萍鄉(xiāng)市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年萍鄉(xiāng)市中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析試題一、案例背景2022年11月15日14時30分許，萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)某陶瓷有限公司（以下簡稱“XX公司”）發(fā)生一起煤氣發(fā)生爐爆炸事故，造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于11月17日死亡）、5人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1260萬元。XX公司成立于2010年，主要從事日用陶瓷生產(chǎn)，現(xiàn)有員工186人，持有有效的《安全生產(chǎn)許可證》，2021年通過二級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審。事發(fā)煤氣發(fā)生爐為2018年購入的MQL-3型常壓固定床煤氣發(fā)生爐（設(shè)計(jì)壓力0.05MPa，額定產(chǎn)氣量3500m3/h），配套建設(shè)煤氣凈化系統(tǒng)（含電捕焦油器、洗滌塔）及輸氣管道（規(guī)格Φ325×8，設(shè)計(jì)壓力0.06MPa）。二、事故經(jīng)過2022年11月15日，XX公司因陶瓷生產(chǎn)線檢修，計(jì)劃對煤氣發(fā)生爐進(jìn)行停爐維護(hù)。13時，煤氣站班長張某安排司爐工李某、王某執(zhí)行停爐操作。根據(jù)《煤氣發(fā)生爐操作規(guī)程》，停爐流程應(yīng)為：關(guān)閉加煤機(jī)→逐步降低爐溫至500℃以下→關(guān)閉出渣機(jī)→切斷供風(fēng)系統(tǒng)→關(guān)閉煤氣出口閥門→通入蒸汽置換爐內(nèi)煤氣→檢測煤氣濃度合格后打開爐門。李某、王某未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，13時10分關(guān)閉加煤機(jī)后，因急于完成任務(wù)，未等待爐溫自然下降，直接關(guān)閉供風(fēng)系統(tǒng)（正常需30分鐘降溫，實(shí)際僅用10分鐘），導(dǎo)致爐內(nèi)溫度仍高達(dá)800℃。13時25分，兩人關(guān)閉煤氣出口閥門時，未確認(rèn)管道內(nèi)剩余煤氣量，直接打開爐門通風(fēng)。此時，爐內(nèi)高溫焦炭與空氣接觸發(fā)生劇烈氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量，導(dǎo)致爐內(nèi)壓力驟升至0.12MPa（超過設(shè)計(jì)壓力140%）。13時30分，煤氣發(fā)生爐頂部防爆膜（設(shè)計(jì)爆破壓力0.08MPa）未及時破裂泄壓，爐體焊縫處（2021年檢修時焊接質(zhì)量不達(dá)標(biāo)）發(fā)生撕裂，高壓煤氣噴出后與空氣混合形成爆炸性氣體，遇爐門處未熄滅的焦炭火星發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波導(dǎo)致煤氣凈化系統(tǒng)電捕焦油器（距發(fā)生爐15米）外殼變形，內(nèi)部電極短路引發(fā)二次爆炸，擴(kuò)大了事故后果。附近操作間（未設(shè)置防爆墻）內(nèi)的8名員工因未佩戴防毒面具（現(xiàn)場僅2人佩戴），被爆炸沖擊波、高溫燃?xì)饧帮w散的爐體碎片擊中，造成人員傷亡。三、事故調(diào)查與分析（一）事故直接原因1.司爐工李某、王某違規(guī)操作：未按規(guī)程等待爐溫降至安全范圍即關(guān)閉供風(fēng)系統(tǒng)，提前打開爐門引入空氣，導(dǎo)致爐內(nèi)高溫焦炭與空氣劇烈反應(yīng)，壓力超設(shè)計(jì)值。2.煤氣發(fā)生爐本體存在隱患：2021年檢修時焊縫焊接質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，防爆膜選型不符合《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）中“防爆膜爆破壓力應(yīng)不大于設(shè)備設(shè)計(jì)壓力的80%”的要求（實(shí)際爆破壓力為設(shè)計(jì)壓力的160%），未能及時泄壓。（二）事故間接原因1.企業(yè)安全管理缺失：-未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)，李某、王某2022年未參加年度安全培訓(xùn)（企業(yè)培訓(xùn)記錄顯示“已培訓(xùn)”，實(shí)為偽造）；-設(shè)備管理混亂，2021年煤氣發(fā)生爐檢修時未委托有資質(zhì)的單位施工（由企業(yè)內(nèi)部無證焊工張某操作），檢修后未組織驗(yàn)收即投入使用；-安全檢查流于形式，2022年8月安全檢查記錄中“煤氣發(fā)生爐防爆膜狀態(tài)”一欄填寫“正?！保珜?shí)際防爆膜已老化開裂（經(jīng)鑒定，爆破壓力已降至0.03MPa，無法起到泄壓作用）；-應(yīng)急管理不到位，煤氣站操作間未設(shè)置防爆墻，未按《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》要求配備正壓式空氣呼吸器（僅配備普通防毒面具），事故初期員工無法有效避險。2.監(jiān)管部門履職不力：-湘東區(qū)應(yīng)急管理局危化品監(jiān)管科2022年3次對XX公司進(jìn)行檢查，均未發(fā)現(xiàn)煤氣發(fā)生爐檢修違規(guī)、防爆膜老化等重大隱患（檢查記錄僅記錄“安全標(biāo)識齊全”“消防器材在位”等表面問題）；-市場監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察股未按《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》要求對煤氣發(fā)生爐（屬壓力容器）進(jìn)行定期檢驗(yàn)（該設(shè)備2021年應(yīng)檢驗(yàn)但未申報）。3.技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)失職：-2022年6月，XX公司委托的某安全評價機(jī)構(gòu)出具的《安全現(xiàn)狀評價報告》中，未指出煤氣發(fā)生爐焊接缺陷、防爆膜不符合要求等重大問題（報告結(jié)論為“符合安全生產(chǎn)條件”）。四、問題與答案問題1：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號），該事故屬于什么等級？說明理由。答案：該事故屬于重大事故。理由：事故造成4人死亡（3人當(dāng)場死亡，1人搶救無效死亡）、2人重傷、5人輕傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。雖死亡人數(shù)未達(dá)10人，但結(jié)合江西省《生產(chǎn)安全事故等級劃分補(bǔ)充規(guī)定》（贛安〔2020〕5號），涉及危險化學(xué)品（煤氣主要成分為CO、H?，屬易燃?xì)怏w）的事故，死亡3人以上即按重大事故認(rèn)定。問題2：分析事故直接原因與間接原因的邏輯關(guān)聯(lián)，并指出企業(yè)在操作管理中存在的主要漏洞。答案：直接原因是違規(guī)操作與設(shè)備隱患的直接結(jié)合，間接原因是管理缺陷導(dǎo)致隱患長期存在并最終觸發(fā)事故。具體關(guān)聯(lián)：企業(yè)未落實(shí)培訓(xùn)（間接）→員工不掌握正確停爐流程（直接違規(guī)操作）；設(shè)備檢修未驗(yàn)收（間接）→焊縫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)（設(shè)備隱患）；安全檢查造假（間接）→防爆膜老化未被發(fā)現(xiàn)（設(shè)備隱患）。企業(yè)操作管理漏洞包括：①操作規(guī)程執(zhí)行監(jiān)督缺失（未監(jiān)督停爐降溫時間）；②特殊作業(yè)（停爐屬于危險作業(yè)）未實(shí)施審批（無停爐作業(yè)票）；③員工安全意識薄弱（為趕工簡化流程）；④應(yīng)急物資配備不符合標(biāo)準(zhǔn)（未配備正壓式呼吸器）。問題3：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》（2021年修正），指出XX公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，并說明依據(jù)條款。答案：XX公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：①未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)（未督促落實(shí)操作規(guī)程、未組織安全培訓(xùn)），依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十一條，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；②處上一年年收入60%的罰款（事故為重大事故），依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款”；③構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任（若存在偽造培訓(xùn)記錄、隱瞞隱患等行為，可能涉及《刑法》第一百三十四條“重大責(zé)任事故罪”）。問題4：提出防止此類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施與管理措施。答案：技術(shù)措施：①煤氣發(fā)生爐改造：委托有資質(zhì)單位重新焊接爐體缺陷部位，更換符合GB6222-2005要求的防爆膜（爆破壓力≤0.04MPa），增設(shè)壓力、溫度在線監(jiān)測及聯(lián)鎖裝置（壓力超0.06MPa時自動切斷供風(fēng)、開啟蒸汽置換）；②輸氣系統(tǒng)優(yōu)化：在煤氣出口管道加裝緊急切斷閥，電捕焦油器與煤氣發(fā)生爐之間設(shè)置防爆墻（厚度≥370mm，耐火極限≥3h）；③應(yīng)急設(shè)施升級：煤氣站操作間配備正壓式空氣呼吸器（8套）、有毒氣體檢測儀（CO濃度報警值≤24ppm），設(shè)置獨(dú)立逃生通道。管理措施：①健全安全管理制度：修訂《煤氣發(fā)生爐停爐作業(yè)規(guī)程》，明確停爐需經(jīng)安全部門審批（作業(yè)票包含溫度、壓力監(jiān)測記錄），特殊作業(yè)實(shí)行“雙人確認(rèn)”（班長與安全員共同簽字）；②強(qiáng)化培訓(xùn)考核：對煤氣站員工開展專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)容包括《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》、應(yīng)急處置演練），考核不合格者調(diào)離崗位；③落實(shí)設(shè)備管理責(zé)任：建立煤氣發(fā)生爐“一機(jī)一檔”（包含檢修記錄、檢驗(yàn)報告、隱患整改臺賬），委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行1次全面檢驗(yàn)；④加強(qiáng)監(jiān)管聯(lián)動：企業(yè)每月向區(qū)應(yīng)急管理局報送煤氣系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)，配合市場監(jiān)管局完成特種設(shè)備定期檢驗(yàn)，拒絕無資質(zhì)的安全評價機(jī)構(gòu)服務(wù)。問題5：結(jié)合事故應(yīng)急處置過程，分析企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)存在的不足，并提出改進(jìn)建議。答案：應(yīng)急響應(yīng)不足：①初期處置不當(dāng)：爆炸發(fā)生后，現(xiàn)場員工因未佩戴正壓式呼吸器，無法靠近關(guān)閉煤氣閥門，導(dǎo)致二次爆炸擴(kuò)大；②信息報告延遲：企業(yè)14時45分才向區(qū)應(yīng)急管理局報告（事故發(fā)生于14時30分，超過《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定的1小時內(nèi)報告要求）；③救援協(xié)調(diào)混亂：企業(yè)未與附近醫(yī)院（湘東區(qū)人民醫(yī)院）建立應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制，重傷員15時20分才送達(dá)醫(yī)院（途中延誤35分鐘）。改進(jìn)建議：①制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案：針對煤氣爆炸事故，明確“3分鐘內(nèi)切斷煤氣源、5分鐘內(nèi)啟動蒸汽置換、10分鐘內(nèi)疏散無關(guān)人員”的處置流程；