寧夏2025年度醫(yī)師資格考試第次醫(yī)學(xué)綜合考試[臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師]復(fù)習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，有吸煙史40年，慢性咳嗽、咳痰20年，近1周因受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴活動(dòng)后氣促。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率102次/分，律齊。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。該患者目前最關(guān)鍵的治療措施是？A.大劑量靜脈滴注廣譜抗生素B.無創(chuàng)正壓通氣C.持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min）D.靜脈注射氨茶堿E.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素答案：C解析：患者有長期吸煙史及慢性咳嗽咳痰病史，結(jié)合桶狀胸、過清音等體征，符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷。急性加重期血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），且pH7.32（代償性酸中毒）。對(duì)于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧療原則為低濃度（25%-29%）、低流量（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，導(dǎo)致CO?潴留加重。雖然抗生素（A）、無創(chuàng)通氣（B）、支氣管擴(kuò)張劑（D）及激素（E）均為COPD急性加重期的治療措施，但首要的是糾正缺氧，故正確答案為C。2.女性，52歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無效。查體：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）升高至3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。該患者最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性下壁心肌梗死D.急性前壁心肌梗死E.主動(dòng)脈夾層答案：D解析：患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，硝酸甘油無效，結(jié)合心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對(duì)應(yīng)前壁心肌）及肌鈣蛋白顯著升高（心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志物），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷。前壁心肌梗死的典型心電圖改變?yōu)閂1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而不穩(wěn)定型心絞痛（A）無心肌壞死標(biāo)志物升高；急性心包炎（B）多為彌漫性ST段抬高，且常伴心包摩擦音；下壁心肌梗死（C）主要累及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)；主動(dòng)脈夾層（E）疼痛呈撕裂樣，常伴血壓差異，無ST段抬高。故正確答案為D。3.男性，35歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后緩解，近2天排黑便2次，每日1次，量約100g。查體：BP110/70mmHg，貧血貌，心率90次/分，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。最可能的診斷是？A.胃癌B.急性糜爛出血性胃炎C.胃潰瘍并出血D.十二指腸潰瘍并出血E.食管胃底靜脈曲張破裂出血答案：D解析：患者反復(fù)上腹痛，空腹（夜間或餐前）加重，進(jìn)食緩解，符合十二指腸潰瘍的典型疼痛規(guī)律（饑餓痛）。黑便提示上消化道出血，結(jié)合病史，最可能為十二指腸潰瘍并出血。胃潰瘍（C）多為餐后痛；胃癌（A）疼痛無規(guī)律，進(jìn)展快；急性糜爛出血性胃炎（B）多有應(yīng)激、藥物等誘因；食管胃底靜脈曲張破裂出血（E）多有肝硬化病史，出血量大，常為嘔血伴黑便。故正確答案為D。4.女性，28歲，孕32周，出現(xiàn)頭痛、視物模糊2天，血壓165/110mmHg，尿蛋白（+++），雙下肢水腫（++）。該患者首選的治療藥物是？A.拉貝洛爾B.硫酸鎂C.硝苯地平D.呋塞米E.地西泮答案：B解析：患者為妊娠中晚期（32周），出現(xiàn)高血壓（＞160/110mmHg）、蛋白尿（+++）及頭痛、視物模糊（子癇前期癥狀），診斷為重度子癇前期。子癇前期的治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。其中，硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物，可抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放，緩解血管痙攣。拉貝洛爾（A）、硝苯地平（C）為降壓藥，但需在解痙基礎(chǔ)上使用；呋塞米（D）僅用于全身水腫或肺水腫時(shí)；地西泮（E）用于鎮(zhèn)靜，但非首選。故正確答案為B。5.男性，8個(gè)月，發(fā)熱5天，體溫39-40℃，伴咳嗽、流涕，今日發(fā)現(xiàn)軀干散在紅色斑丘疹，雙側(cè)頰黏膜可見白色小點(diǎn)，周圍有紅暈。最可能的診斷是？A.幼兒急疹B.麻疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱E.川崎病答案：B解析：患兒發(fā)熱5天（麻疹前驅(qū)期約3-4天），伴上呼吸道卡他癥狀（咳嗽、流涕），典型體征為雙側(cè)頰黏膜柯氏斑（白色小點(diǎn)，周圍紅暈），為麻疹的特征性表現(xiàn)。出疹期通常在發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)，從耳后、發(fā)際開始，逐漸波及軀干、四肢。幼兒急疹（A）為熱退疹出；風(fēng)疹（C）發(fā)熱1-2天出疹，耳后淋巴結(jié)腫大；猩紅熱（D）為彌漫性充血性皮疹，草莓舌；川崎?。‥）發(fā)熱＞5天，伴結(jié)膜充血、唇皸裂、手足硬腫等。故正確答案為B。二、案例分析題（每題10分，共40分）案例1男性，65歲，因“腹痛、嘔吐、停止排氣排便3天”入院。既往有闌尾切除史10年。查體：T37.8℃，P105次/分，BP120/80mmHg，痛苦面容，腹部膨隆，可見腸型，全腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。腹部X線平片示：多個(gè)階梯狀氣液平面，分布于中下腹。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）下一步的治療原則是什么？答案：（1）最可能的診斷：粘連性機(jī)械性腸梗阻（考慮與闌尾切除術(shù)后腹腔粘連相關(guān)）。（2）鑒別診斷：①絞窄性腸梗阻：需警惕，若出現(xiàn)腹膜刺激征、血性嘔吐物或便、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高等，提示絞窄可能；②麻痹性腸梗阻：多繼發(fā)于腹腔感染、低鉀血癥等，腸鳴音減弱或消失，X線示全腹腸管擴(kuò)張；③急性胃腸炎：有飲食不潔史，以腹痛、腹瀉為主，無停止排氣排便；④消化道穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，板狀腹，肝濁音界消失，X線見膈下游離氣體。（3）治療原則：①非手術(shù)治療：胃腸減壓（減少胃腸道積氣積液）、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀等）、抗感染（選用覆蓋腸道菌群的抗生素如頭孢哌酮舒巴坦）、營養(yǎng)支持；②手術(shù)治療：若經(jīng)非手術(shù)治療48小時(shí)無緩解，或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)（如持續(xù)腹痛加重、腹膜刺激征、血性腹水等），需及時(shí)手術(shù)解除粘連、復(fù)位腸管或切除壞死腸段。案例2女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物3個(gè)月”就診。查體：甲狀腺右葉可觸及一2.5cm×2.0cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界不清，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺功能：FT3、FT4正常，TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2）。甲狀腺超聲：右葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部可見微鈣化，血流信號(hào)豐富，彈性評(píng)分4分。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）為明確診斷，首選的檢查是什么？（3）若確診為甲狀腺乳頭狀癌，治療原則是什么？答案：（1）最可能的診斷：甲狀腺右葉惡性結(jié)節(jié)（甲狀腺癌可能性大）。依據(jù)：結(jié)節(jié)質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)差，超聲提示低回聲、微鈣化、血流豐富、彈性評(píng)分高（≥4分提示惡性可能），均符合甲狀腺癌的超聲特征。（2）首選檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。通過穿刺獲取細(xì)胞標(biāo)本，進(jìn)行病理診斷，是術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）治療原則：①手術(shù)治療：甲狀腺癌的主要治療方式，根據(jù)腫瘤大小、是否侵犯周圍組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，選擇甲狀腺近全/全切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（如中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）；②術(shù)后輔助治療：乳頭狀癌對(duì)放射性碘（131I）敏感，術(shù)后可給予131I治療以清除殘留甲狀腺組織及轉(zhuǎn)移灶；③TSH抑制治療：口服左甲狀腺素鈉片，將TSH抑制在正常低限以下（根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整目標(biāo)值），降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；④長期隨訪：定期監(jiān)測甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）及頸部超聲，評(píng)估復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。案例3男性，30歲，因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛2小時(shí)”急診入院。患者2小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹。查體：T38.5℃，P110次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛（+），腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界消失。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.92。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）為明確診斷，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查？（3）簡述其治療原則。答案：（1）最可能的診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔。依據(jù)：有飲酒誘因（可誘發(fā)潰瘍活動(dòng)），突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速彌漫至全腹，典型體征為板狀腹、肝濁音界消失（氣體積聚膈下，肝濁音被氣體取代），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示感染）。（2）首選檢查：立位腹部X線平片（或腹部CT）。可見膈下游離氣體（新月形透亮影），支持消化道穿孔診斷。（3）治療原則：①非手術(shù)治療：僅適用于癥狀輕、一般情況好、空腹穿孔且腹膜炎局限者，措施包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、抗感染（廣譜抗生素如頭孢曲松+甲硝唑）、抑酸（靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑）；②手術(shù)治療：絕大多數(shù)患者需手術(shù)，術(shù)式包括：a.穿孔修補(bǔ)術(shù)（適用于穿孔時(shí)間＞8小時(shí)、腹腔污染重或全身情況差無法耐受根治手術(shù)者）；b.胃大部切除術(shù)（適用于穿孔時(shí)間＜8小時(shí)、腹腔污染輕、合并幽門梗阻或出血病史、懷疑癌變者），可徹底解決潰瘍問題。案例4女性，6歲，因“發(fā)熱6天，皮疹3天”入院。體溫波動(dòng)于39-40℃，伴雙眼球結(jié)膜充血（無分泌物）、口唇干燥皸裂、口腔黏膜充血、草莓舌，手足硬性水腫，指（趾）端脫皮，頸部可觸及1個(gè)2cm×1cm淋巴結(jié)（質(zhì)硬、無壓痛）。查血常規(guī)：WBC18×10?/L，N0.85，PLT450×10?/L，CRP80mg/L（正常＜10）。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)有哪些？（3）首選的治療藥物及作用機(jī)制是什么？答案：（1）最可能的診斷：川崎?。ㄆつw黏膜淋巴結(jié)綜合征）。（2）診斷依據(jù)：①發(fā)熱持續(xù)5天以上（本例6天）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出）；③口唇及口腔改變（口唇皸裂、口腔黏膜充血、草莓舌）；④手足癥狀（硬性水腫、指端脫皮）；⑤頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大（單個(gè)＞1.5cm）。以上5項(xiàng)主要表現(xiàn)中符合5項(xiàng)，或符合4項(xiàng)且超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈病變，即可診斷。本例符合5項(xiàng)主要表現(xiàn)，故診斷成立。（3）首選治療藥物：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）聯(lián)合阿司匹林。作用機(jī)制：①IVIG（2g/kg，單劑靜脈滴注）可中和循環(huán)中的免疫復(fù)合物，抑制炎癥反應(yīng)，降低冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率；②阿司匹林（急性期80-100mg/kg·d，熱退后減至3-5mg/kg·d）具有抗炎、抗血小板聚集作用，可預(yù)防血栓形成及冠狀動(dòng)脈狹窄。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述急性左心衰竭的搶救措施。答案：急性左心衰竭（急性肺水腫）的搶救措施包括：①體位：取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；②高流量吸氧（6-8L/min），可予酒精濕化（降低肺泡表面張力）；③鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射（減輕焦慮，擴(kuò)張血管）；④快速利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射（減少血容量）；⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷）或硝普鈉（同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷）；⑥正性肌力藥物：毛花苷丙（西地蘭）0.2-0.4mg靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率或心臟擴(kuò)大者）；⑦其他：必要時(shí)無創(chuàng)正壓通氣（改善氧合），若血壓降低可加用多巴胺或多巴酚丁胺。2.簡述肝硬化腹水的形成機(jī)制。答案：肝硬化腹水形成的機(jī)制包括：①門靜脈高壓：門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管靜水壓升高，組織液回吸收減少，漏入腹腔；②低白蛋白血癥：肝臟合成白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體漏入腹腔；③有效循環(huán)血容量不足：內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張（擴(kuò)血管物質(zhì)如NO增多）導(dǎo)致有效血容量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及抗利尿激素（ADH）分泌，引起水鈉潴留；④淋巴液生成增多：肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增加（超過胸導(dǎo)管引流能力），從肝包膜漏入腹腔；⑤其他因素：鈉攝入過多、腎臟排鈉功能障礙等。3.簡述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的處理原則。答案：DKA的處理原則包括：①補(bǔ)液：首要措施，先快后慢，先鹽后