摘要

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)工作的重要環(huán)節(jié)之一，可以為居民提供日常地預(yù)防、治療等服務(wù)，減輕患者的治療費(fèi)用，促進(jìn)居民的身體健康。然而隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)取得了顯著成果，人均財(cái)政衛(wèi)生支出費(fèi)用不斷提高，但由于居民生活質(zhì)量的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，居民對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，因而一些深層次的問(wèn)題也隨之逐漸暴露出來(lái)，例如，社區(qū)公共衛(wèi)生資金短缺，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制失效，多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重，信息系統(tǒng)不健全和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平較差等等。本文通過(guò)采用文獻(xiàn)分析法、數(shù)據(jù)分析法和比較分析法等方法，針對(duì)河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、所面臨的問(wèn)題進(jìn)行展開，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合河北省的實(shí)際情況，從增加財(cái)政支出、擴(kuò)寬籌資渠道、引入市場(chǎng)機(jī)制、完善法律法規(guī)、健全員工培訓(xùn)管理、建立績(jī)效評(píng)價(jià)制度、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳等角度出發(fā)，提出了解決社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：河北省；社區(qū)；公共衛(wèi)生服務(wù)

Abstract

Communitypublichealthserviceasoneoftheimportantlinkofcommunitywork,canprovideresidentswithdailytoprevention,treatment,andotherservices,reducethecostsoftreatingpatients,promotetheresidentshealth.However,withtheadvancementofmedicalandhealthsystemreform,thecommunitypublichealthservicehasmaderemarkableachievements,thepercapitafiscalexpenditureonhealthcostscontinuetoimprove,butasaresultofresidents'lifequalityimproveandchangethewayoflife,peopledemandforcommunitypublichealthserviceisgraduallyincreased,andsomedeep-seatedproblemsexposedcontinually,forexample,communitypublichealthfundshortage,imperfectinfrastructure,communitypublichealthservicepolicylawsandregulationsisnotsound,doctor-patientdisputeshappenedfrequently,two-wayreferralmechanismfailure,multiplemanagementisserious,Theinformationsystemisnotperfectandthemedicaltechnologylevelofcommunitypublichealthservicepersonnelispoorandsoon.Inthispaper,byadoptingmethodssuchasliteratureanalysis,dataanalysisandcomparativeanalysis,inviewofthecurrentsituationofcommunitypublichealthserviceinHebeiprovince,facingproblems,studyanddrawlessonsfromforeignexperienceinthedevelopmentofcommunityhealthservice,andcombinedwiththeactualsituationofHebeiprovince,fromtheincreasedfiscalspending,broadenfinancingchannel,introducingmarketmechanism,perfectthelawsandregulations,improvethestafftrainingmanagement,establishtheperformanceevaluationsystem,andstrengtheninghealthpropagandaperspective,putsforwardthecountermeasurestosolvetheproblemofcommunitypublichealthservice.

Keywords:Hebeiprovince;community

;publichealthservice;

第1章緒論

1.1研究背景和研究意義

1.1.1研究背景

2018年是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵年，在黨的19大工作報(bào)告中，明確提出了“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，推行深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。”[1]建立中國(guó)特色醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要方面就是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。自改革開放以來(lái)，國(guó)民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值不斷提高，人民物質(zhì)的生活水平和對(duì)于生活品質(zhì)也越來(lái)越高，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面取得顯著的成果，社會(huì)醫(yī)療保障制度不斷地完善，極大地減輕了居民的負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也基本形成，醫(yī)療衛(wèi)生水平逐漸提高，居民患病治愈率也越來(lái)越高，人均壽命得到了大幅度的增長(zhǎng)。隨著人民精神文化水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，越發(fā)重視自身身體健康水平，因而在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面也產(chǎn)生新的、更高的需求。然而醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的局限和高昂的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等使得傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的弊端逐漸顯現(xiàn)，使得醫(yī)患糾紛事件頻繁發(fā)生。因此，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，為居民提供低價(jià)、優(yōu)質(zhì)、及時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)勢(shì)在必行。

1.1.2研究意義

本文選題的意義是希望能在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、原因和問(wèn)題的探索更夠發(fā)現(xiàn)更加切實(shí)可行的發(fā)展策略，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，不僅可以豐富醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，減輕醫(yī)院診療工作，還可以通過(guò)提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)減輕弱勢(shì)群體的生活負(fù)擔(dān)，為其提供及時(shí)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生救助，有利于保障居民的切身利益，完善社區(qū)管理，提高居民的生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。

1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.2.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者開始投入到對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的研究。在現(xiàn)實(shí)生活中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民的日常生活發(fā)揮著重大的作用。在十八大報(bào)告提出了“提高人民健康水平，堅(jiān)持預(yù)防為主，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生等五項(xiàng)綜合改革”[2]?？傮w來(lái)說(shuō)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為政府對(duì)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展具有重大責(zé)任。

顧昕認(rèn)為政府對(duì)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展關(guān)注不夠，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出有限，并且政府將政策和資源會(huì)向大型綜合醫(yī)院傾斜，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所獲得資源更為有限，因此發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)承擔(dān)更大的責(zé)任。[3]

羅瑩認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生作為社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，政府需擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出，促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，為居民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[4]

陳麗、舒展認(rèn)為政府投入不足是造成我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生問(wèn)題原因，其造成了社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施陳舊，人力資源配置錯(cuò)位等問(wèn)題。[5]

胡新業(yè)、蒲川認(rèn)為可以通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)、改革績(jī)效工資分配，激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的積極性等措施，以建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系。[6]

1.2.2

國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的的探索起步早，并且經(jīng)過(guò)數(shù)百年的改革、完善，現(xiàn)如今，各國(guó)都是建立了與本國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，建立了與符合自身實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展道路。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)發(fā)揮發(fā)揮市場(chǎng)主導(dǎo)作用，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，激發(fā)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的活力。同時(shí)政府應(yīng)該明確自身職能，同時(shí)對(duì)市場(chǎng)無(wú)法提供衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)行政策彌補(bǔ)。

StephanieSnape提倡建立社區(qū)協(xié)同模式促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，為解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題開辟新途徑、新思路。[7]

JenniferLeaning、PaulSpiegelandJeffCrisp認(rèn)為政府所提供的基本公共服務(wù)僅關(guān)注其服務(wù)對(duì)象最基礎(chǔ)性的健康需求。[8]

S·Shortello認(rèn)為對(duì)于疾病的治療應(yīng)于更為廣泛存在的衛(wèi)生問(wèn)題相聯(lián)系，通過(guò)建立二者之間的橋梁，尊重居民需求的多樣件，構(gòu)建新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。[9]

Susan

·B·Rifkin認(rèn)為社區(qū)參與衛(wèi)生服務(wù)可分為醫(yī)學(xué)途徑、衛(wèi)生規(guī)劃途徑和社區(qū)發(fā)展三種。[10]

1.3

研究?jī)?nèi)容與方法

1.3.1

研究?jī)?nèi)容

本文分7大部分，以河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題及研究對(duì)策為題，進(jìn)行理論體系的構(gòu)建，通過(guò)對(duì)國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程進(jìn)行研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合河北省社區(qū)的實(shí)際情況，深入實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及所存在的問(wèn)題，明確產(chǎn)生原因，并提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

第一部分

著重介紹了研究本文所需的三部分，分別是河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)及研究的研究背景和研究意義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、研究?jī)?nèi)容與方法。

第二部分

主要介紹了研究河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理論依據(jù)，包括社區(qū)公共衛(wèi)生理論、政府職能理論、政府購(gòu)買社區(qū)公共服務(wù)理論和介紹了國(guó)外典型國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的模式。

第三部分主要是進(jìn)行了從國(guó)家、河北省等兩個(gè)大角度對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的背景進(jìn)行了介紹，然后對(duì)河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀一些具體方面提供了數(shù)據(jù)支持，并對(duì)其進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，為下文社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題研究做鋪墊。

第四部分闡述了河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)如今所存在問(wèn)題，主要包括衛(wèi)生資金短缺、醫(yī)患沖突頻發(fā)、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制難實(shí)現(xiàn)和多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重等。

第五部分主要是介紹了河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題產(chǎn)生的原因是由于籌資機(jī)制不健全、缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、法律法規(guī)的不完善、績(jī)效考核缺失等造成的。

第六部分解決河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所存在問(wèn)題，可以從擴(kuò)寬籌資渠道、引入市場(chǎng)機(jī)制、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才、完善績(jī)效評(píng)價(jià)、加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生宣傳等方面提出解決對(duì)策。

1.3.2研究方法

文獻(xiàn)法分析法，也稱歷史文獻(xiàn)法。通過(guò)對(duì)搜集和分析國(guó)內(nèi)外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大量文獻(xiàn)，包括我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和建設(shè)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)等資料，希望能夠在前人的研究基礎(chǔ)之上進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒，以提出能夠解決河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的對(duì)策。

數(shù)據(jù)分析法。本文的數(shù)據(jù)來(lái)源主要是來(lái)自中華人民共和國(guó)國(guó)家國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒和河北統(tǒng)計(jì)年鑒，通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)、床位數(shù)、床位情況、醫(yī)療服務(wù)情況等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)以了解到了實(shí)際的情況。

比較研究法。本文通過(guò)學(xué)習(xí)、研究國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究成果，了解到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)、可能面臨的問(wèn)題和相應(yīng)的解決對(duì)策。希望能夠在前人的研究成果之上，能夠?yàn)楹颖笔∩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題的解決做出貢獻(xiàn)。

第2章

河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理論依據(jù)

2.1

社區(qū)公共衛(wèi)生理論

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，日常工作中采用預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作模式，在各級(jí)政府機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，社區(qū)為范圍、公眾需求為導(dǎo)向，以弱勢(shì)群體為服務(wù)重點(diǎn)，來(lái)解決社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題、滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)的共同需求，以建立了預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為目標(biāo)，適應(yīng)社會(huì)主義初級(jí)階段這一基本國(guó)情和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。

2.2

政府職能理論

政府職能是指國(guó)家行政機(jī)關(guān)，依法對(duì)公共事務(wù)進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和所具有的權(quán)力，其主要包括政治職能、經(jīng)濟(jì)職能、文化職能、社會(huì)職能四種，其中經(jīng)濟(jì)職能包括提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)的一種；社會(huì)職能是指引導(dǎo)、調(diào)節(jié)和管理市場(chǎng)無(wú)法解決具有公共性的事物，例如提供社會(huì)保障、公共衛(wèi)生服務(wù)屬于醫(yī)療衛(wèi)生保障的重要內(nèi)容。

2.3政府購(gòu)買社區(qū)公共服務(wù)理論

政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)理論是指政府通過(guò)向社會(huì)各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，然后向社區(qū)居民提供，以減輕自身政務(wù)負(fù)擔(dān)，并且通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，來(lái)促進(jìn)資源配置，有利于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“守門人”作用，有利于減輕社區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，也會(huì)大程度的減輕大型綜合醫(yī)院的就診壓力，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率。

2.4

國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的模式

英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式：英國(guó)在1948年創(chuàng)建了NHS(National

Health

Service)，它是英國(guó)社會(huì)福利制度中的重要組成部分。它的服務(wù)對(duì)象很廣泛，不僅包括英國(guó)公民，還保障英國(guó)合法居住的外國(guó)人。NHS由國(guó)家各級(jí)公立醫(yī)院、各類診所、保健中心、社區(qū)醫(yī)療中心、戒毒結(jié)構(gòu)、孤兒院和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，資金來(lái)源主要是依靠政府財(cái)政支出。英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依靠政府主導(dǎo)的模式，形成了以公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心，為居民提供全方位、多樣性的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。英國(guó)政府非常重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，為招錄高水準(zhǔn)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才、保障高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，采取了高薪激勵(lì)的手段和建立嚴(yán)格績(jī)效考核制度。因此，它被世界衛(wèi)生組織評(píng)價(jià)為“世界上好的醫(yī)療體系”。

美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式：美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起源于

19

世紀(jì)晚期，現(xiàn)今，美國(guó)建立了以市場(chǎng)為主導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，以私營(yíng)為主體,這表現(xiàn)在一方面它以私人保險(xiǎn)為主要的融資渠道，在美國(guó)私人融資可占醫(yī)療衛(wèi)生融資總額的一半以上，另一方面社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體是私人社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和私人家庭醫(yī)生，以營(yíng)利為目的。由于市場(chǎng)作用具有局限性，即社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化可能造成的社會(huì)不公平，因而政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化所造成社會(huì)問(wèn)題，進(jìn)行一定程度的修正，例如加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入，和對(duì)偏僻、不發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生提供一定的優(yōu)惠政策，激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生到這些地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式：近些年，新加坡社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，建立了政府管理與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，其提供社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要包括公立醫(yī)院、康復(fù)保健中心、私人醫(yī)院、?？漆t(yī)院、個(gè)人診所和養(yǎng)老院等。新加坡實(shí)行由政府、社會(huì)、個(gè)人三者共同分擔(dān)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，既減輕了個(gè)人的負(fù)擔(dān)，也沒(méi)有加重政府財(cái)政支出的壓力。新加坡政府支持多種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的并存、競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的適度競(jìng)爭(zhēng)，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，提高資源利用率，減少浪費(fèi)。新加坡政府通過(guò)鼓勵(lì)居民參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定，加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出，引入市場(chǎng)機(jī)制，舉辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，美化社區(qū)環(huán)境等措施使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)成果顯著。

第3章

河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

3.1

河北省社區(qū)公共衛(wèi)生發(fā)展的背景

2017年01月09日國(guó)務(wù)院向各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)等印發(fā)關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[11]，其提到我國(guó)堅(jiān)持深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作逐漸加強(qiáng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提高。表3-1是2016年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用的具體數(shù)據(jù)，其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用30.03%，社會(huì)衛(wèi)生支出占41.21%，個(gè)人現(xiàn)金支出占28.78%，結(jié)合實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)出現(xiàn)了衛(wèi)生資源總量不足、人均衛(wèi)生費(fèi)用低、衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不合理和供給主體單一等問(wèn)題。

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

表3-1

表3-2是截止到2017年10月我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，與去年相比全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少1151個(gè)，具體變化有醫(yī)院數(shù)量增加1387個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共增加4964個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量減少7178個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量減少了37個(gè)。[12]

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

表3-2

據(jù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，截止到2017年底河北省總?cè)丝诩s為7519.52萬(wàn)，共有168個(gè)縣（市、區(qū)），2017年河北省GDP達(dá)到35964億元，同比增長(zhǎng)12.14%。2017年河北省一般公共預(yù)算收入完成3233.3億元，比上年增長(zhǎng)13.5%；一般公共預(yù)算支出完成6615.2億元，比上年增長(zhǎng)9.1%。2016年河北省一般公共預(yù)算收入完成2849.87億元，一般公共預(yù)算支出完成6049.53億元，醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育占一般公共預(yù)算支出的547.86億元。表3-3是對(duì)2016年河北省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。[13]

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

表3-2

3.2河北省社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出情況

表3-4反映了我國(guó)2016年各地區(qū)公共預(yù)算支出、醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出、醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出占公共預(yù)算支出比例和人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出等數(shù)據(jù)。從這些數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)河北省醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出總量547.86億元在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出的地區(qū)排名中位居前列，醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出占預(yù)算支出比例為9.06%，高于全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出占預(yù)算支出比例8.15%，但河北省人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出在全國(guó)各地區(qū)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出排名中，由于河北省人口基數(shù)大，河北省人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出才733.41元，低于全國(guó)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出945.07元，甚至遠(yuǎn)低于全國(guó)大部分地區(qū)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出。

表3-4

續(xù)表3-4

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

表3-4

3.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況

河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站構(gòu)成，表3-5表示了從2013至2016年河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量在不斷增多，但增速在不斷放緩；從2013至2016年河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)總的發(fā)展趨勢(shì)是增加，但在2015年卻發(fā)生了縮減。

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

表3-5

3.4

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位使用情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量在某種程度上是可以從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位的使用情況來(lái)體現(xiàn)，由表3-6可知，2016年河北省內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量共有280個(gè)，其中床位數(shù)在1029范圍的有102家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其次有60家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)在3049范圍，但也有57家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒(méi)有設(shè)置床位和有兩家大型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)量超過(guò)了100。相較于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量較多，共有917個(gè)，但過(guò)半的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并不提供床位，有230社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只提供19張床位，173社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供1029張床位，幾乎沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供30張以上的床位。

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

表3-6

3.5

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況具體分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)情況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療服務(wù)情況，由表3-7可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次共689.5萬(wàn)人次，入院人數(shù)6.1萬(wàn)人，病床使用率為44.2%，平均住院日8.7人次，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次為8.7人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療人次共997.6萬(wàn)人次，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次為10.9人次。

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

表3-7

3.6社區(qū)醫(yī)療與大醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)比

從表3-8所提供的信息來(lái)看，2016年河北省的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量共有1197個(gè)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)共有9775個(gè)，診療人次數(shù)為16876321，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次為0.49，病床使用率為49.41%，平均住院日為8.5天，服務(wù)人口數(shù)量相對(duì)較少、數(shù)量穩(wěn)定，治療病種主要是常見病、多發(fā)病，治療醫(yī)師多為社區(qū)衛(wèi)生工作者，治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療內(nèi)容主要是對(duì)疾病的預(yù)防和康復(fù)保健工作。大醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量共有1618個(gè)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)共有271502個(gè)，診療人次數(shù)為435607345，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次為5.23，病床使用率為79.98%，平均住院日8.4天，服務(wù)人口數(shù)量相對(duì)較多，治療病種主要是罕見病或治療難度較大的病狀，治療醫(yī)師以?？漆t(yī)生為主，病人以治療疾病為主，多為短時(shí)性就醫(yī)。

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

圖3-8

第4章

河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題

4.1

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資金短缺、基礎(chǔ)設(shè)施不完善

由表3-4可知，河北省人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出733.41元，低于全國(guó)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出945.07元，甚至遠(yuǎn)低于全國(guó)絕大部分地區(qū)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出，這在一定程度上說(shuō)明了河北省社區(qū)公共服務(wù)衛(wèi)生資金短缺。并且在實(shí)際的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，河北省現(xiàn)存的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生器材陳舊，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生房屋和完備的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備。大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要是由數(shù)名社區(qū)衛(wèi)生工作者通過(guò)購(gòu)置一些便宜、簡(jiǎn)單的醫(yī)療器具，租住或者搭建臨時(shí)的房屋來(lái)提供，基本的消毒衛(wèi)生都難以做到，與醫(yī)院所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相差甚遠(yuǎn)。總的來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體服務(wù)水平偏低，需要盡快的加以治理，以為居民提供更好的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患沖突頻發(fā)

隨著人民生活水平的不斷提高，居民對(duì)于醫(yī)療、衛(wèi)生的需求不斷提高，以致社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所提供的服務(wù)與居民日益增長(zhǎng)衛(wèi)生需求之間的矛盾不斷加劇。從醫(yī)方角度出發(fā)，相較于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，很多的社區(qū)衛(wèi)生工作人員對(duì)在大型綜合醫(yī)院工作的渴求更大，因而造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才空缺，加上一些社區(qū)衛(wèi)生工作人員醫(yī)療技術(shù)能力不足、職業(yè)素養(yǎng)較低、缺乏工作熱情，加劇了醫(yī)患關(guān)系的矛盾。從患者角度出發(fā)，近年來(lái)居民的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，因而在治療過(guò)程中，對(duì)于損害自身利益的行為，一般會(huì)采用法律武器進(jìn)行維權(quán)，少數(shù)患者會(huì)采用極端行為進(jìn)行維權(quán)，甚至?xí)?duì)社區(qū)衛(wèi)生工作人員的人身安全產(chǎn)生一定的威脅，這也加深了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

4.3

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才匱乏

在西方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員被稱為“居民健康的守門人”，應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)、全面的醫(yī)療知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高超的溝通技巧等等，然而這與河北省實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置并不匹配?，F(xiàn)如今，就河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體來(lái)講，工作人員專業(yè)能力不足，職業(yè)道德素養(yǎng)偏低，缺乏全科醫(yī)學(xué)人才，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員構(gòu)成主要是醫(yī)院退休的老醫(yī)生和一些新畢業(yè)的護(hù)士構(gòu)成，大部分護(hù)士是?？飘厴I(yè)，醫(yī)學(xué)專業(yè)能力一般，在診療過(guò)程中，存在不合理用藥情況，如抗生素的使用問(wèn)題。并且因薪酬和待遇的原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本留不住有能力的全科醫(yī)學(xué)人才，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)機(jī)制和醫(yī)療教育體系不完善，也阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的能力提高。

4.4雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)

雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是指患者在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的診療流轉(zhuǎn)，居民一般患有簡(jiǎn)單和易于處理的常見病、多發(fā)病多在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法治療患者可以轉(zhuǎn)向醫(yī)院治理，在患者接受醫(yī)院綜合治療，并病情得到好轉(zhuǎn)之后，可以再次轉(zhuǎn)回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常的保健、康復(fù)護(hù)理。但在實(shí)際生活中，患者往往傾向于直接去往大型綜合醫(yī)院進(jìn)行治療，或從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向醫(yī)院，很少有選擇回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者。因此雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制就很難發(fā)揮作用，使得醫(yī)院所負(fù)擔(dān)的診療壓力加大。

4.5存在多頭管理現(xiàn)象

河北省現(xiàn)存的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一般由政府舉辦，或者是大型醫(yī)院舉辦、私人股份舉辦等等，由于舉辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體的多元性，現(xiàn)實(shí)中也存在著多頭管理的現(xiàn)象，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理難度加大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平也參差不一。根據(jù)走訪發(fā)現(xiàn)，居民因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等各方原因，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并對(duì)其一直缺乏信任，但居民反映，在這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，對(duì)由政府主導(dǎo)建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其硬件和軟件醫(yī)療條件均教高于其他非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次高于其他非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

4.6

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)陳舊

隨著網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，社區(qū)居民的健康檔案也逐步實(shí)現(xiàn)電子信息化，這對(duì)居民在病情治療中發(fā)揮著重要的作用，也有利于減輕醫(yī)院的就診壓力。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)之間并沒(méi)有搭建良好的信息建設(shè)，使得居民的健康檔案不能在在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行流通，居民的健康檔案利用率低，使得患者即使在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)身體檢查，去醫(yī)院治療時(shí)仍需再次進(jìn)行檢查，這便增加了患者檢查的次數(shù)和治療的費(fèi)用，并且也不利于醫(yī)院人力資源的配置。

第5章河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在問(wèn)題的原因

5.1資金投入不足，籌資機(jī)制不健全

河北省社區(qū)衛(wèi)生資金的主要來(lái)源包括政府財(cái)政撥款、社會(huì)資本支持、有償?shù)男l(wèi)生服務(wù)和藥品差價(jià)收入。現(xiàn)實(shí)中，社區(qū)衛(wèi)生資金主要是由政府撥款構(gòu)成，表5-1是2010年至2016年河北省政府財(cái)政總支出和醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政支出情況。

數(shù)據(jù)來(lái)源：河北統(tǒng)計(jì)局

表5-1

根據(jù)上表可知，河北省政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面財(cái)政支出占比情況先曾后低，和表3-4中全國(guó)人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出排名中可以發(fā)現(xiàn)河北省政府人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育的財(cái)政支出遠(yuǎn)低于社區(qū)衛(wèi)生資金的實(shí)際所需，使得社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)資金不足，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施也不完善。河北省政府雖然在探索社區(qū)衛(wèi)生籌資模式，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是存在著“等、靠、要”現(xiàn)象。在發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)大多由政府承擔(dān)，但河北省由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口數(shù)量等原因，使得民眾也需要承擔(dān)一定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，就實(shí)際居民所享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家居民。

5.2外包機(jī)制不健全，缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主要是通過(guò)政府購(gòu)買的方式獲取，而政府購(gòu)買又有兩種途徑，一是合同外包、二是合同指定。河北省政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方式主要是通過(guò)政府合同指定的方式進(jìn)行，而發(fā)達(dá)國(guó)家則是引入了市場(chǎng)機(jī)制，政府面向社會(huì)所有機(jī)構(gòu)，通過(guò)招標(biāo)、委托、邀標(biāo)等方式購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外包給其他機(jī)構(gòu)。這與河北省的不同之處就在于，發(fā)達(dá)國(guó)家引入了市場(chǎng)機(jī)制，吸收了充足的社會(huì)剩余資金，發(fā)揮了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激勵(lì)作用，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量得到了有效的保證，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施也不斷完善，反之河北省所采用指定性的合同外包，在實(shí)際操作過(guò)程中，外包的程序并不規(guī)范，部分資金存在不合理使用的情況，更有甚者會(huì)暗箱操作外包合同等問(wèn)題，這些現(xiàn)象的存在嚴(yán)重阻礙了河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

5.3

對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)不足

河北省政府對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)存在盲點(diǎn)，在表3-4中，從財(cái)政支持的數(shù)額來(lái)看河北省的醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出占預(yù)算支出比例9.06%，但人均衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出才733.41元低于絕全國(guó)大部分地區(qū)，這說(shuō)明政府并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的緊迫性和重要性。而且政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性認(rèn)識(shí)也存在誤區(qū)，有一部分政府官員認(rèn)為可以通過(guò)發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)來(lái)增加地區(qū)財(cái)政收人這樣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員思想觀念陳舊，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民生活的重要性，并且由于缺乏長(zhǎng)效的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和與完善的業(yè)務(wù)培訓(xùn)體系，絕大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員習(xí)慣于安于現(xiàn)狀，缺乏進(jìn)取精神，沒(méi)有實(shí)時(shí)的提高自身的業(yè)務(wù)水平，缺乏普遍對(duì)工作的熱情，并且存在消極怠工的情況，這些問(wèn)題都嚴(yán)重降低了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度，不利于醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，加劇醫(yī)患矛盾。

社區(qū)居民對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)往往趨于表面認(rèn)識(shí)，對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)、機(jī)構(gòu)、職能等知之甚少，單純地認(rèn)為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是能夠進(jìn)行小病情的診斷、提供日常的打針、輸液服務(wù)和進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生宣傳，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)抱有懷疑態(tài)度，居民在治療時(shí)還是傾向于大型綜合醫(yī)院。并且居民習(xí)慣于先生病后治療，并不愿意通過(guò)購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生預(yù)防、保健服務(wù)來(lái)保證健康，表明了現(xiàn)實(shí)中居民對(duì)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所提供的預(yù)防和保健項(xiàng)目并不認(rèn)可。

5.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核制度不健全，人才隊(duì)伍建設(shè)滯后

河北省在設(shè)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)定過(guò)程中，存在著評(píng)價(jià)主體的設(shè)置不合理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)等問(wèn)題，這嚴(yán)重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的發(fā)展和工作積極性。例如，河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)定的主體主要是政府主管人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的研究學(xué)者和少數(shù)社區(qū)居民，在實(shí)際生活中社區(qū)居民是最了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的群體，缺少社區(qū)居民的評(píng)價(jià)這對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革和發(fā)展是十分不利的，并且沒(méi)有正確地鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性；其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也并不科學(xué)，河北省政府在實(shí)施績(jī)效評(píng)定的過(guò)程中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量都化簡(jiǎn)成可量化的指標(biāo)，這就會(huì)導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員重視這些浮于表面量化指標(biāo)的評(píng)定、以及排名，忽視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際的質(zhì)量水平，使得考核評(píng)定的結(jié)果失真。最后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理也存在著缺陷，河北省的監(jiān)督管理主要是由政府進(jìn)行，而發(fā)達(dá)國(guó)家開始采取了第三方監(jiān)督的模式。政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用的財(cái)政撥款一般與服務(wù)的社區(qū)居民數(shù)量有關(guān)，在實(shí)際操作中一般由健康檔案數(shù)量的多少?zèng)Q定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅單純是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供者，還是市場(chǎng)的一個(gè)個(gè)體，既具有公益性，但也具有一定的逐利性。有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因監(jiān)督管理的缺位，為了獲得更多的財(cái)政撥款，會(huì)填制與現(xiàn)實(shí)不相符的健康檔案，嚴(yán)重?fù)p害了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員具有保障居民身體健康的責(zé)任，這正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容?，F(xiàn)如今河北省正面臨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的實(shí)際情況和建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)急需全科醫(yī)學(xué)人才這一矛盾，而這問(wèn)題的產(chǎn)生與河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后有著密切的聯(lián)系。發(fā)達(dá)國(guó)家為提供全面服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在上世紀(jì)早早提出了全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，投入了大量資金，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)，在本世紀(jì)初并取得顯著的成果。而河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)還處于探索階段，建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍的步伐更是緩慢。近年來(lái)河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民人數(shù)不斷增加，加劇了對(duì)全科醫(yī)生的需求，而造成全科醫(yī)生稀缺的原因有兩方面一方面是目前的醫(yī)學(xué)教育制度不完善，培養(yǎng)全科醫(yī)生的速度緩慢，；另一方面是針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的管理培訓(xùn)制度并不完善，這使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)能力得不到及時(shí)的提高。

5.5法律法規(guī)不完善，政策執(zhí)行不到位

絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家早已有完備的法律法規(guī)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行規(guī)范,然而河北省關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)體系并不完善。例如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作人員的準(zhǔn)入機(jī)制并不完善，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦單位較為復(fù)雜，產(chǎn)生了多元管理的現(xiàn)象，并且由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，使得工作人員整體的醫(yī)療技術(shù)水平較低；其次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷機(jī)制與實(shí)際脫軌，一是河北省主要醫(yī)療報(bào)銷地點(diǎn)在大醫(yī)院，二是基本的醫(yī)療報(bào)銷所包括的藥品與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的藥品并不相符，這兩點(diǎn)使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷機(jī)制基本無(wú)法實(shí)現(xiàn)；最后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管管理機(jī)制也不成熟，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題、人員管理問(wèn)題不斷產(chǎn)生。近年來(lái)，河北省政府提出了一系列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策，但卻沒(méi)有得到有效落實(shí)，例如，河北省為響應(yīng)中央政府關(guān)于建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生的號(hào)召，為解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)問(wèn)題和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的用房問(wèn)題制定和實(shí)施了相應(yīng)的文件，但是卻因執(zhí)行不到位致使問(wèn)題得不到良好的解決。

第6章河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在問(wèn)題的解決對(duì)策

6.1增加財(cái)政支出，擴(kuò)寬籌資渠道

社區(qū)衛(wèi)生資金不足是制約著河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要原因。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，英國(guó)采用政府主導(dǎo)的模式，資金來(lái)源主要是依靠政府財(cái)政支出；美國(guó)政府通過(guò)建立多層次私人保險(xiǎn)籌資，使得私人融資可占社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)融資總額的一半以上；新加坡通過(guò)由政府、社會(huì)、個(gè)人三方共同分擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用；在發(fā)展中國(guó)家，泰國(guó)的健康卡工程等對(duì)建設(shè)河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制都具有很重要的借鑒意義。結(jié)合河北省的實(shí)際情況，以發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用為基礎(chǔ)，逐步建立以政府財(cái)政投入為主體，多元化、多渠道的籌資補(bǔ)償機(jī)制。河北省政府應(yīng)逐步擴(kuò)大社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供更好的醫(yī)療設(shè)備條件，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員提供更好的福利待遇，以保留更有醫(yī)學(xué)能力的人才；同時(shí)，政府也應(yīng)為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)提供更多的優(yōu)惠政策，扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，也要注意吸收民間資本，借助社會(huì)集體的力量，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)造出更為有利的發(fā)展環(huán)境，建立國(guó)家、民眾、社會(huì)共同籌資的模式。[14]

6.2

引入市場(chǎng)機(jī)制，加強(qiáng)政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)

政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)不僅可以提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和減輕自身的政務(wù)負(fù)擔(dān)，還將自己承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)交給其他社會(huì)組織，有利于滿足公眾多元化的需求。這種方式實(shí)質(zhì)上是通過(guò)建立一種契約關(guān)系，將公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行合同管理，按績(jī)效付款，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。英國(guó)在20世紀(jì)90年代開始進(jìn)行購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，主要是通過(guò)政府向家庭醫(yī)生購(gòu)買，來(lái)為社區(qū)居民提供服務(wù)；同期的美國(guó)也將大量社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)外包給私人衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，采用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制吸引各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與到公共衛(wèi)生服務(wù)的供給中，提高了公共服務(wù)質(zhì)量并降低了其服務(wù)成本、極大地減輕聯(lián)邦政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。[15]

6.3建立人才培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)全科醫(yī)生

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)條件與醫(yī)院相比相差甚遠(yuǎn)，居民習(xí)慣去醫(yī)療條件較好的大醫(yī)院就醫(yī)，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于社區(qū)是否能夠提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如果社區(qū)所能夠提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不差于醫(yī)院，并且服務(wù)價(jià)格更為低廉，人們是很樂(lè)于去往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的。發(fā)達(dá)國(guó)家為解決這一問(wèn)題，一方面通過(guò)深化全科醫(yī)學(xué)人才機(jī)制改革，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)和考核機(jī)制，例如去大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、在網(wǎng)絡(luò)上學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)、同時(shí)定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行考核；另一方面，建立嚴(yán)格、長(zhǎng)效的績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的整體素質(zhì)。[16]

6.4健全社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)制度，發(fā)揮首診作用

健全社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)制度一重要內(nèi)容是建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診作用。一方面，要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的職能范圍，合理分配二者工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要保證社區(qū)居民常見病情的診斷和做好日常保健康復(fù)治療，醫(yī)院不斷提高自身的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，提高疑難病癥的治愈率，使得患者在治療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的流轉(zhuǎn)。另一方面，要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首診作用，使得居民在醫(yī)院診治之前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)先進(jìn)行初步的診斷，其中包括患者疾病類型、病情發(fā)展程度和是否需要轉(zhuǎn)診到醫(yī)院做出具體的判斷，還可以將居民日常的康復(fù)保健項(xiàng)目登記在健康檔案中，以便于日后居民在患病時(shí)，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的了解患者的身體情況，為患者制定最佳的診療方案。[17]

6.5健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理

建立河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制可以通過(guò)健全內(nèi)外部的評(píng)價(jià)機(jī)制的方式進(jìn)行。建立系統(tǒng)內(nèi)部的評(píng)價(jià)機(jī)制，需制定針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)方案，將考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化、量化，并且要注重方案的實(shí)用性，注重提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。建立系統(tǒng)外部評(píng)價(jià)機(jī)制，主要政府主導(dǎo)、專家和社區(qū)居民的廣泛參與，其中要做到尤其重視居民的意見，充分了解居民真正的需求，已為社區(qū)居民提供實(shí)際所需的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。也可以學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，使得評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)與管理機(jī)構(gòu)分離，通過(guò)第三方客觀的評(píng)價(jià)，提高評(píng)價(jià)的公信力，也可以為政府減輕負(fù)擔(dān)，并鼓勵(lì)社會(huì)力量廣泛參與到管理中來(lái)。

解決河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管的監(jiān)管問(wèn)題，可以從內(nèi)外兩個(gè)角度出發(fā)，一是建立內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，主要是指政府和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督。一方面政府完善社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的管理力度，同時(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也要完善其內(nèi)部監(jiān)管制度，要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、醫(yī)療器械、藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管；另一方面是健全外部監(jiān)管機(jī)制，其主要包括新聞媒體的監(jiān)管、社區(qū)居民的監(jiān)管、第三方的監(jiān)管。新聞媒體用自身的影響力，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過(guò)程中的不良行為進(jìn)行宣傳報(bào)道，社區(qū)居民在生活中與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員交往時(shí)也要進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)其違法違規(guī)行為，積極地向有關(guān)部門舉報(bào)；在實(shí)際中，也學(xué)習(xí)和借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家引入第三方監(jiān)督社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的形式，學(xué)習(xí)這種模式來(lái)緩解政府的監(jiān)管壓力和克服自身的監(jiān)管缺陷。[18]

6.6加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳工作

河北省社區(qū)居民對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知普遍存在誤區(qū)，這嚴(yán)重阻礙了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和社區(qū)居民享受衛(wèi)生服務(wù)，因此需加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳工作，這項(xiàng)工作可以通過(guò)開展社區(qū)衛(wèi)生宣講活動(dòng)或者利用現(xiàn)代科技信息手段來(lái)進(jìn)行宣傳，例如建立社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)站、訂閱社區(qū)衛(wèi)生手機(jī)報(bào)、建立社區(qū)衛(wèi)生微信公眾號(hào)和微博公眾號(hào)等新媒體形式，開展宣傳活動(dòng)，也可以在社區(qū)開展一些免費(fèi)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，吸引社區(qū)居民廣泛參與到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中來(lái)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民的交流互動(dòng)，使得居民切身實(shí)地的了解社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其最大的效能。

6.7更新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)

河北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于居民健康檔案的管理，僅僅停留在建檔這一程序，然而隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，有關(guān)部門應(yīng)制訂統(tǒng)一的信息發(fā)展規(guī)劃，利用現(xiàn)有技術(shù)是可以將居民的健康檔案進(jìn)行一定的分析、整合，實(shí)現(xiàn)居民健康信息在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的互通，使得居民信息可被隨時(shí)隨地查詢、利用，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高居民健康檔案利用率，促使醫(yī)院醫(yī)生可以全面、詳細(xì)地掌握患者的病史和身體健康變化狀況，提高診斷的正確率，為患者制定最佳的治療方案，不僅為患者帶來(lái)實(shí)惠，也有利于優(yōu)化醫(yī)院的人力資源配置。[19]

結(jié)論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，居民越來(lái)越重視自身健康，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需要也在不斷的提高，然而近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用一直居高不下，使得“看病難、看病貴”問(wèn)題不斷加深，為解決這一問(wèn)題，作者深入實(shí)踐調(diào)查，認(rèn)為發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)問(wèn)題的解決具有重要意義。作者以河北省為范圍，從社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題、原因分析、對(duì)策解決等方面出發(fā)提出了一系列的建議。

本文通過(guò)對(duì)河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)研究，得出了以下幾點(diǎn)結(jié)論:

一、河北省社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)取得