急性腹膜炎臨床診斷與治療案例分析急性腹膜炎作為臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其起病急、進(jìn)展快、病情重，若診斷延誤或治療不當(dāng)，常可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。本文旨在通過(guò)一例典型急性腹膜炎病例的深入剖析，系統(tǒng)梳理其臨床診斷思路與治療策略，為臨床實(shí)踐提供參考。一、病例摘要患者，男性，中年，因“持續(xù)性上腹部劇痛伴惡心嘔吐XX小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵癤X小時(shí)，無(wú)明顯誘因下突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣，迅速波及全腹，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體及鮮血。發(fā)病后自覺(jué)畏寒、發(fā)熱（具體體溫未詳），無(wú)腹瀉、停止排氣排便。既往有“胃潰瘍”病史數(shù)年，未規(guī)律治療。入院查體：體溫：高熱（具體數(shù)值未詳），脈搏：增快，呼吸：急促，血壓：血壓偏低，處于休克代償期。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮疹。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹壓痛、反跳痛明顯，以上腹部為著。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音減弱，未聞及血管雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，中性粒細(xì)胞比例明顯增高。急診床旁腹部X線平片：膈下可見(jiàn)游離氣體影（具體范圍描述略）。腹部超聲檢查提示腹腔內(nèi)少量積液，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。二、臨床診斷思路與分析（一）病史采集的關(guān)鍵點(diǎn)對(duì)于該例患者，病史采集的重點(diǎn)在于腹痛的特點(diǎn)。其突發(fā)的、持續(xù)性、劇烈的上腹部疼痛，并迅速?gòu)浡寥?，高度提示腹腔?nèi)空腔臟器穿孔的可能。結(jié)合患者既往有“胃潰瘍”病史，且未規(guī)律治療，這一高危因素進(jìn)一步支持了胃十二指腸潰瘍穿孔的初步判斷。惡心、嘔吐為常見(jiàn)伴隨癥狀，而發(fā)熱則提示炎癥反應(yīng)已較明顯。（二）體格檢查的重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體格檢查中，“板狀腹”、全腹壓痛、反跳痛及肌緊張是急性彌漫性腹膜炎的典型體征，表明腹膜受到了強(qiáng)烈的化學(xué)性及細(xì)菌性刺激。腸鳴音減弱則提示腸麻痹，是腹膜炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。血壓偏低、脈搏增快，提示患者可能已出現(xiàn)感染性休克的早期表現(xiàn)，病情危重。（三）輔助檢查的選擇與解讀1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的顯著升高，是機(jī)體對(duì)感染的急性炎癥反應(yīng)的體現(xiàn)，支持腹膜炎的診斷。2.腹部X線平片：膈下游離氣體是胃腸道穿孔的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于診斷胃十二指腸潰瘍穿孔具有決定性意義。雖然并非所有穿孔患者均可出現(xiàn)此征象，但該患者的X線結(jié)果為明確病因提供了重要依據(jù)。3.腹部超聲：對(duì)于腹腔積液的檢測(cè)較為敏感，有助于判斷腹膜炎的嚴(yán)重程度，并可初步排除肝膽胰等實(shí)質(zhì)性臟器的急性病變。但在胃腸道穿孔的特異性診斷上，其價(jià)值不如X線平片及CT。4.診斷性腹腔穿刺：對(duì)于臨床表現(xiàn)典型、X線已發(fā)現(xiàn)游離氣體的患者，診斷性腹腔穿刺并非必需。但在診斷不明確、尤其是懷疑有腹腔內(nèi)出血或膿液時(shí)，腹腔穿刺液的性狀、常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷和治療具有重要指導(dǎo)意義。該患者因X線已明確提示穿孔，故未行此項(xiàng)檢查。（四）初步診斷與鑒別診斷綜合患者的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：急性彌漫性腹膜炎，考慮為胃十二指腸潰瘍急性穿孔所致。鑒別診斷方面，需與以下疾病相區(qū)分：1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，可向腰背部放射，血尿淀粉酶常顯著升高，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等改變。2.急性膽囊炎、膽石癥：腹痛多位于右上腹，可伴有黃疸，Murphy征常陽(yáng)性，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥、結(jié)石等征象。3.急性闌尾炎穿孔：典型者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，穿孔后可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，但早期壓痛、反跳痛以右下腹為著。4.宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科急癥：多有停經(jīng)史或婦科疾病史，腹痛部位及性質(zhì)有所不同，婦科檢查及超聲檢查有助于鑒別。三、治療策略與實(shí)施過(guò)程急性腹膜炎的治療原則是：積極糾正全身狀況，控制感染，盡早去除病因，并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（一）治療原則1.非手術(shù)治療與術(shù)前準(zhǔn)備：*體位：患者取半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少毒素吸收，同時(shí)可減輕腹肌張力，緩解疼痛。*禁食、胃腸減壓：持續(xù)胃腸減壓可抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃壁血運(yùn)，有利于炎癥的局限和吸收，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。*液體復(fù)蘇與抗休克：迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液和膠體液，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。根據(jù)患者血壓、心率、尿量及中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量和速度。必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。*抗生素應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋可能的致病菌，如大腸桿菌、厭氧菌等。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)。*對(duì)癥支持治療：包括止痛（在診斷明確或有手術(shù)指征的前提下使用）、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等。2.手術(shù)治療：對(duì)于該例考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎患者，手術(shù)治療是明確的指征。手術(shù)的目的在于修補(bǔ)穿孔、清理腹腔、充分引流。手術(shù)方式可根據(jù)患者具體情況選擇，如單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。該患者因穿孔時(shí)間較短，腹腔污染程度尚可，且患者一般狀況經(jīng)初步復(fù)蘇后有所改善，遂決定行“剖腹探查術(shù)+胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”。（二）具體治療措施患者入院后，立即予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓，建立兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療，并完善術(shù)前相關(guān)檢查，向患者及家屬詳細(xì)交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。在積極術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化?；颊哐獕褐饾u趨于穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。術(shù)中探查見(jiàn)：腹腔內(nèi)有大量黃色渾濁液體及食物殘?jiān)?，量約（具體量未計(jì)），胃竇前壁可見(jiàn)一約（大小描述略）的穿孔，邊緣不規(guī)則，周?chē)M織充血水腫。十二指腸球部未見(jiàn)異常。遂決定行穿孔修補(bǔ)術(shù)。徹底吸凈腹腔內(nèi)積液及食物殘?jiān)?，用生理鹽水及甲硝唑溶液反復(fù)沖洗腹腔至沖洗液清亮。用絲線間斷縫合關(guān)閉穿孔處，檢查無(wú)滲漏。于盆腔及膈下分別放置引流管。術(shù)后處理：*繼續(xù)禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)（肛門(mén)排氣）后逐漸恢復(fù)飲食。*繼續(xù)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。*根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，調(diào)整抗生素使用。*鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，預(yù)防腸粘連及深靜脈血栓形成。*密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，適時(shí)拔除引流管。*加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)切口愈合。四、病情轉(zhuǎn)歸與隨訪患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹痛癥狀明顯緩解。術(shù)后第X天（避免具體數(shù)字，用“數(shù)天”代替），胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)，拔除胃腸減壓管，逐步進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。腹腔引流液逐漸減少、變清，于術(shù)后第X天（數(shù)天）拔除引流管。切口一期愈合。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯并發(fā)癥，順利出院。出院后囑患者注意飲食規(guī)律，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒，并建議其進(jìn)一步行胃鏡檢查明確潰瘍情況，規(guī)律內(nèi)科治療，定期隨訪。五、討論與總結(jié)急性腹膜炎的診斷強(qiáng)調(diào)病史、體格檢查與輔助檢查相結(jié)合。典型的臨床表現(xiàn)（突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征）和影像學(xué)證據(jù)（如膈下游離氣體）對(duì)于確立診斷至關(guān)重要。在鑒別診斷中，需要開(kāi)闊思路，避免遺漏其他可能導(dǎo)致急腹癥的疾病。治療方面，手術(shù)是治療絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎（如本例的潰瘍穿孔）的根本手段，其核心在于去除病因。但在手術(shù)前后，積極的非手術(shù)治療措施，包括液體復(fù)蘇、抗感染、胃腸減壓等，同樣是整體治療中不可或缺的重要組成部分，直接影響患者的預(yù)后。本案例展示了一個(gè)典型的胃十二指腸潰瘍穿孔致急性彌漫性腹膜炎的診療過(guò)程。從急診接診時(shí)的快速評(píng)估與初步診斷，到術(shù)前的積極準(zhǔn)備，再到手術(shù)方案的選擇與實(shí)施，以及術(shù)后的精心管理，每一環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維和規(guī)范的操作流程。及時(shí)的診斷和果斷的手術(shù)干預(yù)是挽救患者生命、改善預(yù)