《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》

編制說(shuō)明

一、工作簡(jiǎn)況

（一）任務(wù)來(lái)源

本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)信息協(xié)會(huì)的通知立項(xiàng)，計(jì)劃編號(hào)為P2024-45。

本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)信息協(xié)會(huì)提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)由上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司為牽頭單位的起草小組組織起

草。

（二）標(biāo)準(zhǔn)制訂的目的和原則

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視

醫(yī)?；鸢踩?。習(xí)近平總書記多次就維護(hù)醫(yī)保基金安全作出重要指示批示，明確

要求加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》、

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于

推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)(2020)20號(hào))、《國(guó)務(wù)

院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)(2023)17

號(hào))等文件均對(duì)加強(qiáng)醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提出明確要求。國(guó)家醫(yī)療保障

局發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，明

確我國(guó)將全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。

然而，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金管理中面臨著諸多挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)主要

涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者等相關(guān)方，包括虛假報(bào)銷、醫(yī)生開具虛假處方、患者虛

構(gòu)病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)行為以及醫(yī)保欺詐行為等。這些問(wèn)題不僅影響了醫(yī)院的

聲譽(yù)和信譽(yù)，也給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也損害了醫(yī)院與患者

之間的信任關(guān)系。此外，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管的日益嚴(yán)格，傳統(tǒng)的手工審核、人工

監(jiān)管方式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。

因此，在這一大背景下，確保醫(yī)療保障制度的高效、透明、公正運(yùn)行顯得尤

為重要。我們有必要借助先進(jìn)的信息技術(shù)，建立一套具有預(yù)警、預(yù)報(bào)、控制和分

析等功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)，從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方

位、全流程、全環(huán)節(jié)智能審核轉(zhuǎn)變，打破以往審核方式單一的局限，審核時(shí)效性、

準(zhǔn)確性將大幅度提高，有助于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)保違規(guī)情況，有效提高審核效

率，降低面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全性和穩(wěn)定性，進(jìn)而確

保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。

此次項(xiàng)目的立項(xiàng)旨在制定《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)制定該標(biāo)準(zhǔn)，將在規(guī)范行業(yè)發(fā)展、促進(jìn)互通互聯(lián)、降低醫(yī)療欺詐

風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、確保數(shù)據(jù)安全、促進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型等方面發(fā)揮積極作用。這

不僅有助于改善醫(yī)療保障服務(wù)，也將為整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供有力支持。

（三）主要工作過(guò)程

為推動(dòng)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》的標(biāo)準(zhǔn)編制，由上

海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司負(fù)責(zé)主導(dǎo)制定了標(biāo)準(zhǔn)草案和標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)書，廣泛征

集相關(guān)意見(jiàn)后形成標(biāo)準(zhǔn)草案稿和標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)申請(qǐng)書，本標(biāo)準(zhǔn)制定主要里程碑如下：

1、2024年5月至2024年6月，上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司、上海

聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息股份有限公司、東軟集團(tuán)股份有限公司、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)

院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、太極

計(jì)算機(jī)股份有限公司、航天長(zhǎng)峰醫(yī)療科技（成都）有限公司、山東萬(wàn)天信息科技

有限公司、上海唯家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司、北京新聯(lián)共創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)有限公司等單

位組成標(biāo)準(zhǔn)編寫組，開展《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》的標(biāo)

準(zhǔn)編寫工作，對(duì)國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療保障基金監(jiān)管發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并根據(jù)國(guó)內(nèi)政策，

確定標(biāo)準(zhǔn)的范圍、框架及主要技術(shù)內(nèi)容，完成《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管

系統(tǒng)技術(shù)要求》（草案）。

3、2024年6月，上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司向中國(guó)信息協(xié)會(huì)提交了

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)申請(qǐng)書和標(biāo)準(zhǔn)草

案，協(xié)會(huì)經(jīng)過(guò)研究后，于2024年6月4日正式下達(dá)了《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障

基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。

4、2024年6月至2024年9月，標(biāo)準(zhǔn)編寫組組織相關(guān)單位進(jìn)行調(diào)研和交流，

對(duì)于《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)技術(shù)要求》（草案）的適用性和科學(xué)

性進(jìn)行了充分的研討，根據(jù)研討的情況，對(duì)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系

統(tǒng)技術(shù)要求》（草案）進(jìn)一步完善。

5、2024年10月，上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司內(nèi)部針對(duì)研討會(huì)會(huì)上

各位與會(huì)專家提出的問(wèn)題進(jìn)行內(nèi)部討論，標(biāo)準(zhǔn)編寫組根據(jù)意見(jiàn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文本進(jìn)行再

次更新，形成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿并提交中國(guó)信息協(xié)會(huì)。協(xié)會(huì)秘書處對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文本進(jìn)

行了修改反饋給起草組，起草組根據(jù)意見(jiàn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)文本進(jìn)行了修改，并提交給協(xié)會(huì)。

（四）主要參加起草單位和工作組成員所做的工作

本標(biāo)準(zhǔn)編寫組由上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件科技有限公司為主編單位、由上海聯(lián)眾

網(wǎng)絡(luò)信息股份有限公司、東軟集團(tuán)股份有限公司、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院、

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、太極計(jì)算

機(jī)股份有限公司、航天長(zhǎng)峰醫(yī)療科技（成都）有限公司、上海盈足數(shù)據(jù)科技有限

公司、山東萬(wàn)天信息科技有限公司、上海唯家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司、北京新聯(lián)共創(chuàng)

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)有限公司。編寫組承擔(dān)了標(biāo)準(zhǔn)起草的組織、需求調(diào)研、標(biāo)準(zhǔn)文本的編

制、標(biāo)準(zhǔn)編制說(shuō)明的撰寫等工作。

二、標(biāo)準(zhǔn)編制原則和確定標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容的依據(jù)

（一）標(biāo)準(zhǔn)編寫原則

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)

構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

三、國(guó)外相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況的說(shuō)明

全球許多國(guó)家和地區(qū)也存在著醫(yī)?；鸸芾黼y的問(wèn)題，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)均結(jié)

合自身醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行著醫(yī)保基金信用體系建設(shè)方面的探索。

美國(guó)是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化的典型代表國(guó)家，具備著較為完善的信用法律體系；作為

現(xiàn)代社會(huì)保障制度的起源地，德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系與我國(guó)醫(yī)保制度較為

類似，它同時(shí)也是世界上信用體系最健全的國(guó)家之一，這兩個(gè)國(guó)家在醫(yī)保基金監(jiān)

管和信用體系建設(shè)上的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系具有很好的借

鑒和參考意義。

美國(guó)建立了市場(chǎng)化下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠(chéng)信體系，依托先進(jìn)的信用信息系統(tǒng)和

完善的信用法律體系，限制了醫(yī)保的道德風(fēng)險(xiǎn)隱患。特別是通過(guò)將DRG應(yīng)用于醫(yī)

保支付，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬臉?biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)一步減少了醫(yī)?；鸬臑E用問(wèn)題。

德國(guó)則建立了完備的社會(huì)信用體系，借助私營(yíng)征信機(jī)構(gòu)和第三方征信機(jī)構(gòu)的

支持，構(gòu)建了健全的醫(yī)保信用體系。其嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)供給端準(zhǔn)入管理和醫(yī)德醫(yī)

風(fēng)建設(shè)，有效控制了醫(yī)療服務(wù)供給端的信用風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，德國(guó)還通過(guò)G-DRGS付

費(fèi)系統(tǒng)，將DRG作為住院醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，進(jìn)一步抑制了醫(yī)保支付過(guò)程中可

能發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)于構(gòu)建我國(guó)的醫(yī)保基金信用體系具有積極的借鑒

意義。

四、我國(guó)有關(guān)現(xiàn)行法律、法規(guī)和其他強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系

本標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)現(xiàn)行《標(biāo)準(zhǔn)化法》和《質(zhì)量法》等法律法規(guī)要求，與現(xiàn)行法

律法規(guī)無(wú)沖突和違背情況。本標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品的技術(shù)要求沒(méi)有知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題。

本標(biāo)準(zhǔn)在起草過(guò)程中經(jīng)過(guò)全面查重，確保了內(nèi)容的獨(dú)立性和完整性；避免了

與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的重復(fù)，突出了本標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)特性和實(shí)用性。

本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目組深入研究了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的

意見(jiàn)》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》、《網(wǎng)

絡(luò)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》等國(guó)家法律法規(guī)，確保醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的合法

性和規(guī)范性。

本標(biāo)準(zhǔn)在撰寫過(guò)程中參考了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)絡(luò)安全和信息化

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布的《醫(yī)療保障信息平臺(tái)云計(jì)算平臺(tái)規(guī)范》、《醫(yī)療保障信息平

臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)規(guī)范》、《醫(yī)療保障信息平臺(tái)用戶界面規(guī)范》、《醫(yī)療保障核心

業(yè)務(wù)區(qū)網(wǎng)絡(luò)安全接入規(guī)范》等，確保本標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家醫(yī)療保障體系的要求。

五、重大意見(jiàn)分歧的處理結(jié)果依據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)在標(biāo)準(zhǔn)起草過(guò)程中，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中的技術(shù)內(nèi)容沒(méi)有發(fā)生重大分歧。

六、數(shù)據(jù)驗(yàn)證

本標(biāo)準(zhǔn)不涉及數(shù)據(jù)驗(yàn)證內(nèi)容。

七、預(yù)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果

該標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)的架構(gòu)布局、核心功

能、性能指標(biāo)、數(shù)據(jù)處理規(guī)范、接口對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)、安全防護(hù)措施以及運(yùn)維管理流程，

旨在指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)與高效運(yùn)行，確保系統(tǒng)能夠

全面、準(zhǔn)確、安全地實(shí)施監(jiān)管，有效維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用。

八、貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要求、措施建議及設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過(guò)渡期的理由；根據(jù)國(guó)家經(jīng)

濟(jì)、技術(shù)政策需要和本標(biāo)準(zhǔn)涉及的產(chǎn)品的技術(shù)改造難