營(yíng)養(yǎng)支持總結(jié)一、營(yíng)養(yǎng)支持概述

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)合理的膳食或腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以維持或改善其生理功能、促進(jìn)康復(fù)、減輕疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，尤其在危重癥、慢性疾病、圍手術(shù)期等情況下具有關(guān)鍵作用。

（一）營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

1.維持機(jī)體能量和營(yíng)養(yǎng)素需求

2.促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)

3.增強(qiáng)免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)

4.改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期

（二）營(yíng)養(yǎng)支持的適用人群

1.危重癥患者（如ICU病人）

2.圍手術(shù)期患者

3.慢性疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、腫瘤患者）

4.營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

二、營(yíng)養(yǎng)支持的類型與方法

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)消化道提供營(yíng)養(yǎng)的方式，包括口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

1.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）

(1)適用于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，可口服完整膳食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

(2)常用產(chǎn)品：營(yíng)養(yǎng)米糊、蛋白粉、復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼

(1)適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食但胃腸道功能尚可的患者。

(2)常用管路：鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管。

(3)給藥方式：重力滴注、腸泵輸注。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方式，適用于胃腸道功能障礙或需要高能量支持的患者。

1.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

(1)組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素。

(2)適應(yīng)癥：短腸綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎等?/p>

2.部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）

(1)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，減少代謝并發(fā)癥。

三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.臨床評(píng)估：年齡、體重變化、肌肉量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

2.人體測(cè)量學(xué)：體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。

（二）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.體重變化：每周監(jiān)測(cè)體重，穩(wěn)定期應(yīng)維持正常波動(dòng)。

2.食欲與進(jìn)食量：每日記錄攝入量。

3.肌肉力量：握力、下肢力量評(píng)估。

4.代謝指標(biāo)：血糖、血脂、電解質(zhì)。

四、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與管理

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

1.吸入性肺炎

-預(yù)防：抬高頭部、監(jiān)測(cè)意識(shí)、避免反流。

2.胃腸道不適

-處理：調(diào)整輸注速度、使用胃腸動(dòng)力藥物。

3.營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉

-原因：滲透壓過(guò)高、腸道菌群失調(diào)。

-對(duì)策：選擇低滲配方、補(bǔ)充益生菌。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

1.糖代謝紊亂

-預(yù)防：分次輸注葡萄糖、監(jiān)測(cè)血糖。

2.脂肪代謝異常

-表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血脂升高。

-處理：調(diào)整脂肪乳劑比例。

3.感染

-原因：導(dǎo)管相關(guān)感染。

-預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作、定期更換導(dǎo)管。

五、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.管路固定：防止移位或脫出。

2.定期沖洗：避免堵塞，一般每4小時(shí)沖洗一次。

3.食物過(guò)敏監(jiān)測(cè)：記錄患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整配方。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.導(dǎo)管維護(hù)：每日清潔穿刺點(diǎn)，定期更換敷料。

2.靜脈通路監(jiān)測(cè)：預(yù)防靜脈炎，如出現(xiàn)紅腫、疼痛需更換部位。

3.液體平衡：監(jiān)測(cè)出入量，避免過(guò)度輸液。

六、總結(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要輔助手段，需根據(jù)患者具體情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式。通過(guò)科學(xué)的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和護(hù)理，可以有效減少并發(fā)癥，提高治療成功率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，確?；颊攉@得最佳的營(yíng)養(yǎng)支持效果。

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一、營(yíng)養(yǎng)支持概述

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)合理的膳食或腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以維持或改善其生理功能、促進(jìn)康復(fù)、減輕疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，尤其在危重癥、慢性疾病、圍手術(shù)期等情況下具有關(guān)鍵作用。

（一）營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

1.維持機(jī)體能量和營(yíng)養(yǎng)素需求：為細(xì)胞修復(fù)和生理活動(dòng)提供基礎(chǔ)物質(zhì)，防止過(guò)度分解。

（1）確保碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素足量供應(yīng)，滿足基礎(chǔ)代謝和活動(dòng)消耗。

（2）補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、水溶性因子等，維持生化反應(yīng)正常進(jìn)行。

2.促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)：為皮膚、肌肉、骨骼等組織的再生提供原料。

（1）蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的主要原料，需保證充足攝入（如每日1.2-1.5克/公斤體重）。

（2）鋅、銅、維生素A、C等微量元素和維生素對(duì)愈合至關(guān)重要。

3.增強(qiáng)免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響免疫細(xì)胞的功能和數(shù)量。

（1）充足的蛋白質(zhì)和能量支持淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的生成與功能。

（2）維生素A、C、E、D及鋅缺乏會(huì)削弱免疫功能。

4.改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期：營(yíng)養(yǎng)良好者通?；謴?fù)更快，并發(fā)癥更少。

（1）維持肌肉力量，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善日?；顒?dòng)能力。

（2）緩解疲勞、焦慮等負(fù)面情緒，提升心理健康。

（二）營(yíng)養(yǎng)支持的適用人群

1.危重癥患者（如ICU病人）：因疾病或治療導(dǎo)致高代謝、攝入不足。

（1）嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)創(chuàng)傷、膿毒癥患者。

（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥胰腺炎等消耗性疾病患者。

（3）預(yù)計(jì)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7天者。

2.圍手術(shù)期患者：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)需求增加。

（1）大型手術(shù)（如器官移植、腫瘤根治術(shù)）前后。

（2）術(shù)后恢復(fù)期，需補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)促進(jìn)組織修復(fù)。

3.慢性疾病患者：長(zhǎng)期疾病影響營(yíng)養(yǎng)吸收或增加消耗。

（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：高代謝、缺氧影響食欲和蛋白質(zhì)合成。

（2）惡性腫瘤：腫瘤本身消耗及放化療副作用導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

（3）慢性腎?。盒柘拗频鞍踪|(zhì)、磷、鉀攝入，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸。

（4）消化系統(tǒng)疾?。喝缈肆_恩病活動(dòng)期、短腸綜合征。

4.營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群：因各種原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足或吸收障礙。

（1）老年人：消化功能下降、食欲減退、慢性病共存。

（2）住院患者：因疾病本身、治療或心理因素導(dǎo)致進(jìn)食量減少。

（3）空巢老人或行動(dòng)不便者：難以獲取或準(zhǔn)備食物。

二、營(yíng)養(yǎng)支持的類型與方法

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)消化道提供營(yíng)養(yǎng)的方式，包括口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。其優(yōu)點(diǎn)是更符合生理過(guò)程，并發(fā)癥相對(duì)較少，成本較低。

1.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，可口服完整膳食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

（1）適用情況：食欲不振、咀嚼吞咽困難但胃腸道功能尚可。

（2）常用產(chǎn)品：

營(yíng)養(yǎng)米糊/粥：易消化，可加入家常菜。

蛋白粉：如乳清蛋白粉、酪蛋白粉，適合補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：如安素（Ensure）、全安素（Complete），提供全面營(yíng)養(yǎng)。

（3）使用方法：可替代部分正餐或作為餐間補(bǔ)充，分次給予（如每日4-6次）。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼：適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食但胃腸道功能尚可的患者。

（1）適用情況：吞咽障礙、昏迷、腫瘤梗阻、短腸綜合征恢復(fù)期等。

（2）常用管路：

鼻胃管：經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，最常用，短期（<1個(gè)月）。

鼻腸管：經(jīng)鼻腔插入空腸，適用于胃排空延遲或需要避免胃部刺激者。

胃造口管（PEG/GJ）：通過(guò)手術(shù)在胃壁上建立造口，適用于長(zhǎng)期（>1個(gè)月）營(yíng)養(yǎng)支持。

空腸造口管（PEG-J）：通過(guò)手術(shù)在空腸上建立造口，適用于需要完全避免胃部刺激者。

（3）給藥方式：

重力滴注：將營(yíng)養(yǎng)液裝袋，利用重力緩慢滴入，適用于流量較小（如<50ml/h）的配方。

腸泵輸注：使用專用輸液泵精確控制輸注速度和總量，適用于流量較大或需要持續(xù)輸注的情況。

（4）步驟：

管路置入：由專業(yè)人員操作，遵循無(wú)菌原則，確認(rèn)管路位置（如抽胃液驗(yàn)證鼻胃管）。

沖管：首次使用或長(zhǎng)時(shí)間未使用時(shí)，用溫水沖洗管路，確保通暢。

喂食：將營(yíng)養(yǎng)液用溫水稀釋至適宜溫度（約37-40℃），緩慢注入。

沖管：每次喂食后用溫開(kāi)水沖管，防止堵塞。

固定：妥善固定管路，防止移位或脫出。

記錄：記錄每次喂食量、耐受情況、患者反應(yīng)。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方選擇：

（1）根據(jù)患者情況選擇：

標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于一般營(yíng)養(yǎng)不良者。

高蛋白配方：適用于傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、蛋白質(zhì)消耗增加者（如每日>1.5g/kg）。

低蛋白配方：適用于腎病患者（如每日<0.6-0.8g/kg）。

高纖維配方：適用于便秘、腹瀉、術(shù)后腸道功能恢復(fù)者。

碳水化合物來(lái)源不同的配方：如玉米糖漿、乳糖、葡萄糖，適用于糖尿病患者或乳糖不耐受者。

（2）注意滲透壓：選擇低滲透壓配方減少胃腸道不適。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方式，適用于胃腸道功能障礙或需要高能量支持的患者。完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）需在中心靜脈置管。

1.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：提供患者所需全部營(yíng)養(yǎng)素。

（1）組成：

非蛋白質(zhì)能量來(lái)源：葡萄糖（初期為主，需監(jiān)測(cè)血糖，可逐漸增加脂肪乳）和/或脂肪乳（提供脂肪酸和部分能量，減少葡萄糖負(fù)荷）。

蛋白質(zhì)/氨基酸：提供必需和非必需氨基酸，維持機(jī)體氮平衡。

電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、鈣、鎂等。

維生素：脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（B族、C）。

微量元素：鋅、銅、鐵、硒等。

水：根據(jù)出入量調(diào)整。

（2）適應(yīng)癥：

胃腸道完全梗阻（如腸系膜血管栓塞術(shù)后）。

短腸綜合征（小腸殘留<100cm）。

嚴(yán)重?zé)齻?gt;30%TBSA）。

嚴(yán)重胰腺炎（經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效）。

持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)（如>7-10天）。

（3）中心靜脈置管：常用部位為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。需嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適的導(dǎo)管（如CVC、PICC）。

（4）監(jiān)測(cè)：需密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、出入量、導(dǎo)管相關(guān)感染等。

2.部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，減少代謝并發(fā)癥。

（1）適用情況：胃腸道功能部分障礙，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良但尚能接受部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（2）組成：通常補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，以及必要的電解質(zhì)、維生素、微量元素。

（3）優(yōu)點(diǎn)：利用腸內(nèi)途徑吸收部分營(yíng)養(yǎng)，維持腸道黏膜屏障功能，并發(fā)癥少于TPN。

三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前，需全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷是否需要以及需要何種營(yíng)養(yǎng)支持。

1.臨床評(píng)估：通過(guò)病史詢問(wèn)和體格檢查獲取信息。

（1）病史：年齡、飲食習(xí)慣、體重變化（近3-6個(gè)月）、疾病史、用藥史、近期手術(shù)史。

（2）體格檢查：

體重指數(shù)（BMI）：<18.5kg/m2為低體重。

體重變化：短期內(nèi)（如1個(gè)月）下降>5%或>10%。

肌肉量：觀察肌肉萎縮程度，可通過(guò)測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、握力等間接評(píng)估。

皮下脂肪：觀察面部、腹部、臀部脂肪分布情況。

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：持續(xù)<1.0×10?/L提示免疫抑制。

胃腸功能：評(píng)估吞咽能力、惡心嘔吐情況。

2.人體測(cè)量學(xué)：量化評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。

（1）體重和身高：計(jì)算BMI。

（2）中上臂圍（MAMC）：反映肌肉儲(chǔ)備，<22cm提示風(fēng)險(xiǎn)。

（3）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映皮下脂肪，<5mm提示風(fēng)險(xiǎn)。

（4）頸圍：評(píng)估全身脂肪分布。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)血液生化指標(biāo)。

（1）血清白蛋白：<35-30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。

（2）前白蛋白：半衰期短，更敏感，<25-20mg/L提示近期營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）轉(zhuǎn)鐵蛋白：反映蛋白質(zhì)合成狀態(tài)，<20-15mg/dL提示風(fēng)險(xiǎn)。

（4）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：<1.0×10?/L提示免疫風(fēng)險(xiǎn)。

（5）氮平衡：計(jì)算24小時(shí)氮攝入量和排出量（尿氮+糞氮+呼出氮），負(fù)平衡提示營(yíng)養(yǎng)不良。

4.主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：由專業(yè)人員通過(guò)問(wèn)卷形式評(píng)估，結(jié)合臨床、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，給出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)）。

5.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：常用工具包括NRS2002、MUST等，通過(guò)幾個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題快速篩查風(fēng)險(xiǎn)。

（二）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始后，需持續(xù)監(jiān)測(cè)其效果和安全性，及時(shí)調(diào)整方案。

1.體重變化：每日或隔日監(jiān)測(cè)體重，理想情況是每周增長(zhǎng)0.5-1kg（兒童、孕婦、危重癥患者需個(gè)體化）。體重不增或下降提示攝入不足或消耗增加。

2.食欲與進(jìn)食量：每日記錄患者食欲狀況、實(shí)際攝入的營(yíng)養(yǎng)液量或食物量。

3.肌肉力量：定期評(píng)估握力、下肢肌力，觀察肌肉萎縮改善情況。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖、血脂、電解質(zhì)等。

5.胃腸功能：監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐情況；腸外營(yíng)養(yǎng)患者監(jiān)測(cè)有無(wú)膽汁淤積、肝功能異常。

6.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切觀察有無(wú)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)腹瀉、導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂（高血糖、高血脂、電解質(zhì)紊亂）、靜脈炎等。

7.患者主觀感受：詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、惡心、食欲不振等不適，以及整體感覺(jué)是否改善。

四、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與管理

營(yíng)養(yǎng)支持雖然必要，但也可能伴隨并發(fā)癥，需識(shí)別并及時(shí)處理。

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥多與管路、喂養(yǎng)技術(shù)、患者反應(yīng)有關(guān)。

1.吸入性肺炎

原因：管路位置不當(dāng)、喂食速度過(guò)快、患者咳嗽反射減弱、營(yíng)養(yǎng)液溫度不當(dāng)。

預(yù)防：

確認(rèn)管路在胃內(nèi)（抽胃液驗(yàn)證）。

抬高床頭30-45度喂食和維持。

使用腸泵緩慢勻速輸注，初始速度宜低。

營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜（鼻飼<40℃，胃管<45℃）。

喂食后短暫停頓或抽吸殘留液。

處理：一旦發(fā)生，停止喂養(yǎng)，吸痰，評(píng)估管路位置，必要時(shí)調(diào)整或更換管路，氧療，防治感染。

2.胃腸道不適

表現(xiàn)：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。

原因：

腸道功能未恢復(fù)：剛置管或術(shù)后。

營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高。

喂食速度過(guò)快或量過(guò)大。

麻醉影響或藥物副作用。

腸道菌群失調(diào)。

處理：

調(diào)整喂養(yǎng)速度和量，從少量開(kāi)始，逐漸加量。

更換滲透壓較低的配方。

使用胃腸動(dòng)力藥物（如莫沙必利）。

調(diào)整液體溫度和成分。

考慮補(bǔ)充益生菌。

必要時(shí)暫時(shí)停用或減少喂養(yǎng)，待癥狀緩解后恢復(fù)。

3.營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（NRS）

原因：

滲透性腹瀉：配方滲透壓過(guò)高。

分解性腹瀉：配方中短鏈脂肪酸、未消化蛋白質(zhì)等刺激腸道。

腸道菌群失調(diào)。

表現(xiàn)：排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，可伴有腹脹。

預(yù)防與處理：

選擇低滲透壓配方。

調(diào)整喂養(yǎng)速度和溫度。

考慮使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），但需謹(jǐn)慎。

補(bǔ)充益生菌。

必要時(shí)更換配方（如elemental/elementalhydrolyzedformula）。

4.管路相關(guān)并發(fā)癥

堵塞：由營(yíng)養(yǎng)液沉淀、凝塊、藥物結(jié)晶等引起。

移位或脫出：尤其在活動(dòng)或護(hù)理不當(dāng)情況下。

感染：鼻/皮膚出口感染，或更嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。

預(yù)防：

嚴(yán)格無(wú)菌操作置管和維護(hù)。

定期沖洗管路（如每4-6小時(shí)），使用適當(dāng)濃度的沖洗液（如生理鹽水或稀釋營(yíng)養(yǎng)液）。

妥善固定管路，防止移位。

每日檢查穿刺點(diǎn)，保持清潔干燥，定期更換敷料。

觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)紅腫疼痛等感染跡象。

處理：堵塞需嘗試沖洗，無(wú)效則更換管路；移位或脫出需重新置管；感染需根據(jù)情況使用抗生素，必要時(shí)拔管。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要與中心靜脈導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)液成分、代謝失衡有關(guān)。

1.糖代謝紊亂

表現(xiàn)：高血糖、高血脂（血清甘油三酯>5.6mmol/L），可能伴隨酮癥酸中毒（TPN相關(guān)）。

原因：葡萄糖輸入速度過(guò)快，超過(guò)外周組織利用能力；胰島素抵抗。

預(yù)防：

開(kāi)始TPN時(shí)使用較低葡萄糖濃度（如5%-10%）。

逐漸增加葡萄糖濃度和輸注速率。

監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整葡萄糖劑量或補(bǔ)充外源性胰島素。

聯(lián)合使用脂肪乳，減少葡萄糖負(fù)荷。

處理：調(diào)整葡萄糖濃度和輸注速率，使用胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血脂。

2.脂肪代謝異常

表現(xiàn)：高血脂，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)脂肪超載綜合征（TLS），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、肝功能異常。

原因：脂肪乳輸入速度過(guò)快或劑量過(guò)高，機(jī)體清除能力下降。

預(yù)防：

脂肪乳劑應(yīng)逐漸加量，最大輸注速率不超過(guò)0.20g/kg/h。

TPN初期不輸注脂肪乳，或從低劑量（如10%脂肪乳）開(kāi)始。

監(jiān)測(cè)血脂水平。

處理：減慢脂肪乳輸注速率或暫停，必要時(shí)使用魚油脂肪乳（富含ω-3脂肪酸），促進(jìn)清除。

3.代謝性并發(fā)癥

水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：如高鈉、高鉀、低鈣、低鎂、代謝性堿中毒等。

原因：營(yíng)養(yǎng)液配方成分不均衡；監(jiān)測(cè)不足；藥物影響。

預(yù)防：精確計(jì)算并補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素；定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡。

處理：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方或補(bǔ)充劑，必要時(shí)靜脈輸注糾正。

4.肝功能損害（TPN相關(guān)脂肪肝/膽汁淤積）

原因：長(zhǎng)期TPN（>2周）導(dǎo)致脂肪在肝臟堆積；膽汁淤積。

表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高，膽紅素升高。

預(yù)防：

盡可能早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

避免長(zhǎng)期（>1-2周）單用高濃度葡萄糖和脂肪乳。

聯(lián)合使用不同鏈長(zhǎng)的脂肪乳。

定期監(jiān)測(cè)肝功能。

處理：減慢或暫停脂肪乳輸注，加用魚油脂肪乳，補(bǔ)充維生素K，必要時(shí)熊去氧膽酸。

5.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

靜脈炎：導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植或血栓形成，引起局部紅、腫、熱、痛。

導(dǎo)管堵塞：血栓或營(yíng)養(yǎng)液沉淀。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性。

預(yù)防：

嚴(yán)格無(wú)菌操作置管和維護(hù)。

每日檢查穿刺點(diǎn)，保持清潔干燥，使用透明敷料。

定期更換敷料和肝素帽/輸液接頭（如每7天）。

指導(dǎo)患者或家屬避免牽拉導(dǎo)管。

監(jiān)測(cè)有無(wú)感染跡象。

處理：靜脈炎需局部熱敷、抗生素藥膏，嚴(yán)重者拔管。CRBSI需拔管，根據(jù)藥敏結(jié)果使用廣譜抗生素。

五、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理涉及多個(gè)方面，是確保治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.管路管理：

（1）妥善固定：使用專用固定裝置，確保管路不脫出，但避免過(guò)緊影響血運(yùn)。

（2）保持通暢：定期沖洗（如鼻胃管每4小時(shí)，鼻腸管每6-8小時(shí)），觀察滴注是否順暢。

（3）位置確認(rèn)：喂食前后抽吸胃液確認(rèn)位置（鼻胃管），必要時(shí)行X線驗(yàn)證。

（4）口腔護(hù)理：每日清潔口腔，預(yù)防口腔感染和異味。

2.喂養(yǎng)管理：

（1）溫度適宜：營(yíng)養(yǎng)液溫度以37-40℃為宜，避免過(guò)冷刺激或過(guò)熱燙傷。

緩慢開(kāi)始：首次喂食從少量（如50-100ml）開(kāi)始，觀察耐受情況，逐漸增加至全量。

分次給予：將每日總量的1/4-1/3在餐間喂食，其余作為正餐補(bǔ)充，減少胃腸負(fù)擔(dān)。

記錄與觀察：詳細(xì)記錄每次喂食的配方、量、速度、患者反應(yīng)（腹脹、腹瀉、嘔吐等）。

3.并發(fā)癥預(yù)防與處理協(xié)助：

預(yù)防吸入：喂食時(shí)抬高床頭，喂食后維持體位一段時(shí)間。

處理不適：觀察腹脹情況，遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥物；觀察腹瀉情況，調(diào)整配方或速度。

感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日檢查維護(hù)穿刺點(diǎn)。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：

（1）嚴(yán)格無(wú)菌：所有操作（換藥、沖管、輸液）均需在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行。

（2）正確固定：使用透明無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，便于觀察穿刺點(diǎn)，定期更換（一般每7天）。

（3）保持通暢：使用專用輸液泵精確控制輸注速度，確保管路通暢，防止堵塞。

（4）穿刺點(diǎn)護(hù)理：每日清潔消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，觀察有無(wú)紅腫、滲液、疼痛等感染跡象。

（5）防止?fàn)坷焊嬷颊弑苊庾孕袪坷瓕?dǎo)管，穿戴合適的衣物保護(hù)導(dǎo)管。

2.營(yíng)養(yǎng)液管理：

（1）配制環(huán)境：在潔凈環(huán)境中配制，營(yíng)養(yǎng)液配制后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用（通常4小時(shí)）。

無(wú)菌保存：配制好的營(yíng)養(yǎng)液置于無(wú)菌容器中，避免陽(yáng)光直射，按規(guī)定溫度保存（如室溫24小時(shí)，冰箱內(nèi)48小時(shí)）。

輸注監(jiān)控：檢查營(yíng)養(yǎng)液有無(wú)沉淀、變色、異味，輸注過(guò)程中觀察患者反應(yīng)。

3.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與報(bào)告：

生命體征：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。

實(shí)驗(yàn)室檢查：協(xié)助采集血樣，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等。

患者主訴：關(guān)注患者有無(wú)胸痛、呼吸困難（空氣栓塞）、腹痛、黃疸等不適。

及時(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)異常情況或并發(fā)癥跡象，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

六、總結(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療中不可或缺的一環(huán)，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)康復(fù)、降低并發(fā)癥具有重要意義。成功的營(yíng)養(yǎng)支持需要基于科學(xué)的評(píng)估，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑（腸內(nèi)或腸外）和配方，并配合精細(xì)化的護(hù)理操作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備扎實(shí)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者需求，密切監(jiān)測(cè)支持效果與并發(fā)癥，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整方案。同時(shí)，加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的依從性，對(duì)于提升整體治療效果至關(guān)重要。通過(guò)規(guī)范化的評(píng)估、個(gè)體化的方案制定和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理管理，可以最大限度地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持的作用，改善患者預(yù)后。

一、營(yíng)養(yǎng)支持概述

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)合理的膳食或腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以維持或改善其生理功能、促進(jìn)康復(fù)、減輕疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，尤其在危重癥、慢性疾病、圍手術(shù)期等情況下具有關(guān)鍵作用。

（一）營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

1.維持機(jī)體能量和營(yíng)養(yǎng)素需求

2.促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)

3.增強(qiáng)免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)

4.改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期

（二）營(yíng)養(yǎng)支持的適用人群

1.危重癥患者（如ICU病人）

2.圍手術(shù)期患者

3.慢性疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、腫瘤患者）

4.營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群

二、營(yíng)養(yǎng)支持的類型與方法

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)消化道提供營(yíng)養(yǎng)的方式，包括口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

1.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）

(1)適用于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，可口服完整膳食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

(2)常用產(chǎn)品：營(yíng)養(yǎng)米糊、蛋白粉、復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼

(1)適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食但胃腸道功能尚可的患者。

(2)常用管路：鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管。

(3)給藥方式：重力滴注、腸泵輸注。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方式，適用于胃腸道功能障礙或需要高能量支持的患者。

1.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）

(1)組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素。

(2)適應(yīng)癥：短腸綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎等?/p>

2.部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）

(1)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，減少代謝并發(fā)癥。

三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.臨床評(píng)估：年齡、體重變化、肌肉量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

2.人體測(cè)量學(xué)：體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。

（二）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.體重變化：每周監(jiān)測(cè)體重，穩(wěn)定期應(yīng)維持正常波動(dòng)。

2.食欲與進(jìn)食量：每日記錄攝入量。

3.肌肉力量：握力、下肢力量評(píng)估。

4.代謝指標(biāo)：血糖、血脂、電解質(zhì)。

四、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與管理

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

1.吸入性肺炎

-預(yù)防：抬高頭部、監(jiān)測(cè)意識(shí)、避免反流。

2.胃腸道不適

-處理：調(diào)整輸注速度、使用胃腸動(dòng)力藥物。

3.營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉

-原因：滲透壓過(guò)高、腸道菌群失調(diào)。

-對(duì)策：選擇低滲配方、補(bǔ)充益生菌。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

1.糖代謝紊亂

-預(yù)防：分次輸注葡萄糖、監(jiān)測(cè)血糖。

2.脂肪代謝異常

-表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血脂升高。

-處理：調(diào)整脂肪乳劑比例。

3.感染

-原因：導(dǎo)管相關(guān)感染。

-預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作、定期更換導(dǎo)管。

五、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.管路固定：防止移位或脫出。

2.定期沖洗：避免堵塞，一般每4小時(shí)沖洗一次。

3.食物過(guò)敏監(jiān)測(cè)：記錄患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整配方。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

1.導(dǎo)管維護(hù)：每日清潔穿刺點(diǎn)，定期更換敷料。

2.靜脈通路監(jiān)測(cè)：預(yù)防靜脈炎，如出現(xiàn)紅腫、疼痛需更換部位。

3.液體平衡：監(jiān)測(cè)出入量，避免過(guò)度輸液。

六、總結(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要輔助手段，需根據(jù)患者具體情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式。通過(guò)科學(xué)的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和護(hù)理，可以有效減少并發(fā)癥，提高治療成功率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，確保患者獲得最佳的營(yíng)養(yǎng)支持效果。

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一、營(yíng)養(yǎng)支持概述

營(yíng)養(yǎng)支持是指通過(guò)合理的膳食或腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，以維持或改善其生理功能、促進(jìn)康復(fù)、減輕疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，尤其在危重癥、慢性疾病、圍手術(shù)期等情況下具有關(guān)鍵作用。

（一）營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

1.維持機(jī)體能量和營(yíng)養(yǎng)素需求：為細(xì)胞修復(fù)和生理活動(dòng)提供基礎(chǔ)物質(zhì)，防止過(guò)度分解。

（1）確保碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素足量供應(yīng)，滿足基礎(chǔ)代謝和活動(dòng)消耗。

（2）補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、水溶性因子等，維持生化反應(yīng)正常進(jìn)行。

2.促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)：為皮膚、肌肉、骨骼等組織的再生提供原料。

（1）蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的主要原料，需保證充足攝入（如每日1.2-1.5克/公斤體重）。

（2）鋅、銅、維生素A、C等微量元素和維生素對(duì)愈合至關(guān)重要。

3.增強(qiáng)免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響免疫細(xì)胞的功能和數(shù)量。

（1）充足的蛋白質(zhì)和能量支持淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的生成與功能。

（2）維生素A、C、E、D及鋅缺乏會(huì)削弱免疫功能。

4.改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期：營(yíng)養(yǎng)良好者通?；謴?fù)更快，并發(fā)癥更少。

（1）維持肌肉力量，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善日?；顒?dòng)能力。

（2）緩解疲勞、焦慮等負(fù)面情緒，提升心理健康。

（二）營(yíng)養(yǎng)支持的適用人群

1.危重癥患者（如ICU病人）：因疾病或治療導(dǎo)致高代謝、攝入不足。

（1）嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)創(chuàng)傷、膿毒癥患者。

（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥胰腺炎等消耗性疾病患者。

（3）預(yù)計(jì)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食超過(guò)7天者。

2.圍手術(shù)期患者：手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)需求增加。

（1）大型手術(shù)（如器官移植、腫瘤根治術(shù)）前后。

（2）術(shù)后恢復(fù)期，需補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)促進(jìn)組織修復(fù)。

3.慢性疾病患者：長(zhǎng)期疾病影響營(yíng)養(yǎng)吸收或增加消耗。

（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：高代謝、缺氧影響食欲和蛋白質(zhì)合成。

（2）惡性腫瘤：腫瘤本身消耗及放化療副作用導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

（3）慢性腎?。盒柘拗频鞍踪|(zhì)、磷、鉀攝入，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸。

（4）消化系統(tǒng)疾病：如克羅恩病活動(dòng)期、短腸綜合征。

4.營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群：因各種原因?qū)е聽(tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足或吸收障礙。

（1）老年人：消化功能下降、食欲減退、慢性病共存。

（2）住院患者：因疾病本身、治療或心理因素導(dǎo)致進(jìn)食量減少。

（3）空巢老人或行動(dòng)不便者：難以獲取或準(zhǔn)備食物。

二、營(yíng)養(yǎng)支持的類型與方法

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)消化道提供營(yíng)養(yǎng)的方式，包括口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。其優(yōu)點(diǎn)是更符合生理過(guò)程，并發(fā)癥相對(duì)較少，成本較低。

1.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，可口服完整膳食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。

（1）適用情況：食欲不振、咀嚼吞咽困難但胃腸道功能尚可。

（2）常用產(chǎn)品：

營(yíng)養(yǎng)米糊/粥：易消化，可加入家常菜。

蛋白粉：如乳清蛋白粉、酪蛋白粉，適合補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：如安素（Ensure）、全安素（Complete），提供全面營(yíng)養(yǎng)。

（3）使用方法：可替代部分正餐或作為餐間補(bǔ)充，分次給予（如每日4-6次）。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼：適用于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食但胃腸道功能尚可的患者。

（1）適用情況：吞咽障礙、昏迷、腫瘤梗阻、短腸綜合征恢復(fù)期等。

（2）常用管路：

鼻胃管：經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，最常用，短期（<1個(gè)月）。

鼻腸管：經(jīng)鼻腔插入空腸，適用于胃排空延遲或需要避免胃部刺激者。

胃造口管（PEG/GJ）：通過(guò)手術(shù)在胃壁上建立造口，適用于長(zhǎng)期（>1個(gè)月）營(yíng)養(yǎng)支持。

空腸造口管（PEG-J）：通過(guò)手術(shù)在空腸上建立造口，適用于需要完全避免胃部刺激者。

（3）給藥方式：

重力滴注：將營(yíng)養(yǎng)液裝袋，利用重力緩慢滴入，適用于流量較?。ㄈ?lt;50ml/h）的配方。

腸泵輸注：使用專用輸液泵精確控制輸注速度和總量，適用于流量較大或需要持續(xù)輸注的情況。

（4）步驟：

管路置入：由專業(yè)人員操作，遵循無(wú)菌原則，確認(rèn)管路位置（如抽胃液驗(yàn)證鼻胃管）。

沖管：首次使用或長(zhǎng)時(shí)間未使用時(shí)，用溫水沖洗管路，確保通暢。

喂食：將營(yíng)養(yǎng)液用溫水稀釋至適宜溫度（約37-40℃），緩慢注入。

沖管：每次喂食后用溫開(kāi)水沖管，防止堵塞。

固定：妥善固定管路，防止移位或脫出。

記錄：記錄每次喂食量、耐受情況、患者反應(yīng)。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方選擇：

（1）根據(jù)患者情況選擇：

標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于一般營(yíng)養(yǎng)不良者。

高蛋白配方：適用于傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、蛋白質(zhì)消耗增加者（如每日>1.5g/kg）。

低蛋白配方：適用于腎病患者（如每日<0.6-0.8g/kg）。

高纖維配方：適用于便秘、腹瀉、術(shù)后腸道功能恢復(fù)者。

碳水化合物來(lái)源不同的配方：如玉米糖漿、乳糖、葡萄糖，適用于糖尿病患者或乳糖不耐受者。

（2）注意滲透壓：選擇低滲透壓配方減少胃腸道不適。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)的方式，適用于胃腸道功能障礙或需要高能量支持的患者。完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）需在中心靜脈置管。

1.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：提供患者所需全部營(yíng)養(yǎng)素。

（1）組成：

非蛋白質(zhì)能量來(lái)源：葡萄糖（初期為主，需監(jiān)測(cè)血糖，可逐漸增加脂肪乳）和/或脂肪乳（提供脂肪酸和部分能量，減少葡萄糖負(fù)荷）。

蛋白質(zhì)/氨基酸：提供必需和非必需氨基酸，維持機(jī)體氮平衡。

電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、鈣、鎂等。

維生素：脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（B族、C）。

微量元素：鋅、銅、鐵、硒等。

水：根據(jù)出入量調(diào)整。

（2）適應(yīng)癥：

胃腸道完全梗阻（如腸系膜血管栓塞術(shù)后）。

短腸綜合征（小腸殘留<100cm）。

嚴(yán)重?zé)齻?gt;30%TBSA）。

嚴(yán)重胰腺炎（經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效）。

持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)（如>7-10天）。

（3）中心靜脈置管：常用部位為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。需嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適的導(dǎo)管（如CVC、PICC）。

（4）監(jiān)測(cè)：需密切監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、出入量、導(dǎo)管相關(guān)感染等。

2.部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，減少代謝并發(fā)癥。

（1）適用情況：胃腸道功能部分障礙，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良但尚能接受部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（2）組成：通常補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，以及必要的電解質(zhì)、維生素、微量元素。

（3）優(yōu)點(diǎn)：利用腸內(nèi)途徑吸收部分營(yíng)養(yǎng)，維持腸道黏膜屏障功能，并發(fā)癥少于TPN。

三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前，需全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，判斷是否需要以及需要何種營(yíng)養(yǎng)支持。

1.臨床評(píng)估：通過(guò)病史詢問(wèn)和體格檢查獲取信息。

（1）病史：年齡、飲食習(xí)慣、體重變化（近3-6個(gè)月）、疾病史、用藥史、近期手術(shù)史。

（2）體格檢查：

體重指數(shù)（BMI）：<18.5kg/m2為低體重。

體重變化：短期內(nèi)（如1個(gè)月）下降>5%或>10%。

肌肉量：觀察肌肉萎縮程度，可通過(guò)測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、握力等間接評(píng)估。

皮下脂肪：觀察面部、腹部、臀部脂肪分布情況。

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：持續(xù)<1.0×10?/L提示免疫抑制。

胃腸功能：評(píng)估吞咽能力、惡心嘔吐情況。

2.人體測(cè)量學(xué)：量化評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。

（1）體重和身高：計(jì)算BMI。

（2）中上臂圍（MAMC）：反映肌肉儲(chǔ)備，<22cm提示風(fēng)險(xiǎn)。

（3）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映皮下脂肪，<5mm提示風(fēng)險(xiǎn)。

（4）頸圍：評(píng)估全身脂肪分布。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：檢測(cè)血液生化指標(biāo)。

（1）血清白蛋白：<35-30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。

（2）前白蛋白：半衰期短，更敏感，<25-20mg/L提示近期營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）轉(zhuǎn)鐵蛋白：反映蛋白質(zhì)合成狀態(tài)，<20-15mg/dL提示風(fēng)險(xiǎn)。

（4）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：<1.0×10?/L提示免疫風(fēng)險(xiǎn)。

（5）氮平衡：計(jì)算24小時(shí)氮攝入量和排出量（尿氮+糞氮+呼出氮），負(fù)平衡提示營(yíng)養(yǎng)不良。

4.主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：由專業(yè)人員通過(guò)問(wèn)卷形式評(píng)估，結(jié)合臨床、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，給出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)）。

5.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具：常用工具包括NRS2002、MUST等，通過(guò)幾個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題快速篩查風(fēng)險(xiǎn)。

（二）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始后，需持續(xù)監(jiān)測(cè)其效果和安全性，及時(shí)調(diào)整方案。

1.體重變化：每日或隔日監(jiān)測(cè)體重，理想情況是每周增長(zhǎng)0.5-1kg（兒童、孕婦、危重癥患者需個(gè)體化）。體重不增或下降提示攝入不足或消耗增加。

2.食欲與進(jìn)食量：每日記錄患者食欲狀況、實(shí)際攝入的營(yíng)養(yǎng)液量或食物量。

3.肌肉力量：定期評(píng)估握力、下肢肌力，觀察肌肉萎縮改善情況。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖、血脂、電解質(zhì)等。

5.胃腸功能：監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐情況；腸外營(yíng)養(yǎng)患者監(jiān)測(cè)有無(wú)膽汁淤積、肝功能異常。

6.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切觀察有無(wú)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)腹瀉、導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂（高血糖、高血脂、電解質(zhì)紊亂）、靜脈炎等。

7.患者主觀感受：詢問(wèn)患者有無(wú)腹脹、惡心、食欲不振等不適，以及整體感覺(jué)是否改善。

四、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥與管理

營(yíng)養(yǎng)支持雖然必要，但也可能伴隨并發(fā)癥，需識(shí)別并及時(shí)處理。

（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥多與管路、喂養(yǎng)技術(shù)、患者反應(yīng)有關(guān)。

1.吸入性肺炎

原因：管路位置不當(dāng)、喂食速度過(guò)快、患者咳嗽反射減弱、營(yíng)養(yǎng)液溫度不當(dāng)。

預(yù)防：

確認(rèn)管路在胃內(nèi)（抽胃液驗(yàn)證）。

抬高床頭30-45度喂食和維持。

使用腸泵緩慢勻速輸注，初始速度宜低。

營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜（鼻飼<40℃，胃管<45℃）。

喂食后短暫停頓或抽吸殘留液。

處理：一旦發(fā)生，停止喂養(yǎng)，吸痰，評(píng)估管路位置，必要時(shí)調(diào)整或更換管路，氧療，防治感染。

2.胃腸道不適

表現(xiàn)：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。

原因：

腸道功能未恢復(fù)：剛置管或術(shù)后。

營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高。

喂食速度過(guò)快或量過(guò)大。

麻醉影響或藥物副作用。

腸道菌群失調(diào)。

處理：

調(diào)整喂養(yǎng)速度和量，從少量開(kāi)始，逐漸加量。

更換滲透壓較低的配方。

使用胃腸動(dòng)力藥物（如莫沙必利）。

調(diào)整液體溫度和成分。

考慮補(bǔ)充益生菌。

必要時(shí)暫時(shí)停用或減少喂養(yǎng)，待癥狀緩解后恢復(fù)。

3.營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（NRS）

原因：

滲透性腹瀉：配方滲透壓過(guò)高。

分解性腹瀉：配方中短鏈脂肪酸、未消化蛋白質(zhì)等刺激腸道。

腸道菌群失調(diào)。

表現(xiàn)：排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，可伴有腹脹。

預(yù)防與處理：

選擇低滲透壓配方。

調(diào)整喂養(yǎng)速度和溫度。

考慮使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），但需謹(jǐn)慎。

補(bǔ)充益生菌。

必要時(shí)更換配方（如elemental/elementalhydrolyzedformula）。

4.管路相關(guān)并發(fā)癥

堵塞：由營(yíng)養(yǎng)液沉淀、凝塊、藥物結(jié)晶等引起。

移位或脫出：尤其在活動(dòng)或護(hù)理不當(dāng)情況下。

感染：鼻/皮膚出口感染，或更嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。

預(yù)防：

嚴(yán)格無(wú)菌操作置管和維護(hù)。

定期沖洗管路（如每4-6小時(shí)），使用適當(dāng)濃度的沖洗液（如生理鹽水或稀釋營(yíng)養(yǎng)液）。

妥善固定管路，防止移位。

每日檢查穿刺點(diǎn)，保持清潔干燥，定期更換敷料。

觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)紅腫疼痛等感染跡象。

處理：堵塞需嘗試沖洗，無(wú)效則更換管路；移位或脫出需重新置管；感染需根據(jù)情況使用抗生素，必要時(shí)拔管。

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要與中心靜脈導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)液成分、代謝失衡有關(guān)。

1.糖代謝紊亂

表現(xiàn)：高血糖、高血脂（血清甘油三酯>5.6mmol/L），可能伴隨酮癥酸中毒（TPN相關(guān)）。

原因：葡萄糖輸入速度過(guò)快，超過(guò)外周組織利用能力；胰島素抵抗。

預(yù)防：

開(kāi)始TPN時(shí)使用較低葡萄糖濃度（如5%-10%）。

逐漸增加葡萄糖濃度和輸注速率。

監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整葡萄糖劑量或補(bǔ)充外源性胰島素。

聯(lián)合使用脂肪乳，減少葡萄糖負(fù)荷。

處理：調(diào)整葡萄糖濃度和輸注速率，使用胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)血脂。

2.脂肪代謝異常

表現(xiàn)：高血脂，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)脂肪超載綜合征（TLS），表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、肝功能異常。

原因：脂肪乳輸入速度過(guò)快或劑量過(guò)高，機(jī)體清除能力下降。

預(yù)防：

脂肪乳劑應(yīng)逐漸加量，最大輸注速率不超過(guò)0.20g/kg/h。

TPN初期不輸注脂肪乳，或從低劑量（如10%脂肪乳）開(kāi)始。

監(jiān)測(cè)血脂水平。

處理：減慢脂肪乳輸注速率或暫停，必要時(shí)使用魚油脂肪乳（富含ω-3脂肪酸），促進(jìn)清除。

3.代謝性并發(fā)癥

水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：如高鈉、高鉀、低鈣、低鎂、代謝性堿中毒等。

原因：營(yíng)養(yǎng)液配方成分不均衡；監(jiān)測(cè)不足；藥物影響。

預(yù)防：精確計(jì)算并補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素；定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿平衡。

處理：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方或補(bǔ)充劑，必要時(shí)靜脈輸注糾正。