醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理制度一、總則（一）目的為了加強醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量管理，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)以及醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保結(jié)算清單填寫、審核、上傳等工作的科室和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)保管理部門、信息管理部門等。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)保結(jié)算清單所記錄的信息必須與患者的實際診療情況相符，確保各項數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，不得虛報、瞞報或篡改。2.完整性原則：醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)涵蓋患者診療過程中的所有必要信息，包括基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等，不得遺漏重要內(nèi)容。3.規(guī)范性原則：醫(yī)保結(jié)算清單的填寫應(yīng)嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)保部門制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行，統(tǒng)一格式、編碼和術(shù)語，保證信息的一致性和可比性。4.及時性原則：各科室應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算清單的填寫、審核和上傳工作，確保醫(yī)保結(jié)算的及時、順暢進行。二、組織管理（一）成立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組醫(yī)院成立以分管院長為組長，醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、信息管理部門負(fù)責(zé)人等為成員的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理小組。小組職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理制度、工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)。2.定期組織召開醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作會議，分析存在的問題，提出改進措施。3.協(xié)調(diào)各科室之間的工作，確保醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作的順利開展。4.對醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作進行監(jiān)督和檢查，對違規(guī)行為進行處理。（二）明確各部門職責(zé)1.臨床科室（1）負(fù)責(zé)患者醫(yī)保結(jié)算清單基本信息、診斷信息、治療信息的準(zhǔn)確填寫。臨床醫(yī)師應(yīng)在患者出院后及時、認(rèn)真地完成醫(yī)保結(jié)算清單的填寫工作，確保信息與病歷記錄一致。（2）對填寫的醫(yī)保結(jié)算清單進行初步審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。發(fā)現(xiàn)問題及時修改和補充。（3）配合醫(yī)保管理部門和質(zhì)控管理小組的工作，提供相關(guān)資料和解釋。2.醫(yī)技科室（1）負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告等相關(guān)信息，確保信息能夠及時、準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)保結(jié)算清單中。（2）對本科室出具的檢查、檢驗報告進行審核，保證報告內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性。3.醫(yī)保管理部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單的收集、整理和初審工作。對臨床科室提交的醫(yī)保結(jié)算清單進行全面審核，檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。（2）與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策的變化和要求，確保醫(yī)保結(jié)算清單符合醫(yī)保部門的規(guī)定。（3）定期對醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，向質(zhì)控管理小組匯報工作情況，提出改進建議。（4）組織開展醫(yī)保結(jié)算清單填寫培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平。4.信息管理部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（2）提供技術(shù)支持，保障醫(yī)保結(jié)算清單信息的準(zhǔn)確采集、傳輸和存儲。（3）協(xié)助醫(yī)保管理部門進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，為質(zhì)控工作提供數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范（一）基本信息填寫1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保類型、醫(yī)?？ㄌ柕?，應(yīng)準(zhǔn)確無誤地填寫，與患者的有效證件信息一致。2.就診信息：包括就診日期、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等，應(yīng)按照實際情況填寫。入院日期和出院日期應(yīng)精確到年月日，住院天數(shù)應(yīng)根據(jù)實際住院時間計算。3.科室信息：填寫患者住院期間所在的科室名稱，如有轉(zhuǎn)科情況，應(yīng)分別填寫轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室。（二）診斷信息填寫1.主要診斷：應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷的填寫應(yīng)符合國際疾病分類（ICD10）編碼規(guī)則。2.其他診斷：填寫患者住院期間同時存在的其他疾病診斷，應(yīng)按照重要性和相關(guān)性依次填寫。其他診斷也應(yīng)準(zhǔn)確編碼，不得遺漏重要疾病診斷。3.診斷依據(jù)：注明診斷的依據(jù)，如癥狀、體征、檢查檢驗結(jié)果等。診斷依據(jù)應(yīng)充分、合理，能夠支持診斷的成立。（三）治療信息填寫1.手術(shù)操作信息：填寫患者住院期間進行的手術(shù)和操作名稱、手術(shù)日期、手術(shù)級別等信息。手術(shù)操作名稱應(yīng)按照手術(shù)操作分類編碼（ICD9CM3）進行準(zhǔn)確編碼。2.治療方式：填寫患者接受的主要治療方式，如藥物治療、物理治療、康復(fù)治療等。對于藥物治療，應(yīng)注明藥物名稱、劑量、用法等信息。3.輸血信息：如有輸血情況，應(yīng)填寫輸血的種類、數(shù)量、輸血日期等信息。（四）費用信息填寫1.費用明細(xì)：詳細(xì)填寫患者住院期間的各項費用，包括藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費等。費用明細(xì)應(yīng)與醫(yī)院收費系統(tǒng)記錄一致。2.醫(yī)保報銷信息：按照醫(yī)保政策規(guī)定，計算并填寫醫(yī)保報銷金額、個人自付金額等信息。醫(yī)保報銷信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，符合醫(yī)保報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。四、審核流程（一）科室初審臨床科室醫(yī)師在填寫完醫(yī)保結(jié)算清單后，應(yīng)進行自我審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。審核內(nèi)容包括基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等。審核無誤后，由科室護士長或指定人員進行再次審核，簽字確認(rèn)后提交至醫(yī)保管理部門。（二）醫(yī)保管理部門復(fù)審醫(yī)保管理部門收到臨床科室提交的醫(yī)保結(jié)算清單后，應(yīng)進行全面復(fù)審。復(fù)審內(nèi)容包括：1.檢查醫(yī)保結(jié)算清單的填寫是否符合國家和地方醫(yī)保部門的規(guī)定和要求。2.核對診斷信息、治療信息和費用信息是否一致，是否存在漏填、錯填等問題。3.檢查醫(yī)保報銷信息的計算是否準(zhǔn)確，是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。對于復(fù)審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時反饋給臨床科室，要求其進行修改和補充。臨床科室應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成修改，并重新提交審核。（三）終審醫(yī)保結(jié)算清單經(jīng)醫(yī)保管理部門復(fù)審?fù)ㄟ^后，報分管院長進行終審。分管院長主要對醫(yī)保結(jié)算清單的整體質(zhì)量和合規(guī)性進行審查，確保醫(yī)保結(jié)算清單能夠準(zhǔn)確反映患者的診療情況和醫(yī)保費用結(jié)算情況。終審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保結(jié)算清單方可上傳至醫(yī)保部門。五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)1.基本信息準(zhǔn)確率達到100%，確?；颊咝彰?、性別、年齡、醫(yī)保類型等信息與實際情況一致。2.診斷信息準(zhǔn)確率達到98%以上，主要診斷選擇正確，其他診斷無遺漏，編碼準(zhǔn)確。3.治療信息準(zhǔn)確率達到98%以上，手術(shù)操作名稱、治療方式、輸血信息等填寫準(zhǔn)確無誤。4.費用信息準(zhǔn)確率達到100%，費用明細(xì)與收費系統(tǒng)記錄一致，醫(yī)保報銷信息計算準(zhǔn)確。（二）完整性標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保結(jié)算清單各項內(nèi)容無遺漏，基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等填寫完整。2.診斷依據(jù)、手術(shù)操作級別、治療方式等相關(guān)信息填寫詳細(xì)、明確。（三）規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保結(jié)算清單的填寫格式符合國家和地方醫(yī)保部門的規(guī)定，編碼使用規(guī)范，術(shù)語統(tǒng)一。2.字跡清晰，無涂改、刮擦等現(xiàn)象。如有修改，應(yīng)加蓋修改人印章并注明修改日期。六、質(zhì)量監(jiān)控與評估（一）定期檢查醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量進行檢查，檢查周期可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定，一般為每月或每季度一次。檢查方式包括隨機抽查和全面檢查相結(jié)合。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保結(jié)算清單的填寫質(zhì)量、審核情況、上傳情況等。（二）數(shù)據(jù)分析信息管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，分析內(nèi)容包括診斷分布、治療方式、費用構(gòu)成、醫(yī)保報銷比例等。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單中存在的問題和潛在風(fēng)險，為質(zhì)量改進提供依據(jù)。（三）評估指標(biāo)建立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量評估指標(biāo)體系，包括準(zhǔn)確性指標(biāo)、完整性指標(biāo)、規(guī)范性指標(biāo)等。定期對各科室的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量進行評估，評估結(jié)果與科室績效考核掛鉤。（四）反饋與改進醫(yī)保管理部門應(yīng)將檢查和評估結(jié)果及時反饋給各科室，對存在的問題提出整改意見和建議。各科室應(yīng)根據(jù)反饋意見，制定整改措施，及時進行整改。醫(yī)保管理部門應(yīng)跟蹤整改情況，確保整改措施落實到位。七、培訓(xùn)與教育（一）入職培訓(xùn)對新入職的醫(yī)護人員進行醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范和審核流程的培訓(xùn)，使其了解醫(yī)保結(jié)算清單的重要性和填寫要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、常見問題及處理方法等。（二）定期培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)護人員進行醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制培訓(xùn)，培訓(xùn)周期可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定，一般為每半年或一年一次。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策的最新變化、醫(yī)保結(jié)算清單填寫的最新要求、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法等。（三）專項培訓(xùn)針對醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，組織專項培訓(xùn)。邀請醫(yī)保部門專家或相關(guān)專業(yè)人員進行授課，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識。八、獎懲措施（一）獎勵對醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量高、工作表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽證書、獎金、績效加分等。具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)和辦法由醫(yī)院根據(jù)實際情況制定。（二）懲罰對醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量不符合要求、存在違規(guī)行為的科室和個人，給予相應(yīng)的懲罰。懲罰方式包括批評教育、經(jīng)濟處罰、績效扣分等。對于嚴(yán)重違規(guī)行為，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理，直至追究法律責(zé)任。九、檔案管理（一）檔案建立醫(yī)保管理部門