2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)務(wù)試題型（初級(jí)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)國家規(guī)定，下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？A.符合規(guī)定的門診費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.符合規(guī)定的部分門診慢性病、特殊病費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，負(fù)責(zé)記錄和管理參保人員個(gè)人賬戶資金變動(dòng)情況的模塊主要是？A.參保管理模塊B.費(fèi)用結(jié)算模塊C.個(gè)人賬戶管理模塊D.就診管理模塊3.以下哪個(gè)流程是醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用的主要環(huán)節(jié)？A.參保登記B.就診登記C.費(fèi)用審核與結(jié)算D.異地就醫(yī)備案4.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，錄入門診就診信息時(shí)，必須關(guān)聯(lián)的必要信息是？A.就診醫(yī)生姓名B.參保人員身份證號(hào)碼C.就診科室名稱D.處方藥品數(shù)量5.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人自付部分，主要依據(jù)是？A.參保人員等級(jí)B.醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用金額C.起付線、報(bào)銷比例、封頂線標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于查詢參保人員歷年就醫(yī)記錄和費(fèi)用的功能屬于？A.參保管理功能B.就診管理功能C.費(fèi)用查詢功能D.統(tǒng)計(jì)分析功能7.以下哪項(xiàng)操作不符合醫(yī)保信息化平臺(tái)的費(fèi)用結(jié)算規(guī)范？A.按照收費(fèi)項(xiàng)目代碼準(zhǔn)確錄入費(fèi)用B.對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行備注說明C.手工錄入與系統(tǒng)生成費(fèi)用明細(xì)完全一致D.對(duì)目錄外費(fèi)用進(jìn)行合理化解釋后結(jié)算8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，需要雙人復(fù)核確認(rèn)的業(yè)務(wù)通常是指？A.參保人員信息變更B.住院費(fèi)用結(jié)算C.特殊門診申請(qǐng)審批D.個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)賬9.當(dāng)參保人員異地就醫(yī)返回后，需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理的手續(xù)是？A.更新異地就醫(yī)狀態(tài)B.補(bǔ)充異地就醫(yī)費(fèi)用憑證C.歸還異地就醫(yī)備案證件D.以上都是10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的重要措施之一是？A.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份B.設(shè)置操作人員的權(quán)限級(jí)別C.限制操作人員的登錄時(shí)間D.以上都是11.以下哪個(gè)醫(yī)保編碼主要用于標(biāo)識(shí)疾病診斷？A.藥品編碼B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼C.ICD編碼（國際疾病分類編碼）D.地區(qū)代碼12.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表的主要目的是？A.查詢個(gè)體費(fèi)用明細(xì)B.審核具體一筆費(fèi)用C.反映區(qū)域或機(jī)構(gòu)醫(yī)保運(yùn)行情況D.更新參保人員信息13.處理醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤提示，首先應(yīng)該？A.重新啟動(dòng)系統(tǒng)B.按照錯(cuò)誤提示信息進(jìn)行排查C.立即向上級(jí)匯報(bào)D.停止所有相關(guān)操作14.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因病住院，符合規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，這個(gè)比例通常被稱為？A.自付比例B.報(bào)銷比例C.起付標(biāo)準(zhǔn)D.封頂線金額15.醫(yī)保信息化平臺(tái)在參保管理模塊中，校驗(yàn)參保人員信息的主要依據(jù)是？A.參保人員填寫的申請(qǐng)表B.社會(huì)保障卡信息C.醫(yī)保電子憑證D.保險(xiǎn)公司提供的名單二、判斷題（每題1分，共15分）1.所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）2.參保人員使用醫(yī)保卡購藥時(shí)，所有藥品費(fèi)用都由統(tǒng)籌基金支付。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，非授權(quán)人員不得進(jìn)行操作。（）4.住院費(fèi)用結(jié)算完成后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成相應(yīng)的費(fèi)用清單供參保人員查閱。（）5.就診登記時(shí)，錄入的參保人員姓名必須與身份證號(hào)碼完全一致。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外的費(fèi)用。（）7.參保人員轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，無需在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理任何手續(xù)。（）8.對(duì)于系統(tǒng)無法自動(dòng)結(jié)算的費(fèi)用，操作人員可以直接進(jìn)行手工結(jié)算處理。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作日志記錄了所有用戶的操作行為，用于審計(jì)追蹤。（）10.個(gè)人賬戶資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）11.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤可以通過“撤銷”命令立即糾正。（）12.不同等級(jí)的醫(yī)保待遇對(duì)應(yīng)不同的報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)。（）13.醫(yī)保信息化平臺(tái)只用于管理醫(yī)保資金，不涉及醫(yī)療服務(wù)信息。（）14.處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，需要依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和系統(tǒng)記錄進(jìn)行審核。（）15.醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)錄入門診就診信息時(shí)，需要注意的三個(gè)關(guān)鍵步驟。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”三個(gè)核心概念的含義。3.當(dāng)參保人員因特殊原因需要變更個(gè)人基本信息（如姓名、身份證號(hào)）時(shí)，簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理變更手續(xù)的基本流程。4.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中可能遇到的常見錯(cuò)誤，并說明簡(jiǎn)單的處理方法。四、操作題（每題10分，共20分）1.某參保人員（三級(jí)醫(yī)保）因普通感冒在門診就診，醫(yī)生開具了3種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（假設(shè)費(fèi)用均為100元，報(bào)銷比例為80%），目錄外檢查費(fèi)用50元。請(qǐng)根據(jù)這些信息，模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)完成該次門診費(fèi)用的錄入和審核過程，并說明系統(tǒng)應(yīng)如何計(jì)算個(gè)人支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額。（無需實(shí)際操作，只需描述步驟和計(jì)算過程）2.假設(shè)你需要查詢某住院參保人員（二級(jí)醫(yī)保）在某院的住院費(fèi)用結(jié)算情況，請(qǐng)簡(jiǎn)述你會(huì)在醫(yī)保信息化平臺(tái)依次使用哪些功能模塊或菜單路徑來完成此項(xiàng)查詢，并列出需要關(guān)注的至少三項(xiàng)關(guān)鍵結(jié)算信息。---試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。2.C解析：個(gè)人賬戶管理模塊專門負(fù)責(zé)記錄和管理個(gè)人賬戶資金的收入、支出和結(jié)余情況。3.C解析：費(fèi)用審核與結(jié)算是醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用的核心環(huán)節(jié)，確認(rèn)費(fèi)用合規(guī)性并完成支付。4.B解析：參保人員身份證號(hào)碼是唯一標(biāo)識(shí)個(gè)人身份的信息，在信息化系統(tǒng)中是必不可少的錄入信息。5.C解析：結(jié)算系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等標(biāo)準(zhǔn)來自動(dòng)計(jì)算個(gè)人和統(tǒng)籌基金的支付金額。6.C解析：費(fèi)用查詢功能專門用于提供參保人員費(fèi)用信息的查詢服務(wù)。7.D解析：醫(yī)保結(jié)算規(guī)范要求所有費(fèi)用必須合規(guī)，目錄外費(fèi)用原則上不予結(jié)算，不能隨意解釋后結(jié)算。8.B解析：住院費(fèi)用結(jié)算涉及金額較大，且流程復(fù)雜，通常需要雙人復(fù)核確認(rèn)，確保準(zhǔn)確無誤。9.D解析：異地就醫(yī)返回后，需更新系統(tǒng)狀態(tài)，補(bǔ)充可能缺失的憑證，并可能涉及證件歸還等手續(xù)。10.D解析：定期備份、設(shè)置權(quán)限級(jí)別、限制登錄時(shí)間都是保障醫(yī)保信息化平臺(tái)數(shù)據(jù)安全的重要措施。11.C解析：ICD編碼是國際疾病分類編碼的簡(jiǎn)稱，是專門用于標(biāo)識(shí)疾病診斷的標(biāo)準(zhǔn)編碼。12.C解析：統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表的主要目的是通過數(shù)據(jù)匯總，反映醫(yī)?；疬\(yùn)行、政策實(shí)施效果等情況。13.B解析：遇到系統(tǒng)錯(cuò)誤提示，應(yīng)首先根據(jù)提示信息進(jìn)行分析排查，找出問題原因。14.B解析：報(bào)銷比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用總額的比例。15.B解析：社會(huì)保障卡是參保人員的唯一身份標(biāo)識(shí)，其信息是醫(yī)保信息化平臺(tái)校驗(yàn)參保人員信息的主要依據(jù)。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是有限的，并非所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都在報(bào)銷范圍內(nèi)，需符合醫(yī)保目錄規(guī)定。2.×解析：使用醫(yī)?？ㄙ徦帟r(shí)，只有在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用才由統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶按比例支付，目錄外費(fèi)用需個(gè)人全額支付。3.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作涉及敏感數(shù)據(jù)和資金，必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，非授權(quán)人員嚴(yán)禁操作。4.√解析：住院費(fèi)用結(jié)算完成后，系統(tǒng)通常會(huì)生成電子費(fèi)用清單，方便參保人員查閱和報(bào)銷。5.√解析：為避免信息錯(cuò)誤，就診登記時(shí)要求參保人員姓名與身份證號(hào)碼必須一致進(jìn)行核對(duì)。6.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用錄入或結(jié)算時(shí)，會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)費(fèi)用項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)或目錄外。7.×解析：參保人員轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，需要在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，否則可能影響后續(xù)費(fèi)用結(jié)算。8.√解析：對(duì)于系統(tǒng)無法自動(dòng)匹配或計(jì)算的費(fèi)用，操作人員可以根據(jù)授權(quán)進(jìn)行手工結(jié)算處理。9.√解析：操作日志記錄了用戶的登錄、操作時(shí)間、操作內(nèi)容等信息，是系統(tǒng)審計(jì)和問題追溯的重要依據(jù)。10.×解析：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診小額費(fèi)用，不能直接用于支付住院費(fèi)用，住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付。11.×解析：“撤銷”命令只能撤銷上一步操作，對(duì)于已保存或提交的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，需要通過更正流程處理，并非所有錯(cuò)誤都能撤銷。12.√解析：不同等級(jí)的醫(yī)保待遇（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保，或不同級(jí)別的醫(yī)院）對(duì)應(yīng)不同的報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)。13.×解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)不僅管理醫(yī)保資金，還管理參保人員信息、就診記錄、費(fèi)用結(jié)算等醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息。14.√解析：處理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，必須以醫(yī)保政策規(guī)定為準(zhǔn)繩，并依據(jù)系統(tǒng)記錄進(jìn)行審核確認(rèn)。15.√解析：數(shù)據(jù)備份是防止因系統(tǒng)故障、人為誤操作或意外事件導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失的重要保障措施。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)錄入門診就診信息時(shí)，需要注意的三個(gè)關(guān)鍵步驟。解答：第一步：準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息，主要是身份證號(hào)碼或醫(yī)?？ㄌ?hào)，確保身份識(shí)別無誤。第二步：選擇正確的就診類型（如門診、急診）和就診科室，并錄入就診醫(yī)生信息。第三步：錄入或核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等，以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、代碼等，并確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)與實(shí)際就醫(yī)情況一致。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”三個(gè)核心概念的含義。解答：起付線：指參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，需要由個(gè)人先自付一定比例或金額的費(fèi)用門檻，超過起付線后的費(fèi)用才可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例：指醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占符合報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)用總額的比例，體現(xiàn)了醫(yī)保待遇的水平。封頂線：指醫(yī)?；鹬Ц督o參保人員的醫(yī)療費(fèi)用總額的上限，超過封頂線部分的治療費(fèi)用個(gè)人需要自行承擔(dān)。3.當(dāng)參保人員因特殊原因需要變更個(gè)人基本信息（如姓名、身份證號(hào)）時(shí)，簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)辦理變更手續(xù)的基本流程。解答：基本流程通常包括：提交變更申請(qǐng)（可能需要提供相關(guān)證明材料）；系統(tǒng)審核人員審核申請(qǐng)的合規(guī)性；審核通過后，在系統(tǒng)后臺(tái)進(jìn)行信息修改操作；修改完成后，確認(rèn)信息變更生效；并可能通知參保人員變更結(jié)果。4.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中可能遇到的常見錯(cuò)誤，并說明簡(jiǎn)單的處理方法。解答：常見錯(cuò)誤及處理方法：第一，錄入信息錯(cuò)誤（如姓名錯(cuò)別字、身份證號(hào)輸錯(cuò)）：發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停止當(dāng)前操作，按照系統(tǒng)更正流程進(jìn)行修改，并確保修改后的信息準(zhǔn)確無誤。第二，操作超時(shí)或系統(tǒng)無響應(yīng)：可嘗試刷新頁面或重新登錄系統(tǒng)，如果問題依舊，應(yīng)聯(lián)系系統(tǒng)管理員或技術(shù)支持人員協(xié)助解決。第三，費(fèi)用審核不通過：應(yīng)先核對(duì)錄入的費(fèi)用項(xiàng)目、金額、編碼等是否符合規(guī)范，檢查是否存在目錄外費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)等問題，根據(jù)系統(tǒng)提示進(jìn)行修正后重新提交審核。四、操作題1.某參保人員（三級(jí)醫(yī)保）因普通感冒在門診就診，醫(yī)生開具了3種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（假設(shè)費(fèi)用均為100元，報(bào)銷比例為80%），目錄外檢查費(fèi)用50元。請(qǐng)根據(jù)這些信息，模擬在醫(yī)保信息化平臺(tái)完成該次門診費(fèi)用的錄入和審核過程，并說明系統(tǒng)應(yīng)如何計(jì)算個(gè)人支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額。（無需實(shí)際操作，只需描述步驟和計(jì)算過程）解答：模擬操作步驟與計(jì)算過程：步驟一：進(jìn)入門診就診管理模塊，新建就診記錄，錄入?yún)⒈Ｈ藛T身份證號(hào)/卡號(hào)，關(guān)聯(lián)就診人員。步驟二：選擇就診科室和醫(yī)生，錄入門診診斷信息。步驟三：錄入費(fèi)用明細(xì)：*藥品費(fèi)用：錄入3種目錄內(nèi)藥品，每種費(fèi)用100元，共計(jì)300元。系統(tǒng)根據(jù)三級(jí)醫(yī)保政策，判斷為目錄內(nèi)費(fèi)用，記錄費(fèi)用代碼和金額。*檢查費(fèi)用：錄入目錄外檢查費(fèi)用50元，系統(tǒng)標(biāo)記為目錄外費(fèi)用，記錄費(fèi)用代碼和金額。步驟四：費(fèi)用匯總與計(jì)算：系統(tǒng)自動(dòng)匯總總費(fèi)用（300+50=350元），并根據(jù)三級(jí)醫(yī)保政策進(jìn)行計(jì)算：*目錄內(nèi)藥品費(fèi)用（300元）*報(bào)銷比例（80%）=統(tǒng)籌基金支付240元，個(gè)人自付60元。*目錄外檢查費(fèi)用（50元）*報(bào)銷比例（三級(jí)醫(yī)保通常對(duì)目錄外費(fèi)用可能有不同政策，此處假設(shè)按50%自付）=個(gè)人自付25元。*（注意：實(shí)際報(bào)銷比例和自付規(guī)定需依據(jù)具體地方政策）*系統(tǒng)計(jì)算個(gè)人總計(jì)自付金額=60+25=85元。*統(tǒng)籌基金支付金額=240元。步驟五：提交審核