2025年醫(yī)保知識考試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.戶籍在本地的新生兒（出生90天內(nèi)）B.持有本地居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.本地高校全日制在校大學生2.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為8%，個人繳費比例為2%，其中單位繳費部分劃入個人賬戶的比例調(diào)整為20%。若某職工月工資為10000元，則其個人賬戶每月到賬金額為？A.200元（個人繳費）+160元（單位劃入）=360元B.200元（個人繳費）+80元（單位劃入）=280元C.200元（個人繳費）+40元（單位劃入）=240元D.200元（個人繳費）+0元（單位劃入）=200元3.2025年某地居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標準為100元/年，年度支付限額為2000元，政策范圍內(nèi)報銷比例為60%。參保人李某當年門診累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費用3000元，其可報銷金額為？A.（3000-100）×60%=1740元（未超限額）B.（3000-100）×60%=1740元（超限額則按2000元）C.3000×60%=1800元（未超限額）D.（3000-100）×60%=1740元（超限額則按1740元）4.根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.用于減肥的化學藥C.經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準的創(chuàng)新藥（談判成功）D.預防性疫苗（國家免疫規(guī)劃外）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人辦理“跨省異地長期居住人員”備案后，以下表述正確的是？A.備案有效期為1年，到期需重新備案B.備案后在備案地就醫(yī)，住院和門診費用均可直接結(jié)算C.備案后回參保地就醫(yī)，無法享受原參保地待遇D.備案時需提供居住證、勞動合同等證明材料（可選承諾制）6.某退休職工（繳費滿25年）在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生總費用5萬元，其中自費藥品8000元，乙類藥品1.2萬元（個人先行自付10%），甲類藥品及診療項目3萬元。該地職工醫(yī)保住院起付線為1200元，封頂線為40萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%。其需個人自付的金額為？A.自費8000元+乙類自付1200元（1.2萬×10%）+（3萬+1.2萬×90%-1200）×10%B.自費8000元+乙類自付1200元（1.2萬×10%）+（3萬+1.2萬×90%-1200）×10%C.自費8000元+乙類自付1200元+（3萬+1.2萬×90%）×10%D.自費8000元+乙類自付1200元+（3萬+1.2萬×90%-1200）×10%7.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括？A.定點藥店購藥結(jié)算B.參保信息查詢C.異地就醫(yī)備案申請D.購買商業(yè)醫(yī)療保險8.關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶使用，2025年政策允許的是？A.為配偶繳納居民醫(yī)保費B.購買滋補類中藥飲片C.支付美容整形費用D.轉(zhuǎn)借他人使用9.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年居民醫(yī)保個人繳費標準為380元，財政補助標準為680元。以下哪類人員可享受全額資助？A.低保邊緣家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.三級殘疾人員（非低保）D.靈活就業(yè)人員10.醫(yī)保藥品目錄“動態(tài)調(diào)整”機制中，以下哪種情況不會被調(diào)出目錄？A.藥品被藥監(jiān)部門撤銷批準證明文件B.藥品企業(yè)主動申請退出C.藥品在醫(yī)?；鹬羞B續(xù)2年支出排名前10D.藥品療效不明確且有可替代藥品11.2025年DRG（按病種分值付費）支付方式改革中，醫(yī)療機構(gòu)收治病例的實際費用與DRG組支付標準的關(guān)系是？A.超支部分由醫(yī)保全額承擔B.結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔（合理超支可分擔）C.結(jié)余部分需上繳醫(yī)?；?，超支部分由醫(yī)保全額承擔D.費用與支付標準無關(guān)，按實際發(fā)生額結(jié)算12.參保人王某因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年政策，其報銷比例與備案人員相比？A.降低10個百分點B.提高5個百分點C.無差別D.不予報銷13.下列哪項不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.應(yīng)當由工傷保險基金支付的費用B.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用C.因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人）D.在境外就醫(yī)的費用14.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將高血壓、糖尿?。ā皟刹　保╅T診用藥保障范圍擴大至所有參?；颊撸湔叻秶鷥?nèi)報銷比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%15.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，以下哪種行為不屬于“欺詐騙?！保緼.定點醫(yī)院虛構(gòu)就診記錄套取醫(yī)?；養(yǎng).參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查單D.藥店按實際購藥清單為參保人開具發(fā)票16.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可通過以下哪種方式享受退休人員醫(yī)保待遇？A.一次性補繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保C.繼續(xù)按在職職工標準繳費至規(guī)定年限D(zhuǎn).A或C17.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.門診和住院C.線上和線下購藥D.統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)和跨統(tǒng)籌地區(qū)18.參保人小李2025年1月中斷職工醫(yī)保繳費，2月重新參保并補繳欠費。其醫(yī)保待遇恢復時間為？A.補繳到賬后次日B.補繳到賬后第15日C.補繳到賬次月1日D.補繳到賬30日后19.關(guān)于醫(yī)保藥品“甲類目錄”和“乙類目錄”的區(qū)別，正確的是？A.甲類目錄藥品全額納入醫(yī)保報銷，乙類需個人先行自付一定比例B.甲類目錄由省級醫(yī)保部門制定，乙類由國家制定C.甲類目錄僅限三級醫(yī)院使用，乙類可在所有定點機構(gòu)使用D.甲類目錄藥品價格高于乙類20.2025年某縣推進“縣域醫(yī)共體”醫(yī)保支付方式改革，其核心目標是？A.提高縣級醫(yī)院收入B.控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基層服務(wù)能力C.擴大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模D.減少參保人個人負擔二、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，未在集中繳費期參保的人員，可在次年任意時間補繳并立即享受待遇。（）2.參保人使用醫(yī)保電子憑證就診時，無需攜帶實體醫(yī)?？ā＃ǎ?.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ私臃N流感疫苗的費用（非國家免疫規(guī)劃）。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、封頂線按參保地政策執(zhí)行。（）5.定點零售藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品（如洗發(fā)水）屬于欺詐騙保行為。（）6.職工醫(yī)保個人賬戶余額可繼承，參保人去世后，其賬戶余額由醫(yī)?；鹗栈亍＃ǎ?.門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤門診放化療）不設(shè)起付線，報銷比例高于普通門診。（）8.醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品價格大幅下降，醫(yī)保基金支付標準按中選價格執(zhí)行。（）9.參保人因工傷住院，治療工傷的醫(yī)療費用可同時通過職工醫(yī)保和工傷保險報銷。（）10.2025年醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)全國統(tǒng)一，參保人在任一省份均可查詢本人所有醫(yī)保參保、繳費及消費記錄。（）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別（至少列出5點）。2.列舉參保人辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程（包括備案、就醫(yī)、結(jié)算環(huán)節(jié)）。3.說明2025年醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的基本原則和主要程序。4.什么是醫(yī)保基金“總額預算管理”？其對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人分別有何影響？5.列舉5種常見的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋⒄f明其法律后果。四、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：退休職工張某（職工醫(yī)保參保，繳費滿30年）2025年5月因冠心病在參保地三級醫(yī)院住院治療，總費用8萬元。費用明細如下：-自費藥品：1.5萬元（含進口支架）-乙類藥品：2萬元（個人先行自付比例10%）-甲類藥品及診療項目：4.5萬元該地職工醫(yī)保政策：住院起付線1200元/次，封頂線50萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例90%（退休人員提高5個百分點）。問題：計算張某本次住院需個人自付的金額（需列出計算步驟）。案例2：參保人李某（居民醫(yī)保參保）2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎在省外某市三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費用2.8萬元，其中政策范圍內(nèi)費用2.5萬元（無乙類藥品）。參保地居民醫(yī)保政策：異地就醫(yī)備案后報銷比例60%，未備案報銷比例降低10個百分點；起付線1500元/次，封頂線25萬元。問題：（1）李某是否可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？（2）計算李某本次住院可報銷金額（需列出計算步驟）。案例3：2025年8月，某醫(yī)保行政部門對定點藥店A進行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：-部分參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I米、油等日用品，藥店按“中藥飲片”開具費用清單；-藥師未核對參保人身份信息，直接為持他人醫(yī)保卡的顧客刷卡；-虛構(gòu)20筆“購買降壓藥”記錄，實際未銷售藥品，套取醫(yī)保基金1.2萬元。問題：分析藥店A的行為是否屬于欺詐騙保？若屬于，應(yīng)承擔哪些法律責任？參考答案一、單項選擇題1.C2.B（單位繳費10000×8%=800元，劃入個人賬戶800×20%=160元？不，題目中單位繳費劃入比例為20%，即單位繳費總額的20%劃入個人賬戶。但通常個人賬戶構(gòu)成是個人繳費全部+單位繳費部分。假設(shè)單位繳費8%中，20%劃入個人賬戶，則單位劃入=10000×8%×20%=160元，個人繳費10000×2%=200元，合計360元？但可能題目中“單位繳費部分劃入個人賬戶的比例調(diào)整為20%”指單位繳費部分的20%，即單位繳費8%×20%=1.6%劃入，所以10000×1.6%=160元，加上個人2%即200元，合計360元。但原題選項A是360元，可能我之前計算錯誤。需確認：職工醫(yī)保個人賬戶=個人繳費全部（2%）+單位繳費的一部分（如題目中單位繳費8%的20%即1.6%）。因此10000×（2%+1.6%）=360元，選A?？赡苤邦}目選項有誤，需修正。）（注：經(jīng)核查，正確計算應(yīng)為個人繳費10000×2%=200元，單位繳費10000×8%=800元，其中20%劃入個人賬戶即800×20%=160元，合計200+160=360元，故第2題正確答案為A。）更正后答案：1.C2.A3.A4.C5.D6.D（計算步驟：自費8000元；乙類自付1.2萬×10%=1200元；政策范圍內(nèi)費用=甲類3萬+乙類1.2萬×90%=3萬+1.08萬=4.08萬；可報銷部分=（4.08萬-1200）×90%=3.96萬×90%=3.564萬；個人自付=總費用5萬-3.564萬=1.436萬，或分步計算：自費8000+乙類自付1200+（4.08萬-1200）×10%=8000+1200+3960=13160元，對應(yīng)選項D的表達式正確。）7.D8.A9.B10.C11.B12.A13.C14.B15.D16.D17.A18.C19.A20.B二、判斷題1.×（未在集中繳費期參保的，需補繳當年費用（含財政補助），且有等待期）2.√（醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力）3.×（非國家免疫規(guī)劃疫苗不納入醫(yī)保支付）4.×（起付線、封頂線、報銷比例均按參保地政策執(zhí)行，藥品目錄按就醫(yī)地）5.√（將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保項目）6.×（個人賬戶余額可由繼承人繼承）7.√（部分統(tǒng)籌地區(qū)對慢特病降低或取消起付線，提高報銷比例）8.√（集中采購中選藥品按中選價格作為醫(yī)保支付標準）9.×（工傷費用由工傷保險支付，醫(yī)保不重復報銷）10.√（2025年全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已全面運行）三、簡答題1.主要區(qū)別：（1）參保對象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)城鄉(xiāng)居民、學生等。（2）繳費方式：職工醫(yī)保按月繳費（單位+個人），居民醫(yī)保按年繳費（個人+財政補助）。（3）繳費標準：職工醫(yī)保與工資掛鉤（繳費基數(shù)×比例）；居民醫(yī)保為固定標準（如2025年個人380元/年）。（4）待遇水平：職工醫(yī)保門診、住院報銷比例更高（如住院可達90%以上），居民醫(yī)保較低（如住院60%-70%）。（5）個人賬戶：職工醫(yī)保有個人賬戶（可用于門診、購藥）；居民醫(yī)保無（部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌）。（6）繳費年限：職工醫(yī)保需累計繳滿25年左右可享受退休待遇；居民醫(yī)保終身繳費。2.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程：（1）備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口提交備案申請（長期居住需提供居住證等，急診可事后補辦）。（2）選定點：在備案地選擇開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診，告知醫(yī)院需直接結(jié)算。（4）結(jié)算：出院時直接結(jié)算，個人只需支付自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟删歪t(yī)地與參保地醫(yī)保部門清算。3.動態(tài)調(diào)整基本原則：（1）?；荆簝?yōu)先納入臨床必需、療效確切、價格合理的藥品。（2）可持續(xù)：平衡基金承受能力與群眾需求。（3）動態(tài)性：每年調(diào)整一次，及時納入新藥、調(diào)出無效/低效藥品。（4）公開透明：通過專家評審、企業(yè)談判、社會公示等程序。主要程序：（1）申報：企業(yè)提交藥品申報材料。（2）評審：專家對藥品臨床價值、經(jīng)濟性等進行評估。（3）談判：對價格較高的創(chuàng)新藥開展準入談判。（4）公布：國家醫(yī)保局發(fā)布新版目錄，明確執(zhí)行時間。4.總額預算管理：醫(yī)保部門根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況，確定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，按總額控制醫(yī)療費用。對醫(yī)療機構(gòu)影響：促使其合理控制成本，避免過度醫(yī)療；超支部分需自行承擔（合理超支可部分分擔），結(jié)余部分可留存。對參保人影響：可能減少不必要的檢查和用藥，降低個人負擔；但需防范醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者或限制合理醫(yī)療需求。5.常見欺詐騙保行為及法律后果：（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如掛床住院）：屬于詐騙，由醫(yī)保部門追回基金，處2-5倍罰款；構(gòu)成犯罪的追究刑事責任。（2）串換藥品（用日用品冒充藥品刷卡）：追回基金，處1-3倍罰款；情節(jié)嚴重的取消定點資格。（3）偽造票據(jù)（虛開醫(yī)療費用發(fā)票）：同虛構(gòu)服務(wù)，可能涉及詐騙罪。（4）冒用他人醫(yī)?？ǎń杩ㄗ≡海鹤坊鼗穑?倍以下罰款；參保人暫停待遇6-12個月。（5）定點機構(gòu)誘導住院（無病住院）：追回基金，處5倍以下罰款；嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)資格。四、案例分析題案例1：（1）自費部分：1.5萬元（進口支架等自費藥品）。（2）乙類藥品自付：2萬元×10%=2000元。（3）政策范圍內(nèi)費用：甲類4.5萬元+乙類2萬元×90%=4.5萬+1.8萬=6.3萬元。（4）起付線：1200元（需扣除）。（5）可報銷金額：（6.3萬-1200）×（90%+5%）=6.18萬×95%=5.871萬元。（6）個人自付總額：自費1.5萬+乙類自付2000元+（6.3萬-1200）×5%=1.5萬+0.2萬+0.309萬=2.009萬元（或總費用8萬-報銷5.871萬=2.129萬？需核對計算邏輯）。正確計算：總費用8萬=自費1.5萬+乙類2萬+甲類4.5萬。政策范圍內(nèi)費用=乙類2萬×90%+甲類4.5萬=1.8萬+4.5