演講人：日期:血液透析講課課件目錄CATALOGUE01概述02生理學(xué)基礎(chǔ)03操作流程04設(shè)備與材料05適應(yīng)癥與管理06患者護(hù)理PART01概述血液透析定義替代腎臟功能的治療技術(shù)治療模式分類血液透析是通過(guò)體外循環(huán)方式，利用半透膜原理清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，以替代衰竭腎臟的部分功能。適用范圍主要適用于終末期腎病（ESRD）、急性腎損傷（AKI）及某些中毒病例，需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)。包括間歇性血液透析（IHD）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）和延長(zhǎng)每日透析（EDD），根據(jù)患者病情選擇不同模式?；驹韽浬⑴c對(duì)流作用溶質(zhì)通過(guò)半透膜從高濃度向低濃度擴(kuò)散（彌散），同時(shí)依賴跨膜壓差實(shí)現(xiàn)水分和溶質(zhì)的對(duì)流清除，兩者協(xié)同完成毒素清除。透析液成分調(diào)節(jié)透析液中的電解質(zhì)（如鈉、鉀、鈣）和緩沖堿（碳酸氫鹽）濃度需個(gè)體化調(diào)整，以糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂。超濾機(jī)制通過(guò)調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓，控制血液側(cè)水分濾出量，精準(zhǔn)管理患者體液平衡，避免容量負(fù)荷過(guò)重或低血壓。有效緩解乏力、惡心、皮膚瘙癢等癥狀，部分患者可恢復(fù)輕體力工作或社會(huì)活動(dòng)。改善生活質(zhì)量通過(guò)控制血壓、減輕水腫，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥提供綜合管理。多器官保護(hù)01020304規(guī)律透析可顯著降低尿毒癥并發(fā)癥（如高鉀血癥、心包炎）風(fēng)險(xiǎn)，將終末期腎病患者5年生存率提升至50%以上。延長(zhǎng)生存期在藥物中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等急癥中，血液透析能快速清除毒物或糾正內(nèi)環(huán)境失衡，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。急診救治作用臨床應(yīng)用價(jià)值PART02生理學(xué)基礎(chǔ)腎功能回顧腎小球?yàn)V過(guò)功能腎臟通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜完成血漿的超濾，形成原尿，每日濾過(guò)量約180L，濾過(guò)率（GFR）是評(píng)估腎功能的核心指標(biāo)。腎小管重吸收與分泌近端小管主動(dòng)重吸收葡萄糖、氨基酸及70%鈉離子，遠(yuǎn)端小管通過(guò)醛固酮調(diào)節(jié)水鈉平衡，集合管完成尿液濃縮與稀釋。內(nèi)分泌功能腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）調(diào)節(jié)造血，激活維生素D3促進(jìn)鈣吸收，并通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)控血壓。酸堿平衡調(diào)節(jié)近端小管重吸收HCO??，遠(yuǎn)端小管分泌H?和NH??，維持體液pH在7.35-7.45范圍內(nèi)。溶質(zhì)清除機(jī)制彌散清除依賴濃度梯度，小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐）通過(guò)半透膜從血液向透析液擴(kuò)散，清除效率與膜面積、血流速度及透析液流量正相關(guān)。02040301吸附清除部分透析膜材料（如聚砜膜）可吸附炎癥因子（IL-6、TNF-α），適用于膿毒癥或免疫相關(guān)疾病患者。對(duì)流清除通過(guò)超濾產(chǎn)生的跨膜壓差，中分子毒素（如β2微球蛋白）隨水分移動(dòng)被帶出，需高通量透析膜支持。組合模式血液濾過(guò)（HDF）結(jié)合彌散與對(duì)流，可提升中大分子清除率，優(yōu)化透析充分性。血流動(dòng)力學(xué)影響透析失衡綜合征可誘發(fā)腦水腫或心律失常，尤其見(jiàn)于首次透析患者，需控制尿素下降速率（＜30%）。心血管應(yīng)激反應(yīng)中心靜脈狹窄時(shí)，透析器出口血液部分回流至入口，降低有效清除率，可通過(guò)超聲診斷并干預(yù)。再循環(huán)現(xiàn)象超濾過(guò)快或血漿滲透壓下降引發(fā)血管收縮障礙，表現(xiàn)為惡心、冷汗，需調(diào)整干體重或采用鈉梯度模式預(yù)防。透析中低血壓動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）導(dǎo)致心輸出量增加10-15%，長(zhǎng)期可能引發(fā)左心室肥厚，需定期心功能評(píng)估。血管通路壓力變化PART03操作流程患者評(píng)估與核對(duì)確認(rèn)透析機(jī)功能正常，管路無(wú)破損，透析器型號(hào)匹配，并完成預(yù)沖程序；檢查透析液濃度、溫度及流量參數(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備與耗材檢查環(huán)境與消毒措施治療區(qū)域需清潔消毒，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范穿戴防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。全面評(píng)估患者生命體征、血管通路狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如電解質(zhì)、尿素氮等），嚴(yán)格核對(duì)患者身份、透析處方及抗凝劑用量，確保治療安全。前期準(zhǔn)備工作標(biāo)準(zhǔn)操作步驟血管通路建立與連接無(wú)菌操作下穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或連接中心靜脈導(dǎo)管，確保血流量充足；管路連接后排除空氣，防止栓塞事件發(fā)生。參數(shù)設(shè)置與治療啟動(dòng)根據(jù)處方設(shè)定超濾量、血流速、透析液流速及抗凝方案；逐步引血至透析器，監(jiān)測(cè)跨膜壓及靜脈壓變化。治療過(guò)程管理定期觀察患者反應(yīng)及設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，調(diào)整超濾率以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，記錄血壓、心率及機(jī)器報(bào)警處理記錄。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)持續(xù)跟蹤患者血壓、脈搏、血氧飽和度，警惕低血壓、肌肉痙攣或過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)。生命體征監(jiān)測(cè)關(guān)注動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓及漏血檢測(cè)數(shù)值，發(fā)現(xiàn)異常立即排查管路扭曲、凝血或透析器破膜等問(wèn)題。機(jī)器參數(shù)監(jiān)控定時(shí)檢測(cè)患者電解質(zhì)平衡（如血鉀、血鈣），評(píng)估抗凝效果，避免高凝或出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整肝素用量。電解質(zhì)與凝血狀態(tài)評(píng)估PART04設(shè)備與材料透析機(jī)由血泵、透析液供給系統(tǒng)、超濾控制系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)等核心部件組成，血泵負(fù)責(zé)建立體外循環(huán)，透析液系統(tǒng)確保溶質(zhì)交換效率，超濾模塊精確控制液體清除量。透析機(jī)介紹基本結(jié)構(gòu)與功能模塊現(xiàn)代機(jī)型配備智能化傳感器和自適應(yīng)算法，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流量、靜脈壓、電導(dǎo)度等20余項(xiàng)參數(shù)，自動(dòng)調(diào)整治療參數(shù)并觸發(fā)三級(jí)聲光報(bào)警系統(tǒng)。智能化技術(shù)應(yīng)用費(fèi)森尤斯5008S采用在線血容量監(jiān)測(cè)技術(shù)，貝朗Dialog+具備雙腔靜脈壓監(jiān)測(cè)，金寶AK96以低耗材成本為特點(diǎn)，需根據(jù)臨床需求選擇適配機(jī)型。品牌型號(hào)差異對(duì)比消耗品配置輔助耗材清單包括穿刺針（15-17G）、生理鹽水（3000ml/次）、透析專用A/B液、無(wú)菌敷料包及應(yīng)急藥品（如10%葡萄糖酸鈣）。管路系統(tǒng)組件包含動(dòng)脈端/靜脈端管路、肝素管、空氣捕捉器、壓力監(jiān)測(cè)端口等，需嚴(yán)格匹配機(jī)器型號(hào)，建議選擇生物相容性好的聚砜材質(zhì)產(chǎn)品。透析器分類與選擇高通量透析器（如FX系列）適用于中大分子毒素清除，低通量型（如F6HPS）側(cè)重小分子清除，新型蛋白吸附型透析器可改善炎癥狀態(tài)。安全設(shè)置規(guī)范機(jī)器自檢流程每日治療前需完成電路檢測(cè)、漏血報(bào)警測(cè)試（<0.35ml/min）、溫度校準(zhǔn)（36.5±0.5℃）及電導(dǎo)度驗(yàn)證（13.5-15.5ms/cm）。應(yīng)急預(yù)案配置設(shè)備應(yīng)連接不間斷電源（UPS），備用透析機(jī)保有量≥20%，所有報(bào)警需設(shè)置聲光雙重提示并關(guān)聯(lián)護(hù)士呼叫系統(tǒng)。消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)每日使用后執(zhí)行熱化學(xué)消毒（90℃×30min），每周進(jìn)行檸檬酸脫鈣，每月檢測(cè)內(nèi)毒素含量（<0.25EU/ml）。PART05適應(yīng)癥與管理主要適應(yīng)癥患者腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，無(wú)法通過(guò)藥物或飲食調(diào)整維持正常代謝時(shí)，需通過(guò)血液透析替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分。慢性腎功能衰竭因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或藥物毒性導(dǎo)致腎功能急劇惡化，需緊急透析以糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒及液體超負(fù)荷。如高鉀血癥危及生命時(shí)，透析可迅速降低血鉀濃度，避免心臟驟停等致命風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷某些小分子毒物或藥物（如甲醇、鋰劑）可通過(guò)血液透析快速清除，尤其適用于常規(guī)解毒治療無(wú)效的病例。藥物或毒物中毒01020403嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂禁忌癥識(shí)別患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，透析可能加重循環(huán)衰竭，需優(yōu)先糾正基礎(chǔ)疾病再評(píng)估透析必要性。嚴(yán)重低血壓或休克抗凝劑使用可能引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其顱內(nèi)、消化道出血患者需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。活動(dòng)性出血或凝血功能障礙如膿毒血癥患者需先控制感染源，避免透析過(guò)程中病原體擴(kuò)散或加重炎癥反應(yīng)。未經(jīng)控制的嚴(yán)重感染若患者合并不可逆的心肺功能衰竭，透析可能無(wú)法改善預(yù)后，需結(jié)合姑息治療策略。終末期多器官衰竭并發(fā)癥處理透析中超濾過(guò)快或血容量不足可導(dǎo)致低血壓，需立即降低超濾率、補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白，并調(diào)整干體重設(shè)定。低血壓抗凝劑量不足可能導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)并調(diào)整肝素用量，必要時(shí)更換透析器。凝血或血栓形成表現(xiàn)為頭痛、惡心或抽搐，與腦水腫相關(guān)，可通過(guò)縮短透析時(shí)間、降低血流速度或輸注高滲溶液預(yù)防。透析失衡綜合征010302長(zhǎng)期導(dǎo)管置入或穿刺操作可能引發(fā)菌血癥，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并定期監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)性感染指標(biāo)。感染風(fēng)險(xiǎn)04PART06患者護(hù)理個(gè)體化透析方案設(shè)計(jì)根據(jù)患者體重、殘余腎功能、并發(fā)癥等因素，制定透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及超濾量，確保毒素清除充分性和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性?？鼓呗赃x擇評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后選用普通肝素、低分子肝素或無(wú)肝素透析，避免凝血事件或出血并發(fā)癥。干體重動(dòng)態(tài)調(diào)整通過(guò)臨床評(píng)估結(jié)合生物電阻抗分析，定期調(diào)整目標(biāo)干體重，預(yù)防容量負(fù)荷過(guò)重或低血壓發(fā)生。并發(fā)癥管理預(yù)案針對(duì)透析中低血壓、肌肉痙攣等常見(jiàn)問(wèn)題，制定預(yù)防性用藥及應(yīng)急處理流程。治療方案制定推薦每日攝入1.2g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），避免營(yíng)養(yǎng)不良或高磷血癥加重。限制鈉攝入（<2g/天）及鉀含量高的食物（如香蕉、土豆），防止高血壓和高鉀血癥。指導(dǎo)患者隨餐服用碳酸鈣或司維拉姆，減少腸道磷吸收，維持血磷在目標(biāo)范圍。提供高熱量低磷食譜，必要時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）以彌補(bǔ)透析丟失。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則蛋白質(zhì)攝入控制水電解質(zhì)平衡管理磷結(jié)合劑使用教育熱量與維生素補(bǔ)充長(zhǎng)期