二尖瓣病變?nèi)斯ど锇曛脫Q術(shù)臨床路徑（2025年版）[更新要點]瓣膜選擇標(biāo)準(zhǔn)：65歲以上患者推薦生物瓣（Ⅰ，A），60-65歲患者根據(jù)抗凝風(fēng)險個體化選擇（Ⅱa，B）——《2025ESC/EACTS指南》手術(shù)指征擴展：無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全新增LVESD≥45mm或LAVI≥60mL/m2作為手術(shù)指征（Ⅱa，B）抗凝策略：合并房顫/血栓史者需終身抗凝（Ⅰ，A），低風(fēng)險患者可選用NOAC（Ⅱb，B）一、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象因心臟二尖瓣病變行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.23）。手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2014年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（Circulation，2017年），《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》（EuropeanHeartJournal，2017年），《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（EuropeanHeartJournal，2025年）。診斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。完成超聲檢查，有下列之一者二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積≤1.5m2；部分二尖瓣瓣口面積1.5-2，但臨床癥狀顯著，左房擴大明顯。無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。[2025年ESC指南更新：新增LVESD≥45mm或LAVI≥60mL/m2作為手術(shù)指征（Ⅱa，B）]有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF＞30%?；颊叽嬖诳鼓幗勺C，應(yīng)首選使用生物瓣。[2025年ESC指南更新：65歲以上患者推薦生物瓣（Ⅰ，A）]標(biāo)準(zhǔn)住院日通?！?8天進入路徑標(biāo)準(zhǔn)因心臟二尖瓣病變行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9：35.23）。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備（評估）≤5個工作日必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)。肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。[2025年更新：推薦三維超聲心動圖+心臟CT（Ⅰ，A）]根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風(fēng)濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（七）手術(shù)日為入院5個工作日以內(nèi)麻醉方式：全身麻醉。體外循環(huán)輔助。手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。術(shù)中操作：術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評估瓣膜功能。術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定，盡可能減少輸血和血制品使用。（八）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。術(shù)后48小時內(nèi)拔除氣管插管。必須復(fù)查的檢查項目：超聲心動圖、抗凝監(jiān)測、血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片。根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項目異常結(jié)果，必要時可進行頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查?？咕幬锸褂茫焊鶕?jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？鼓焊鶕?jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。[2025年更新：合并房顫（CHA?DS?-VASc≥2）或血栓史患者需終身抗凝（Ⅰ，A）；低出血風(fēng)險患者可考慮阿哌沙班/利伐沙班替代華法林（Ⅱb，B）]根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。引流管拔除、切口愈合無感染。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。抗凝治療基本穩(wěn)定。胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。出院醫(yī)囑出院帶藥：華法林，新型口服抗凝藥，其他合并疾病治療藥物?；颊呓逃喝A法令抗凝方法及門診隨訪。[2025年更新：術(shù)后1/3/5年復(fù)查超聲心動圖（Ⅰ，C）]（十）變異及原因分析圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國產(chǎn)和進口），導(dǎo)致住院費用存在差異。合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進入本路徑。非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進入本路徑。其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。[2025年更新：7.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVI）中轉(zhuǎn)：外科高危患者可考慮瓣中瓣介入治療（Ⅱb，C）——《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》]二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心臟二尖瓣病變（ICD-10：I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天術(shù)前危險因素：□

糖尿病□

既往心肌梗死□

既往腦卒中□

急迫或急診手術(shù)

NYHA：□Ⅰ級□Ⅱ級□Ⅲ級□Ⅳ級

LVEF：_____

血脂：_____

肌酐：_____時間住院第1～2天住院第2～5天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第6天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查

□上級醫(yī)師查房

□初步的診斷和治療方案

□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷

□開檢查單□上級醫(yī)師查房

□繼續(xù)完成術(shù)前實驗室檢查

□完成必要的相關(guān)科室會診

□調(diào)整心臟及重要臟器功能□上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案

□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等

□向患者和（或）家屬交待圍術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書

（患者本人不能簽字時）

□麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書

□完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□心外科二級護理常規(guī)

□飲食

□術(shù)前調(diào)整心功能

□患者既往基礎(chǔ)用藥

臨時醫(yī)囑

□血常規(guī)、尿常規(guī)

□血型，凝血功能，血

電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查，風(fēng)濕活動篩查

□心電圖、胸部

X線平片、超聲心動圖

□[2025年更新]三維超聲心動圖+心臟CT

□根據(jù)患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑

□患者基礎(chǔ)用藥

□既往用藥

臨時醫(yī)囑

□根據(jù)會診科室要求開檢查單

□對癥處理長期醫(yī)囑：

□同前

臨時醫(yī)囑

□術(shù)前醫(yī)囑

□準(zhǔn)備明日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣置換術(shù)

□術(shù)前禁食、禁水

□術(shù)前用抗菌藥物皮試

□術(shù)區(qū)備皮

□術(shù)前灌腸

□配血

□術(shù)中特殊用藥

□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備

□入院護理評估

□防止皮膚壓瘡護理□觀察患者病情變化

□防止皮膚壓瘡護理

□心理和生活護理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

□提醒患者術(shù)前禁食、禁水

□術(shù)前心理護理病情變異記錄□無

□有，

原因：

1.

2.□無

□有，

原因：

1.

2.□無

□有，

原因：

1.

2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1天）住院第9天（術(shù)后第2天）主要診療工作□向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項

□氣管插管，建立深靜脈通路

□手術(shù)

□術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評估瓣膜功能

□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房

□術(shù)者完成手術(shù)記錄

□完成術(shù)后病程記錄

□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項

□觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄

□根據(jù)病情變化及時完成病程記錄

□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥

□觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理

□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□特級護理常規(guī)

□飲食

□留置引流管并計引流量

□生命體征/血流動力學(xué)監(jiān)測

□強心、利尿藥

□抗菌藥物

□呼吸機輔助呼吸

□保留尿管并記錄尿量

□胃黏膜保護劑

□其他特殊醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

□今日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖瓣人工生物瓣置換術(shù)

□血管活性藥

□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、床旁胸部X線平片、血氣分析、凝血功能檢查

□輸血及（或）補晶體、膠體液（必要時）

□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□特級或一級護理，余同前

臨時醫(yī)囑

□復(fù)查血常規(guī)

□輸血及（或）補晶體、膠體液（必要時）

□換藥

□鎮(zhèn)痛等對癥處理

□血管活性藥

□強心、利尿藥

□拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測

□[2025年更新]低出血風(fēng)險者可給予阿哌沙班2.5mgbid長期醫(yī)囑

□同前

臨時醫(yī)囑

□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）

□輸血及（或）補晶體、膠體液（必要時）

□換藥，拔引流管

□鎮(zhèn)痛等對癥處理

□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生

□術(shù)后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄

□術(shù)后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理□觀察患者病情變化

□術(shù)后心理與生活護理

□防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無

□有，

原因：

1.

2.□無

□有，

原因：

1.

2.□無

□有，

原因：

1.

2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術(shù)后第3天）住院第11天至出院（術(shù)后第4天至出院前）住院第≤18天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□傷口換藥（必要時）

□常規(guī)抗凝治療□上級醫(yī)師查房

□住院醫(yī)師完成病程記錄

□傷口換藥或拆線（必要時）

□調(diào)整各重要臟器功能

□指導(dǎo)抗凝治療

□預(yù)防感染□上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷□向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項，如抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑

□同前

臨時醫(yī)囑

□復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)（必要時）

□輸血和（或）補晶體、

膠體液（必要時）

□換藥（必要時）

□鎮(zhèn)痛等對癥處理

□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑

□根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物等

臨時醫(yī)囑

□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）

□輸血和（或）補晶體、

膠體液（必要時）

□換藥（必要時）

□對癥處理

□