2025年大學(xué)經(jīng)濟(jì)犯罪偵查專業(yè)題庫——醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、名詞解釋（每小題5分，共20分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.過度診療4.風(fēng)險(xiǎn)矩陣二、簡(jiǎn)答題（每小題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙的主要類型及其特點(diǎn)。2.進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要步驟有哪些？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙中通常扮演什么角色？可能存在哪些內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？4.為什么說醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于偵查工作具有重要意義？三、案例分析題（共40分）閱讀以下案例材料，并回答問題：某市近期發(fā)現(xiàn)多起醫(yī)院通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)?；痱_取費(fèi)用的案件。經(jīng)初步調(diào)查，某三甲醫(yī)院部分科室醫(yī)生與外部人員串通，在患者并非實(shí)際需要的情況下，開具高價(jià)檢查單或虛假病歷，偽造治療記錄，將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的診療項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，或通過分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?。這種行為已持續(xù)一段時(shí)間，涉及金額較大。醫(yī)保部門已收集到部分可疑數(shù)據(jù)，但缺乏直接證據(jù)鏈。作為負(fù)責(zé)該案件的經(jīng)濟(jì)犯罪偵查人員，請(qǐng)：1.分析本案中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，并說明這些風(fēng)險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致的危害。（15分）2.針對(duì)本案的特點(diǎn)，你認(rèn)為在開展偵查前，進(jìn)行哪些方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)更有幫助？請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容和方法。（15分）3.基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，請(qǐng)?zhí)岢龀醪降膫刹樗悸泛头较?。?0分）試卷答案一、名詞解釋1.醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙：指以非法占有為目的，通過虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相等欺騙手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。其形式多樣，包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、虛假申報(bào)、內(nèi)外勾結(jié)等。**解析思路*：核心在于“非法占有目的”和“欺騙手段”以及“騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金”這三個(gè)要素。需要簡(jiǎn)潔定義，點(diǎn)明本質(zhì)和主要對(duì)象（醫(yī)保基金）。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：指系統(tǒng)性地識(shí)別、分析和評(píng)估特定情境下可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其潛在影響的過程。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，主要評(píng)估騙取醫(yī)保基金的可能性、頻率和潛在損失大小。**解析思路*：闡述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的通用定義（識(shí)別、分析、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及其影響），并強(qiáng)調(diào)其在醫(yī)保領(lǐng)域的具體應(yīng)用目標(biāo)（評(píng)估騙保風(fēng)險(xiǎn)的可能性、損失等）。3.過度診療：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員超出患者的實(shí)際病情需要，提供不必要的檢查、治療或藥品服務(wù)的行為。在醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙中，常表現(xiàn)為通過過度診療來增加醫(yī)療費(fèi)用，并騙取醫(yī)?；饒?bào)銷。**解析思路*：定義“過度診療”本身（超出必要），并點(diǎn)明其在醫(yī)保詐騙中的具體表現(xiàn)形式和目的（增加費(fèi)用、騙取報(bào)銷）。4.風(fēng)險(xiǎn)矩陣：一種常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，通過將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性（Likelihood）和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果（Consequence）進(jìn)行交叉分析，從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性或半定量的等級(jí)劃分（如高、中、低）。**解析思路*：解釋風(fēng)險(xiǎn)矩陣是什么（工具），說明其基本原理（可能性與后果交叉），并提及其主要功能（劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）。二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙的主要類型及其特點(diǎn)。*答：主要類型包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療、開單、住院）；過度診療（如不必要的檢查、治療、藥品）；虛假申報(bào)（如串換藥品、項(xiàng)目編碼）；騙取高額費(fèi)用（如利用不合理收費(fèi)、分解收費(fèi)）；內(nèi)外勾結(jié)（如醫(yī)務(wù)人員與患者或外部人員合謀）；利用醫(yī)保卡套現(xiàn)等。特點(diǎn)通常是團(tuán)伙化、專業(yè)化程度較高；手段隱蔽性強(qiáng)，常利用醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)漏洞；作案成本與收益存在一定差距，易受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)；偵查取證難度較大。**解析思路*：先列出主要類型，要求簡(jiǎn)要概括每種類型的核心行為。然后總結(jié)這些類型共有的特點(diǎn)，如團(tuán)伙性、隱蔽性、專業(yè)性、經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)、偵查難度大等。2.進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要步驟有哪些？*答：主要步驟包括：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（通過數(shù)據(jù)分析、流程梳理、訪談、案例研究等方法，找出潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）；風(fēng)險(xiǎn)分析（分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的途徑、原因、條件，以及涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和人員；分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性大?。伙L(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和潛在后果（如經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損害、法律責(zé)任等），對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)重程度或等級(jí)的評(píng)估）；風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)（根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、減輕、轉(zhuǎn)移或接受的策略和措施）。**解析思路*：按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)流程來回答，依次為識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)。對(duì)每一步要簡(jiǎn)要說明其做什么（核心動(dòng)作）和用什么方法（簡(jiǎn)要舉例）。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙中通常扮演什么角色？可能存在哪些內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？*答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供方，在防范醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙中扮演著關(guān)鍵角色。其職責(zé)包括：確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)；建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理、費(fèi)用審核、信息系統(tǒng)管理等；提高員工的法律意識(shí)和誠信教育。內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要包括：管理漏洞（如制度不健全、監(jiān)管不到位）；人員因素（如醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄、道德風(fēng)險(xiǎn)、與外部人員串通）；信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)（如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)被篡改）；利益驅(qū)動(dòng)下的違規(guī)行為（如科室、個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益與檢查、治療量直接掛鉤）。**解析思路*：先回答醫(yī)療機(jī)構(gòu)扮演的角色（核心職責(zé)），再分析其內(nèi)部可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從管理、人員、系統(tǒng)、利益機(jī)制等多個(gè)維度展開。4.為什么說醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于偵查工作具有重要意義？*答：醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于偵查工作具有重要意義，原因在于：有助于明確偵查方向和重點(diǎn)，通過評(píng)估可以識(shí)別出詐騙風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、環(huán)節(jié)或人員，使偵查更具針對(duì)性；有助于制定科學(xué)的偵查策略，了解詐騙手段和運(yùn)作模式有助于選擇合適的偵查手段（如監(jiān)控、突擊檢查、數(shù)據(jù)挖掘、審訊等）；有助于提高偵查效率和成功率，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別出的關(guān)鍵證據(jù)或突破口，可以縮短偵查周期，提高破案率；有助于評(píng)估偵查風(fēng)險(xiǎn)和資源需求，了解案件復(fù)雜程度和可能遇到的阻力，為合理配置偵查資源提供依據(jù)；有助于為后續(xù)的起訴和審判提供參考，評(píng)估結(jié)果可以反映案件的社會(huì)危害性和經(jīng)濟(jì)損失，為量刑提供參考。**解析思路*：從偵查實(shí)踐的角度，闡述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估帶來的好處，如明確方向、制定策略、提高效率、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)資源、輔助訴訟等。三、案例分析題閱讀以下案例材料，并回答問題：某市近期發(fā)現(xiàn)多起醫(yī)院通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)?；痱_取費(fèi)用的案件。經(jīng)初步調(diào)查，某三甲醫(yī)院部分科室醫(yī)生與外部人員串通，在患者并非實(shí)際需要的情況下，開具高價(jià)檢查單或虛假病歷，偽造治療記錄，將不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的診療項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，或通過分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?。這種行為已持續(xù)一段時(shí)間，涉及金額較大。醫(yī)保部門已收集到部分可疑數(shù)據(jù)，但缺乏直接證據(jù)鏈。作為負(fù)責(zé)該案件的經(jīng)濟(jì)犯罪偵查人員，請(qǐng)：1.分析本案中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，并說明這些風(fēng)險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致的危害。*答：主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄、職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)高，易于受利益驅(qū)動(dòng)進(jìn)行違規(guī)操作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理存在漏洞，對(duì)科室和個(gè)人收費(fèi)缺乏有效監(jiān)督；與外部人員（如患者、醫(yī)藥代表）串通作案，形成利益共同體，增加了偵查難度；醫(yī)保監(jiān)管體系可能存在檢查盲區(qū)或反應(yīng)滯后；患者可能因不了解政策或被誤導(dǎo)而參與詐騙。這些風(fēng)險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致醫(yī)?；鹁揞~流失，破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，損害患者健康權(quán)益，敗壞醫(yī)療行業(yè)聲譽(yù)，增加醫(yī)保監(jiān)管成本，并為犯罪分子提供可乘之機(jī)，誘發(fā)更多犯罪。**解析思路*：首先識(shí)別案例中直接或間接提到的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（人員、管理、外部勾結(jié)、監(jiān)管體系等）。然后分析每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，說明其具體表現(xiàn)（如人員受利益驅(qū)動(dòng)、管理漏洞、勾結(jié)成團(tuán)伙），并闡述這些因素可能導(dǎo)致的具體危害（如基金流失、損害公平、影響聲譽(yù)、增加成本、誘發(fā)犯罪等）。2.針對(duì)本案的特點(diǎn)，你認(rèn)為在開展偵查前，進(jìn)行哪些方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)更有幫助？請(qǐng)簡(jiǎn)述評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容和方法。*答：針對(duì)本案的特點(diǎn)，進(jìn)行以下方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)有幫助：①對(duì)涉案醫(yī)院特定科室及醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。重點(diǎn)評(píng)估哪些醫(yī)生、科室作案可能性高，常用何種詐騙手法，操作流程是怎樣的。方法可包括查閱醫(yī)院內(nèi)部管理記錄、員工背景調(diào)查、與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行訪談、分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常模式等。②對(duì)醫(yī)院整體內(nèi)部控制及監(jiān)管有效性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。重點(diǎn)評(píng)估醫(yī)院的費(fèi)用審核機(jī)制、病歷管理制度、信息系統(tǒng)安全措施等是否存在漏洞，醫(yī)保部門的監(jiān)管措施是否到位。方法可包括流程分析、內(nèi)部審計(jì)報(bào)告審查、與醫(yī)保部門工作人員訪談、模擬測(cè)試系統(tǒng)漏洞等。③對(duì)外部勾結(jié)風(fēng)險(xiǎn)及作案網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜性的評(píng)估。重點(diǎn)評(píng)估外部人員如何與醫(yī)院內(nèi)部人員聯(lián)系、利益如何分配、是否形成跨地域或跨機(jī)構(gòu)的犯罪網(wǎng)絡(luò)。方法可包括分析可疑資金流向、追蹤患者信息、排查相關(guān)外圍人員等。**解析思路*：根據(jù)案例特點(diǎn)（醫(yī)院內(nèi)部作案、與外部勾結(jié)、金額較大），確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重點(diǎn)對(duì)象（科室/人員、醫(yī)院內(nèi)控/監(jiān)管、外部勾結(jié)/網(wǎng)絡(luò)）。對(duì)每個(gè)重點(diǎn)，明確評(píng)估的具體內(nèi)容（是什么風(fēng)險(xiǎn)），并提出相應(yīng)的評(píng)估方法（用什么手段獲取信息）。3.基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，請(qǐng)?zhí)岢龀醪降膫刹樗悸泛头较颉?答：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，初步偵查思路和方向如下：①聚焦高風(fēng)險(xiǎn)科室和高危人員。將偵查力量重點(diǎn)放在評(píng)估認(rèn)為作案可能性最大的科室和醫(yī)生身上，深挖其違規(guī)操作的具體行為和手段。②深挖內(nèi)部管理漏洞和監(jiān)管盲區(qū)。針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的管理或監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，加大查處力度，追查相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。③摸排外部作案網(wǎng)絡(luò)。圍繞已掌握的內(nèi)部人員線索，向外圍擴(kuò)展，排查可能參與詐騙的患者、家屬或外部人員，嘗試構(gòu)建完整的作案鏈條。④加強(qiáng)證據(jù)收集和固定。在初步偵查基礎(chǔ)上，圍繞虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、虛假票據(jù)、非法獲利等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面收集書證、物證、電子數(shù)據(jù)、證人證言等，形成證據(jù)鏈。⑤配合醫(yī)