燒傷科利什曼病燒傷規(guī)范一、概述

利什曼?。↙eishmaniasis）是由利什曼原蟲引起的寄生蟲病，可分為皮膚型、黏膜型和內(nèi)臟型。燒傷科收治的利什曼病燒傷患者需遵循規(guī)范的診療流程，以減少并發(fā)癥、促進愈合。本規(guī)范旨在為燒傷科利什曼病燒傷的診療提供標準化指導，涵蓋病情評估、創(chuàng)面處理、藥物治療及預防措施。

二、病情評估

（一）病史采集

1.燒傷原因及程度：記錄燒傷類型（熱力、化學等）、面積及深度。

2.利什曼病病史：詢問患者居住地、接觸史（如犬、沙蠅等）、既往病史及癥狀（皮疹、發(fā)熱等）。

3.免疫狀態(tài)：評估患者是否合并糖尿病、艾滋病等免疫抑制因素。

（二）體格檢查

1.燒傷創(chuàng)面檢查：記錄創(chuàng)面位置、大小、深度（I度至IV度）、有無感染（膿液、焦痂）。

2.利什曼病特征性表現(xiàn)：觀察皮膚黏膜有無潰瘍、結(jié)節(jié)、鼻中隔穿孔等黏膜型典型病灶。

3.肝脾腫大：內(nèi)臟型患者可有肝脾觸痛或腫大。

（三）實驗室檢查

1.病原學檢測：

-創(chuàng)面刮片或活檢，姬姆薩染色查找利什曼原蟲。

-外周血或骨髓涂片染色，適用于內(nèi)臟型篩查。

2.免疫學檢測：

-ELISA檢測利什曼抗體（敏感性85%-90%）。

-皮膚試驗（如Leishmanin皮膚試驗）輔助診斷。

3.生化指標：肝腎功能、血常規(guī)（關(guān)注白細胞、血小板計數(shù)）。

三、創(chuàng)面處理

（一）清潔消毒

1.常規(guī)消毒：用生理鹽水或0.1%氯己定溶液沖洗創(chuàng)面，避免使用刺激性強的消毒劑。

2.感染控制：對壞死組織進行焦痂剪除，每日換藥前進行創(chuàng)面培養(yǎng)（需避免廣譜抗生素濫用）。

（二）藥物應用

1.抗利什曼病藥物：

-皮膚型：乳劑型二氯苯亞胺（每日外用，療程15-20天）。

-內(nèi)臟型/黏膜型：葡萄糖酸銻鈉（靜脈滴注，療程30天，需監(jiān)測肝功能）。

2.協(xié)同用藥：

-免疫調(diào)節(jié)劑（如干擾素-α，每周1次）。

-抗生素預防感染（如莫西沙星，僅用于中性粒細胞＜1.0×10?/L者）。

（三）創(chuàng)面修復

1.分階段處理：

(1)急性期：保持創(chuàng)面引流通暢，使用銀離子敷料（如銀紗）。

(2)愈合期：低張力縫合，或采用自體皮片移植（需待肉芽組織生長充分）。

2.黏膜修復：鼻中隔潰瘍可用膠原膜覆蓋，配合局部激素噴霧（如氟替卡松）。

四、并發(fā)癥預防

（一）感染防控

1.手衛(wèi)生：醫(yī)護人員操作前后嚴格消毒。

2.無菌操作：避免創(chuàng)面接觸污染物，可穿戴防噴濺手套。

（二）心理支持

1.定期隨訪：告知患者藥物不良反應（如惡心、皮疹），調(diào)整治療方案。

2.心理疏導：針對長期病程提供心理咨詢（每周1次）。

五、預防措施

（一）環(huán)境干預

1.滅蚊措施：燒傷病房使用蚊帳、驅(qū)蚊劑，定期檢查空調(diào)濾網(wǎng)。

2.寵物管理：建議患者避免接觸流浪犬、貓等潛在傳染源。

（二）健康教育

1.燒傷預防：指導正確使用滅火器、穿阻燃衣物。

2.病程管理：強調(diào)按時服藥，記錄體溫及創(chuàng)面變化。

六、總結(jié)

燒傷科利什曼病燒傷患者需整合病原學診斷、創(chuàng)面專科處理及系統(tǒng)性藥物治療。通過標準化流程，可降低病死率（參考文獻數(shù)據(jù)：規(guī)范治療皮膚型治愈率＞95%），并減少復發(fā)風險。長期隨訪及健康教育是鞏固療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

一、概述

利什曼病是由利什曼原蟲（Leishmaniaparasite）引起的慢性寄生蟲感染性疾病，全球廣泛分布，主要影響熱帶和亞熱帶地區(qū)。根據(jù)累及部位，可分為皮膚利什曼?。–utaneousLeishmaniasis,CL）、黏膜利什曼?。∕ucocutaneousLeishmaniasis,MCL）和內(nèi)臟利什曼?。╒isceralLeishmaniasis,VL）。燒傷科收治的利什曼病燒傷患者，其病情往往更為復雜，因為燒傷本身會造成皮膚屏障破壞，增加感染風險，而利什曼病本身也可能導致皮膚愈合困難。因此，制定一套規(guī)范的診療流程對于改善患者預后至關(guān)重要。本規(guī)范旨在為燒傷科臨床醫(yī)生提供一個系統(tǒng)化的診療框架，涵蓋從早期識別、診斷到治療、康復及預防的全過程管理，以最大限度地減少并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合，提高患者生活質(zhì)量。

二、病情評估

精準的病情評估是制定有效治療方案的基礎。需結(jié)合患者具體情況，系統(tǒng)進行全面評估。

（一）病史采集

1.燒傷相關(guān)信息：

燒傷原因：詳細記錄導致燒傷的因素（如火焰、熱液、電擊、化學物質(zhì)等），這對于判斷燒傷深度和后續(xù)處理有指導意義。

燒傷面積與深度：采用中國九分法評估燒傷總面積，并記錄各部位燒傷深度（I度、淺II度、深II度、III度）。燒傷面積和深度的評估直接影響后續(xù)治療方案的選擇和資源準備。

燒傷時間及救治經(jīng)過：了解燒傷發(fā)生至入院的時間，以及是否接受過初期清創(chuàng)、鎮(zhèn)靜等處理。

2.利什曼病相關(guān)病史：

地理居住史：詢問患者長期居住地或旅行史，特別是利什曼病流行區(qū)域。不同地區(qū)的病原體種類及耐藥性可能存在差異。

發(fā)病癥狀與病程：詳細記錄皮損出現(xiàn)時間、部位、形態(tài)（如潰瘍、結(jié)節(jié)、浸潤性紅斑）、數(shù)量、是否有自愈傾向或擴大趨勢。關(guān)注是否伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀，這些是內(nèi)臟型或黏膜型利什曼病的警示信號。

接觸史：詢問是否有過動物（如狗、貓）接觸史，或居住環(huán)境是否為沙蠅（傳播媒介）孳生地。

既往史：了解患者是否患有糖尿病、免疫缺陷性疾?。ㄈ绨滩。㈤L期使用免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、化療藥物）等，這些因素會影響病情嚴重程度和治療反應。

3.用藥史與過敏史：記錄患者近期及長期用藥情況，特別是可能影響免疫狀態(tài)或肝功能的藥物。詢問藥物及食物過敏史，為后續(xù)治療選擇藥物提供參考。

（二）體格檢查

1.燒傷創(chuàng)面檢查：

視診：系統(tǒng)檢查全身燒傷創(chuàng)面，注意創(chuàng)面位置、大小、形態(tài)、顏色、邊界清晰度。特別關(guān)注創(chuàng)面有無感染跡象，如膿液滲出、異味、周圍紅腫熱痛加劇、焦痂下積膿或溶解等。

觸診：評估創(chuàng)面溫度、濕度，檢查有無波動感（提示膿腫形成），感受創(chuàng)面深度及組織活力。

深度評估：對于可疑深II度或III度燒傷，可進行針刺測試（有無痛感）或拔毛測試（毛發(fā)易拔除提示深度燒傷）輔助判斷。

特殊部位關(guān)注：對于面部、手、足、關(guān)節(jié)等部位燒傷，需特別注意功能位固定和后續(xù)康復。

2.利什曼病特征性病灶檢查：

皮膚黏膜病灶：仔細檢查全身皮膚和黏膜（口、鼻、眼、生殖器等）有無利什曼病特異性病變。皮膚型常見為結(jié)節(jié)性或潰瘍性損害，黏膜型可表現(xiàn)為鼻中隔穿孔、口腔黏膜潰瘍、鼻衄等。

肝脾檢查：對于懷疑內(nèi)臟型或病情嚴重的患者，進行腹部觸診，評估肝臟大小、邊緣是否光滑、有無壓痛，以及脾臟是否腫大及其程度。

3.全身狀況評估：

生命體征：監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無發(fā)熱（特別是午后低熱）、盜汗等。

營養(yǎng)狀況：評估患者體重變化、肌肉萎縮情況、皮膚彈性等，判斷是否存在營養(yǎng)不良。

水電解質(zhì)平衡：觀察有無脫水體征（如口渴、尿少、皮膚彈性差）或水腫。

（三）實驗室檢查

1.病原學檢測：確診利什曼病的金標準。

創(chuàng)面/病灶取樣：對于皮膚病灶，可進行刮取物（刮取至出血）、病灶組織活檢（活檢組織送病理科進行瑞氏染色或姬姆薩染色，查找利什曼原蟲無鞭毛體）。對于黏膜病變，可刮取鼻腔或口腔黏膜分泌物。對于內(nèi)臟型，可進行骨髓穿刺或淋巴結(jié)活檢。

外周血/器官涂片：雖然陽性率可能不高，但在內(nèi)臟型患者或恢復期可考慮進行外周血涂片或脾臟、骨髓涂片染色檢查。

分子生物學檢測：PCR技術(shù)檢測利什曼基因片段，具有高靈敏度和特異性，可用于臨床診斷，尤其適用于培養(yǎng)條件要求高的種類或樣本量不足的情況。

2.免疫學檢測：

抗體檢測：采用間接免疫熒光試驗（IIF）或酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中抗利什曼抗體。注意抗體檢測可能存在假陽性或假陰性，需結(jié)合臨床綜合判斷。通常IgG抗體在感染后數(shù)周出現(xiàn)，滴度隨病程變化。

皮膚試驗：如Leishmanin皮膚試驗（舊稱Montenegro試驗），在非病灶部位皮內(nèi)注射利什曼抗原，觀察48-72小時皮試反應。陽性反應提示既往感染或免疫力受損，但特異性不高。

3.血液生化及常規(guī)檢查：

血常規(guī)：重點關(guān)注白細胞計數(shù)（可能降低，尤其內(nèi)臟型）、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)（可能降低，提示貧血）、血小板計數(shù)（可能降低）。

肝功能檢查：監(jiān)測ALT、AST、ALP、膽紅素等指標，因為利什曼病治療藥物（如銻劑）及本身可能引起肝損害。

腎功能檢查：監(jiān)測尿素氮、肌酐，評估腎功能。

免疫功能指標：可酌情檢測CD3?、CD4?、CD8?T淋巴細胞計數(shù)，評估細胞免疫功能狀態(tài)。

三、創(chuàng)面處理

創(chuàng)面處理是燒傷科治療的核心環(huán)節(jié)，對于合并利什曼病的患者，需特別考慮感染控制、促進愈合和減少藥物對外周皮膚的影響。

（一）清潔消毒

1.清創(chuàng)原則：在控制感染的前提下，盡可能保留健康組織，去除無活力組織（焦痂、壞死組織），創(chuàng)造有利于愈合的環(huán)境。對于利什曼病燒傷，需特別注意避免使用可能加重皮膚刺激或損傷的消毒劑。

2.消毒方法：

創(chuàng)面沖洗：使用無菌生理鹽水或低濃度氯己定溶液（0.1%-0.2%）進行反復沖洗，清除創(chuàng)面分泌物和壞死物質(zhì)。對于污染嚴重的創(chuàng)面，可考慮使用稀釋的過氧化氫溶液（3%）沖洗，但需注意其對組織的刺激性。

創(chuàng)面消毒：待創(chuàng)面相對清潔后，使用刺激性小的消毒劑?？蛇x用0.05%聚維酮碘溶液、0.1%氯己定溶液或低濃度碘伏。避免使用酒精、強酸強堿類消毒劑，以免損傷新生肉芽組織，延緩愈合。

3.換藥頻率：根據(jù)創(chuàng)面滲出情況、感染控制效果決定換藥頻率。一般每日或隔日換藥一次。對于感染較重或滲出多的創(chuàng)面，可能需要更頻繁的換藥。

（二）藥物應用

1.抗利什曼病藥物治療：這是治療利什曼病的關(guān)鍵。藥物選擇需根據(jù)利什曼病類型（皮膚型、黏膜型、內(nèi)臟型）、病原體種類、患者病情嚴重程度、肝腎功能及藥物可及性等因素綜合決定。

皮膚利什曼病(CL)：

外用藥物：是治療某些CL類型（如巴西型）的首選。常用藥物為阿替普林（Atriprimine）軟膏或米帕林（Mipronil）乳膏。通常需要持續(xù)外用數(shù)周（如15-30天），需嚴格遵守醫(yī)囑，確保藥物覆蓋整個病灶及周圍區(qū)域。外用藥物的優(yōu)勢是全身吸收少，副作用相對較小。

系統(tǒng)性藥物：對于病灶廣泛、外用效果不佳或特殊類型的CL（如利什曼病后潰瘍），可考慮口服或注射藥物。常用藥物包括米替福定（Miltefosine），為口服藥物，療程約4周。磷胺苯咪唑（Pentamidineisethionate）曾是常用注射藥物，但因其副作用較多，現(xiàn)多用于內(nèi)臟型或?qū)ζ渌幬餆o效的情況。

黏膜利什曼病(MCL)：治療較為困難，通常需要更強效的系統(tǒng)性藥物，且療程較長。常用藥物包括葡萄糖酸銻鈉（SodiumStibogluconate，簡稱銻劑），需靜脈滴注，療程通常為30天左右。米替福定也可用于部分MCL病例。局部用藥（如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）可用于輔助治療黏膜病變，但效果有限。

內(nèi)臟利什曼病(VL)：治療首選銻劑（SodiumStibogluconate）靜脈滴注，療程通常為30天。葡萄糖酸銻鈉（SodiumPentostam）是另一種銻類衍生物，也可用于治療VL。米替福定可作為替代治療選擇。治療VL時，必須嚴密監(jiān)測肝功能，并根據(jù)情況調(diào)整劑量或暫停治療。對銻劑不耐受或無效的患者，治療選擇有限且效果較差。

2.輔助藥物：

抗生素：僅在創(chuàng)面合并細菌感染時使用。根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。避免廣譜抗生素的濫用，以防導致菌群失調(diào)和耐藥性。對于中性粒細胞顯著減少的患者，可考慮預防性使用抗生素，但需謹慎評估風險。

免疫調(diào)節(jié)劑：對于免疫功能低下或病情較重的患者，可考慮使用免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療。例如，干擾素-α（Interferon-α）可用于某些CL和MCL的治療，通常在藥物治療的同時或之后使用，可能有助于提高療效和減少復發(fā)。使用時需注意其可能引起的流感樣癥狀等副作用。

3.用藥監(jiān)測與不良反應管理：

肝功能監(jiān)測：對于使用銻劑的患者，應于治療前和治療期間（如每周）定期抽血監(jiān)測ALT、AST、膽紅素等肝功能指標。一旦出現(xiàn)明顯肝功能異常，需及時減量、暫停治療或更換藥物。

其他不良反應：注意監(jiān)測藥物可能引起的不良反應，如米替福定可能引起的惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制；銻劑可能引起的惡心、食欲不振、頭暈、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、皮膚反應等。

患者教育：向患者詳細解釋治療方案、藥物用法、注意事項及可能的不良反應，指導患者按時服藥、定期復查。

（三）創(chuàng)面修復

1.創(chuàng)面階段劃分與處理原則：

急性炎癥期/感染控制期：重點在于清潔、抗感染、止血?？刹捎冒胪改し罅希ㄈ缢z體敷料）覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤，促進壞死組織分離。對于有活動性出血的創(chuàng)面，可用無菌紗布加壓包扎。

肉芽組織生長期：待感染得到控制、創(chuàng)面滲出減少后，可使用促進肉芽生長的敷料，如含銀敷料（銀離子紗布）、敷有生長因子（如FGF）的敷料等。此期需保持創(chuàng)面相對干燥，以利于肉芽組織健康生長。

上皮化期/塑形期：當肉芽組織生長良好、創(chuàng)面面積縮小后，可考慮進行自體皮片移植。根據(jù)創(chuàng)面大小和深度，可選擇中厚皮片或全厚皮片。對于面積較大或特殊部位（如關(guān)節(jié)、面部）的創(chuàng)面，可考慮皮瓣移植或組織工程skingraft（人工皮）。移植前后需加強抗感染措施。

2.具體操作步驟（以自體皮片移植為例）：

Step1:受區(qū)準備：清潔消毒受區(qū)創(chuàng)面，必要時去除部分壞死組織，確保受區(qū)基底層健康。

Step2:供區(qū)選擇與準備：選擇合適部位（如大腿、前臂）作為供區(qū)。剃毛，消毒，鋪巾。根據(jù)受區(qū)面積，使用手術(shù)刀精確切取相應大小和厚度的自體皮片。

Step3:皮片移植：將切取的自體皮片移植到準備好的受區(qū)，仔細對合邊緣，確保皮片完全覆蓋創(chuàng)面。

Step4:敷料包扎：根據(jù)創(chuàng)面大小和部位，使用適當壓力的敷料進行包扎。可采用泡沫敷料、紅外線照射等輔助促進愈合。

Step5:術(shù)后護理：密切觀察皮片存活情況（顏色、腫脹、滲出），定期更換敷料，保持供區(qū)清潔干燥。

3.黏膜修復：對于利什曼病引起的黏膜損害（如鼻中隔穿孔），修復較為復雜?？上仁褂媚z原膜或生物膜覆蓋潰瘍面，防止肉芽組織過度生長。配合局部使用糖皮質(zhì)激素噴霧劑（如氟替卡松）減輕炎癥。后期可考慮自體黏膜移植等advancedtechniques，但技術(shù)要求高，需由?？漆t(yī)生操作。

四、并發(fā)癥預防

并發(fā)癥是影響利什曼病燒傷患者預后的重要因素，需采取積極措施進行預防。

（一）感染防控

1.創(chuàng)面感染預防：

無菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作（換藥、清創(chuàng)、植皮等）均需在無菌條件下進行，醫(yī)護人員需嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。

環(huán)境消毒：保持燒傷病房環(huán)境清潔，定期對地面、空氣、醫(yī)療器械進行消毒。特別是接觸創(chuàng)面的器械必須嚴格滅菌。

減少干擾：避免非必要的人員接觸創(chuàng)面。操作前后戴無菌手套，必要時使用防噴濺裝置。

創(chuàng)面監(jiān)測：定期評估創(chuàng)面有無感染跡象（紅、腫、熱、痛、膿液、異味、進行性擴大），及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導抗生素使用。

2.全身感染預防：

營養(yǎng)支持：對于營養(yǎng)不良或消耗大的患者，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻飼）或腸外營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

免疫監(jiān)測：對于免疫抑制狀態(tài)的患者，定期監(jiān)測免疫指標，必要時采取措施糾正免疫功能低下。

基礎疾病管理：積極治療患者合并的基礎疾病，如糖尿病等。

（二）功能保護與康復

1.早期活動：鼓勵患者在病情允許的情況下進行早期活動，特別是關(guān)節(jié)部位的主動和被動活動，以預防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。

2.攣縮預防：對于大面積燒傷或深II度、III度燒傷，易發(fā)生瘢痕攣縮導致關(guān)節(jié)活動受限。需早期進行體位固定和物理治療，使用夾板或支具維持關(guān)節(jié)功能位。

3.心理支持：燒傷及利什曼病可能給患者帶來巨大的心理壓力，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼等。需提供心理疏導和支持，可邀請心理師進行干預，或成立病友互助小組，幫助患者樹立信心，積極配合治療。

五、預防措施

預防利什曼病感染和減少其危害，需要采取綜合性的策略。

（一）環(huán)境干預

1.減少媒介接觸：

居住環(huán)境改造：確保住房結(jié)構(gòu)完好，避免破損的門窗。使用紗窗、紗門等物理屏障。室內(nèi)使用蚊帳。

滅蚊措施：定期使用殺蟲劑（注意選擇對人類相對安全的產(chǎn)品）噴灑室內(nèi)外環(huán)境，特別是夜間蚊蠅活動高峰期。清理室內(nèi)外積水，消除沙蠅孳生地。

個人防護：在沙蠅活躍的區(qū)域或時間，穿著長袖衣褲，減少皮膚暴露。使用驅(qū)蚊劑涂抹暴露的皮膚。

2.動物管理：

寵物檢查