保信息化平臺智能審核在此案例中發(fā)揮了什么作用？醫(yī)保管理部門或定點醫(yī)院接到預(yù)警后，應(yīng)通過哪些途徑進行核實？若核實后確認存在過度醫(yī)療或虛假就醫(yī)嫌疑，應(yīng)采取哪些后續(xù)措施？第四題某單位新員工李四入職，按規(guī)定需為其辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。在收集李四相關(guān)信息并錄入醫(yī)保信息化平臺時，發(fā)現(xiàn)其提供的既往病史與系統(tǒng)記錄存在部分差異，且李四聲稱曾有短期abroad旅行史，但其醫(yī)保賬戶中無對應(yīng)的境外就醫(yī)記錄。同時，該單位部分員工反映，李四在入職前曾在另一家單位參保，但社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)似乎未完全辦理成功。請分析在為李四辦理參保登記和系統(tǒng)錄入過程中，可能需要注意哪些潛在問題或風險點？醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在操作時需要遵循哪些原則？若發(fā)現(xiàn)李四可能存在重復參?；螂[瞞重要信息的嫌疑，應(yīng)如何處理？第五題某區(qū)醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)一家二級定點綜合醫(yī)院2024年度醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了抽查審計。審計組發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院在醫(yī)保病人出院結(jié)算時，存在將部分本應(yīng)由個人支付的費用錯誤計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算的情況，主要體現(xiàn)在門診特定病種的門診費用結(jié)算、住院期間部分檢查檢驗費用的分攤計算等方面。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)中的某些藥品或耗材編碼與實際使用存在不符，可能影響了藥品耗材費用的精準統(tǒng)計和醫(yī)保支付。請分析該醫(yī)院存在的上述問題可能對醫(yī)?；鸷凸芾碇贫仍斐赡男┪：Γ酷t(yī)保管理部門在查實后，除追回違規(guī)資金外，還可以采取哪些管理或處罰措施？為防止類似問題再次發(fā)生，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院應(yīng)如何改進管理和技術(shù)措施？試卷答案第一題解析思路分析醫(yī)保政策要點需考慮跨省異地就醫(yī)結(jié)算的具體政策，如報銷比例、起付線、封頂線是否按本地標準或異地標準執(zhí)行、是否需要先備案等。A省與B省政策差異可能體現(xiàn)在報銷比例、起付線標準、報銷范圍（目錄內(nèi)外藥品/服務(wù)）等方面。藥品目錄不一致會影響目錄外藥品的報銷情況，若該藥品對治療必需，可能需要患者自費或按規(guī)定申請?zhí)匦栳t(yī)療/自費報銷。第二題解析思路分析需結(jié)合醫(yī)保管理規(guī)定。①無簽名購藥可能涉及冒用他人身份或違規(guī)代購，違反實名制和購藥規(guī)定。②同一處方多次結(jié)算可能涉及分解處方、套取資金等欺詐行為。③未說明目錄外藥品可能違反知情同意和費用透明原則。處理需依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法規(guī)，核實處方、發(fā)票、患者身份信息，區(qū)分違規(guī)性質(zhì)（如騙保、違規(guī)收費），進行處罰并追回資金。第三題解析思路分析智能審核作用需看其功能，如風險識別、效率提升、精準監(jiān)管等。核實途徑包括調(diào)閱病歷、處方、影像資料，進行現(xiàn)場核查，聯(lián)系患者確認就診情況。確認存在違規(guī)后，需依據(jù)違規(guī)事實進行定性，采取約談警告、罰款、暫停結(jié)算資格、列入違規(guī)名單等措施，并追回不當?shù)美５谒念}解析思路分析需關(guān)注參保登記的準確性。既往病史差異需核實確認，避免影響病種保障。境外旅行史無記錄需了解是否屬于免備案或已備案范圍。重復參保風險需通過信息系統(tǒng)查詢和社保關(guān)系轉(zhuǎn)移核驗來排除，避免基金重復支付。操作原則包括真實性、準確性、完整性。處理重復參保需按程序進行清理，保留一個有效關(guān)系，追回重復繳費或報銷。第五題解析思路分析違規(guī)危害需看其對基金和管理的影響，如基金流失、制度破壞、管理