中醫(yī)臨床知情同意書(shū)范本患者基本信息*姓名：_______________性別：_____年齡：_____歲*聯(lián)系方式：_______________家庭住址：_______________________*就診科室：_______________就診日期：_____年_____月_____日醫(yī)生聲明本人作為您的接診醫(yī)師，已向您詳細(xì)告知您目前所患疾病的中醫(yī)診斷、推薦的診療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的不良反應(yīng)以及可供選擇的其他診療方式（包括不進(jìn)行本次診療的風(fēng)險(xiǎn)）。您已就相關(guān)問(wèn)題向我進(jìn)行了咨詢(xún)，我也已盡我所知予以解答。本知情同意書(shū)旨在幫助您了解上述信息，以便您做出是否接受該項(xiàng)中醫(yī)診療的決定。診斷及診療建議1.初步中醫(yī)診斷：_________________________2.主要臨床表現(xiàn)：_________________________3.推薦診療方案：（請(qǐng)?jiān)谶m用項(xiàng)目前劃“√”，可多選，并可根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)具體內(nèi)容）*□中藥內(nèi)服（方劑/中成藥：_________________________）*□針灸治療（取穴：_________________________）*□推拿按摩（部位：_________________________）*□拔罐療法（部位：_________________________）*□艾灸療法（部位/方式：_________________________）*□中藥外用（方式/部位：_________________________）*□其他：_________________________診療目的及預(yù)期獲益根據(jù)您的病情，我們期望通過(guò)上述推薦的中醫(yī)診療方案，達(dá)到以下目的（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇或補(bǔ)充）：*□緩解或消除當(dāng)前主要癥狀（如：疼痛、脹滿(mǎn)、咳嗽等）*□改善臟腑功能，調(diào)整氣血陰陽(yáng)失衡狀態(tài)*□促進(jìn)身體康復(fù)，提高生活質(zhì)量*□預(yù)防疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)*□其他：_________________________預(yù)期獲益是基于臨床經(jīng)驗(yàn)的估計(jì)，個(gè)體差異可能導(dǎo)致實(shí)際效果有所不同，部分慢性病或疑難病癥的改善可能需要一定療程，且難以完全保證達(dá)到理想效果。診療方法概述（本部分將簡(jiǎn)要說(shuō)明推薦診療方法的基本操作過(guò)程、大致頻率和療程，請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)具體方案向患者解釋?zhuān)├纾?中藥內(nèi)服：醫(yī)師將根據(jù)您的病情開(kāi)具中藥處方，通常每日一劑，分X次服用，療程約為X周/月。具體用法用量及注意事項(xiàng)將另行詳細(xì)告知。*針灸治療：醫(yī)師將根據(jù)辨證結(jié)果選取相應(yīng)穴位，使用一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺，留針時(shí)間約為X分鐘，治療頻率通常為每周X次，療程約為X次。*（其他療法請(qǐng)參照上述方式進(jìn)行個(gè)體化描述）可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)任何醫(yī)療行為都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)診療也不例外。盡管我們會(huì)盡力避免和減少風(fēng)險(xiǎn)，但仍需向您告知可能出現(xiàn)的情況：1.中藥相關(guān)：*部分中藥可能引起胃腸道不適（如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹）、口干、口苦、頭暈、皮疹等。*極少數(shù)情況下，可能發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等（若出現(xiàn)過(guò)敏跡象，請(qǐng)立即停藥并就醫(yī)）。*長(zhǎng)期服用某些藥物可能對(duì)肝、腎功能產(chǎn)生影響，醫(yī)師會(huì)根據(jù)情況建議必要的檢查。*中藥的療效和安全性受藥材質(zhì)量、炮制方法、配伍、劑量、煎煮方法等多種因素影響。2.針灸相關(guān)：*針刺部位可能出現(xiàn)局部疼痛、酸脹、麻木、出血、皮下血腫（瘀青）、針孔感染。*可能出現(xiàn)暈針現(xiàn)象（表現(xiàn)為頭暈、眼花、心慌、出汗、面色蒼白，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥），一旦發(fā)生，我們會(huì)立即采取相應(yīng)處理措施。*極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)斷針、滯針，或因個(gè)體差異及特殊體質(zhì)出現(xiàn)氣胸、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥（雖極為罕見(jiàn)，但仍需告知）。3.推拿按摩相關(guān)：*治療后局部可能出現(xiàn)短暫的疼痛加重、酸脹感或皮膚發(fā)紅。*對(duì)于某些特殊體質(zhì)或合并骨質(zhì)疏松、骨折、腫瘤等情況的患者，可能存在加重病情或引起損傷的風(fēng)險(xiǎn)。4.拔罐/艾灸相關(guān)：*拔罐后局部可能出現(xiàn)罐斑（瘀紫、潮紅），通?？勺孕邢耍簧贁?shù)情況下可能出現(xiàn)水皰，若護(hù)理不當(dāng)可能繼發(fā)感染。*艾灸時(shí)可能有局部溫?zé)岣?，若操作不?dāng)或患者感覺(jué)遲鈍，可能造成局部皮膚燙傷。5.其他療法相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：（請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)所選其他療法具體說(shuō)明）_________________________________________________________6.其他不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：由于個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，上述未提及的、難以預(yù)見(jiàn)的不良反應(yīng)或意外情況仍有可能發(fā)生。其他可供選擇的診療方案（包括不進(jìn)行本診療的風(fēng)險(xiǎn)）1.其他中醫(yī)診療方案：_________________________2.西醫(yī)診療建議：（如有，可建議患者咨詢(xún)西醫(yī)醫(yī)師以獲取詳細(xì)信息）_________________________3.不進(jìn)行本診療的風(fēng)險(xiǎn)：您的病情可能無(wú)改善、癥狀持續(xù)或加重，甚至可能導(dǎo)致病情進(jìn)展，影響生活質(zhì)量或引發(fā)其他健康問(wèn)題?；颊叩臋?quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：*您有權(quán)充分了解上述所有信息，并對(duì)不清楚的地方向醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)。*您有權(quán)自主決定接受或拒絕本診療方案，或在診療過(guò)程中隨時(shí)要求中止診療（但可能影響療效或產(chǎn)生相應(yīng)后果，請(qǐng)與醫(yī)師溝通）。*您有權(quán)了解為您實(shí)施診療的醫(yī)師的資質(zhì)。*您的隱私將受到保護(hù)，診療相關(guān)信息未經(jīng)您同意，不會(huì)向無(wú)關(guān)第三方泄露（法律規(guī)定的特殊情況除外）。2.義務(wù)：*請(qǐng)您如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括既往病史、過(guò)敏史（尤其是藥物、食物過(guò)敏史）、目前正在服用的其他藥物（包括西藥、中藥、保健品等）、特殊體質(zhì)、妊娠哺乳狀況、有無(wú)出血傾向等。*若您在診療過(guò)程中感到不適或出現(xiàn)異常反應(yīng)，請(qǐng)立即告知醫(yī)師。*請(qǐng)您遵照醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行診療和護(hù)理，按時(shí)復(fù)診。*若您決定接受診療，請(qǐng)配合醫(yī)師的操作。保密原則我們將嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)您的個(gè)人隱私和病情信息。關(guān)于“治未病”及生活調(diào)攝建議醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)您的體質(zhì)和病情，提供關(guān)于飲食、作息、情志、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)，以期更好地促進(jìn)您的康復(fù)和健康維護(hù)。同意聲明本人已仔細(xì)閱讀（或由他人代為宣讀并向我解釋?zhuān)┍尽吨嗅t(yī)臨床知情同意書(shū)》的全部?jī)?nèi)容，包括醫(yī)師推薦的診療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)以及其他可供選擇的診療方式。醫(yī)師已就我提出的所有疑問(wèn)進(jìn)行了詳細(xì)解答，我對(duì)所了解的信息表示滿(mǎn)意。我理解中醫(yī)診療的特殊性和個(gè)體差異性，明白診療效果不能完全保證，且可能出現(xiàn)上述提及的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，我自愿決定接受上述推薦的中醫(yī)診療方案（具體項(xiàng)目見(jiàn)本同意書(shū)第三部分“診療建議”中我所選擇的內(nèi)容）?；颊撸ɑ蚱浔O(jiān)護(hù)人/授權(quán)代理人）簽字：_______________與患者關(guān)系（如為監(jiān)護(hù)人/代理人）：_______________日期：_____年_____月_____日醫(yī)師簽字：_______________日期：_____年_____月_____日---使用說(shuō)明：1.本范本為通用格式，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、所采用的具體診療方法以及患者的個(gè)體情況，對(duì)“診療建議”、“診療目的”、“診療方法概述”、“可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)”等部分進(jìn)行個(gè)體化、詳細(xì)的填寫(xiě)和說(shuō)明，避免空泛。2.對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的告知，應(yīng)實(shí)事求是，既不夸大也不隱瞞，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，避免使用過(guò)多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。3.若患者為未成年人、精神障礙患