2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（醫(yī)保支付方式改革）實(shí)戰(zhàn)演練題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是？A.提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次B.減少參保人員個(gè)人繳費(fèi)C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)D.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍2.以下哪種支付方式屬于按病種付費(fèi)的范疇？A.按人頭付費(fèi)B.按服務(wù)單元付費(fèi)C.按病種分值付費(fèi)（DIP）D.按項(xiàng)目付費(fèi)3.DRG支付方式主要基于什么進(jìn)行分組？A.參保人員年齡B.診斷和操作編碼C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)D.醫(yī)?；鹂傤~4.以下哪項(xiàng)不是實(shí)施DRG/DIP支付方式可能帶來(lái)的積極影響？A.促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理B.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格C.引導(dǎo)醫(yī)院控制成本D.縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的費(fèi)用差異5.“按人頭付費(fèi)”主要適用于哪種類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)？A.急診救治B.綜合醫(yī)院住院C.門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病D.重癥監(jiān)護(hù)治療6.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生的主要影響是？A.醫(yī)院傾向于過(guò)度檢查、過(guò)度治療B.醫(yī)院注重服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)含量C.醫(yī)院減少藥品使用D.醫(yī)院推諉重癥患者7.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，支付金額主要與什么相關(guān)？A.病人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用B.病種的分值標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)院的實(shí)際床日數(shù)D.醫(yī)院的地理位置8.目前我國(guó)醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)之一是？A.支付方式種類(lèi)過(guò)于單一B.病種目錄不夠完善C.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后D.參保人員對(duì)改革認(rèn)知度低9.以下哪項(xiàng)措施不屬于促進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）實(shí)施的技術(shù)準(zhǔn)備？A.建立統(tǒng)一的疾病和操作編碼體系B.完善臨床路徑管理C.建立區(qū)域性疾病分值庫(kù)D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平要求10.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本，除了支付方式改革，醫(yī)保還可以通過(guò)什么手段？A.擴(kuò)大藥品零加成范圍B.實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)C.降低醫(yī)保繳費(fèi)比例D.取消所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)二、判斷題1.按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的健康管理負(fù)全部責(zé)任。（）2.DRG和DIP是兩種完全不同且相互排斥的支付方式。（）3.醫(yī)保支付方式改革旨在完全取代按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。（）4.支付方式改革后，所有疾病的醫(yī)療費(fèi)用都能得到有效控制。（）5.臨床路徑的優(yōu)化是實(shí)施DRG/DIP支付方式的重要基礎(chǔ)。（）6.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有直接的、唯一的提升作用。（）7.按病種分值付費(fèi)（DIP）考慮了不同地區(qū)、不同醫(yī)院的技術(shù)水平和成本差異。（）8.醫(yī)保支付方式改革會(huì)顯著增加醫(yī)?；鸬闹С鰤毫Α＃ǎ?.病種分值（權(quán)重）的確定主要考慮病種的嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜性和資源消耗成本。（）10.支付方式改革需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)、患者等多方協(xié)同推進(jìn)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按病種分值付費(fèi)（DIP）的基本原理和主要特點(diǎn)。2.影響醫(yī)保支付方式改革效果的主要因素有哪些？3.請(qǐng)列舉至少三種醫(yī)保支付方式，并簡(jiǎn)述其核心概念。四、論述題結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療健康和醫(yī)保發(fā)展的背景，論述推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要意義及其面臨的主要挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.B5.C6.B7.B8.C9.D10.B二、判斷題1.√2.×3.×4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.√三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按病種分值付費(fèi)（DIP）的基本原理和主要特點(diǎn)。答案：按病種分值付費(fèi)（DIP）是指根據(jù)疾病診斷及相關(guān)操作，將疾病按照嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度、資源消耗成本等因素進(jìn)行分組，并賦予每組一個(gè)分值（權(quán)重），醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的參?；颊咛峁┓?wù)后，按照病種分值和醫(yī)保部門(mén)制定的支付標(biāo)準(zhǔn)獲得費(fèi)用補(bǔ)償。其基本原理是“按病種定價(jià)，按分值付費(fèi)”。主要特點(diǎn)包括：將支付依據(jù)從“費(fèi)用”轉(zhuǎn)向“病種價(jià)值”，體現(xiàn)同病同價(jià)；分值既考慮了病種本身，也考慮了患者年齡、合并癥、手術(shù)方式等因素；支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定，便于預(yù)算管理和預(yù)測(cè)；與臨床路徑管理緊密結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范診療行為。解析思路：本題考查DIP的核心概念。首先要答出DIP是按病種分組并賦予分值，然后說(shuō)明支付方式是按分值付費(fèi)。接著要概括其原理（按病種定價(jià)，按分值付費(fèi)）。最后，需要列出并解釋其幾個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)，如支付依據(jù)轉(zhuǎn)變、分值考慮因素、支付標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定性以及與臨床路徑的關(guān)系。2.影響醫(yī)保支付方式改革效果的主要因素有哪些？答案：影響醫(yī)保支付方式改革效果的主要因素包括：支付方式本身的科學(xué)性和合理性；疾病分值/權(quán)重庫(kù)的精確性和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；臨床路徑管理的規(guī)范化和執(zhí)行度；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的配套銜接；醫(yī)院信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量；醫(yī)保監(jiān)管能力和執(zhí)行力度；醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)知度與配合度；區(qū)域衛(wèi)生資源分布和醫(yī)療技術(shù)水平差異；政策宣傳和溝通解釋工作等。解析思路：本題要求列舉影響因素?？梢詮闹Ц斗绞皆O(shè)計(jì)本身、配套機(jī)制（如分值庫(kù)、臨床路徑、價(jià)格）、執(zhí)行環(huán)節(jié)（如信息化、監(jiān)管）、主體認(rèn)知（醫(yī)患）、外部環(huán)境（資源、溝通）等多個(gè)維度進(jìn)行分析，確保覆蓋全面且具有相關(guān)性。3.請(qǐng)列舉至少三種醫(yī)保支付方式，并簡(jiǎn)述其核心概念。答案：*按項(xiàng)目付費(fèi)：指按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如檢查、治療、藥品等）的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的每一項(xiàng)服務(wù)都獲得相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償。其核心概念是“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”。*按病種付費(fèi)（以按病種分值付費(fèi)DIP為例）：指將疾病分組并賦予分值，按病種分值進(jìn)行支付。其核心概念是“按病種定價(jià)，按分值付費(fèi)”。*按人頭付費(fèi)：指醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照參保人員數(shù)量定期向提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人員提供約定的基本醫(yī)療服務(wù)。其核心概念是“按服務(wù)人群付費(fèi)，承擔(dān)管理責(zé)任”。解析思路：本題要求列舉并解釋。需要準(zhǔn)確說(shuō)出三種不同的支付方式名稱(chēng)，并抓住每種方式最核心的支付邏輯進(jìn)行簡(jiǎn)述，避免混淆。四、論述題結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療健康和醫(yī)保發(fā)展的背景，論述推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要意義及其面臨的主要挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。答案：重要意義：推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)療保障制度改革、建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)保障醫(yī)保基金安全、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義。首先，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過(guò)改變支付機(jī)制，從按費(fèi)用支付轉(zhuǎn)向按價(jià)值或按定量支付，能夠有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、規(guī)范診療行為，從源頭上遏制“醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)”的勢(shì)頭，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。其次，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源利用效率。支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“逐利”轉(zhuǎn)向“規(guī)范”，促進(jìn)臨床路徑的開(kāi)展和優(yōu)化，減少不必要的檢查、治療和藥品使用，推動(dòng)醫(yī)療資源向臨床必需、安全有效方向配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率。再次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。通過(guò)設(shè)定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)，提升服務(wù)效率，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。不同支付方式的應(yīng)用，有助于形成多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平的動(dòng)力。最后，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。支付方式改革是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生體系和強(qiáng)大公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，有助于推動(dòng)健康服務(wù)與醫(yī)療保障的深度融合，提升全民健康水平。主要挑戰(zhàn)：當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革面臨諸多挑戰(zhàn)。一是疾病分值/權(quán)重庫(kù)的科學(xué)性和動(dòng)態(tài)調(diào)整難題。如何科學(xué)設(shè)定不同病種的分值，準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度和資源消耗成本，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，是改革成功的關(guān)鍵，但操作難度大。二是臨床路徑管理落實(shí)不到位。臨床路徑的制定、實(shí)施、監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系尚不完善，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行動(dòng)力不足、能力不夠，影響了支付方式改革的效果。三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后且不到位。部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低，難以體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)院通過(guò)“量?jī)r(jià)關(guān)系”尋求利潤(rùn)，改革效果大打折扣。四是醫(yī)院信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升。精準(zhǔn)的支付需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐，而目前部分醫(yī)院的信息化水平不高，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度不夠，影響了分值庫(kù)的精準(zhǔn)應(yīng)用和支付結(jié)算的效率。五是監(jiān)管能力有待加強(qiáng)。支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了更高要求，需要建立健全相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，有效防止欺詐騙保等行為，但這需要大量的人力和技術(shù)投入。六是改革協(xié)同性不足。支付方式改革涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多方利益調(diào)整，需要強(qiáng)有力的頂層設(shè)計(jì)和部門(mén)協(xié)同，目前在一些地方存在政策協(xié)調(diào)不暢、部門(mén)聯(lián)動(dòng)不足的問(wèn)題。對(duì)策建議：針對(duì)上述挑戰(zhàn)，應(yīng)采取以下對(duì)策建議：第一，完善支付方式技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和配套機(jī)制。持續(xù)優(yōu)化和完善DRG/DIP等支付方式的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和分組規(guī)則，加強(qiáng)病種分值庫(kù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整和精細(xì)化工作。同時(shí)，加快醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，做好支付方式改革與價(jià)格調(diào)整的銜接。第二，強(qiáng)化臨床路徑管理。完善臨床路徑管理制度，加強(qiáng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行臨床路徑的能力與積極性。將臨床路徑執(zhí)行情況與支付效果掛鉤，形成激勵(lì)約束機(jī)制。第三，提升醫(yī)院信息化水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量。加大投入，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，提升數(shù)據(jù)采集、處理和分析能力，為支付方式改革提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐。第四，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。建立健全適應(yīng)支付方式改革的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全。第五，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同和政策宣傳。建立健全醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等部門(mén)協(xié)同機(jī)制，形成改革合力。加強(qiáng)政策宣傳和解讀，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員理解和支持改革，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。第六，循序漸進(jìn)，試點(diǎn)先行。根據(jù)不同地區(qū)、不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，選擇合適的方式和范圍開(kāi)展試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，