湖南省益陽市中級注冊安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）2023年湖南省益陽市中級注冊安全工程師職業(yè)資格考試安全生產(chǎn)事故案例分析（專業(yè)科目）一、案例背景2022年11月15日14時30分許，益陽市赫山區(qū)某化工有限公司（以下簡稱“甲公司”）發(fā)生一起反應(yīng)釜爆炸事故。事故造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于3日后死亡）、5人輕傷，直接經(jīng)濟損失800萬元（含醫(yī)療費用、喪葬及撫恤費用、事故罰款、設(shè)備損毀修復(fù)費用等）。甲公司成立于2015年，主要從事農(nóng)藥中間體（氯代烴類化合物）生產(chǎn)，廠區(qū)占地約30畝，現(xiàn)有員工85人，其中安全生產(chǎn)管理人員3名（均持有初級注冊安全工程師證書）。事發(fā)裝置為2號生產(chǎn)車間的GHF-5000型反應(yīng)釜（設(shè)計壓力1.6MPa，設(shè)計溫度180℃），用于合成某農(nóng)藥中間體，工藝涉及氯氣、液堿（30%氫氧化鈉溶液）、甲醇等原料，反應(yīng)過程為放熱反應(yīng)，需通過夾套冷卻水控制溫度。二、事故經(jīng)過2022年11月15日8時，2號車間二班接班，班長李某安排操作工張某、王某負責2號反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。根據(jù)工藝規(guī)程，投料順序應(yīng)為：先加入甲醇（2.5噸）、液堿（1.2噸），開啟攪拌并通入冷卻水（水溫≤25℃），待釜內(nèi)溫度穩(wěn)定在40±5℃后，緩慢通入氯氣（0.8噸），同時監(jiān)測壓力（≤1.2MPa）和溫度（≤80℃）。10時10分，張某操作時發(fā)現(xiàn)冷卻水進水閥門開度不足（僅開啟1/3），水溫顯示32℃（超過工藝要求的25℃），但未向班長報告，自行將閥門開度調(diào)至2/3后繼續(xù)作業(yè)。10時30分，王某開始通入氯氣，初始流速約10kg/min（工藝要求≤8kg/min）。11時05分，反應(yīng)釜溫度升至85℃（超工藝上限5℃），壓力升至1.3MPa（超工藝上限0.1MPa），操作面板報警燈亮起，張某按下“消音”按鈕但未采取降溫降壓措施（如加大冷卻水流量、暫停通氯）。11時20分，溫度升至95℃，壓力1.5MPa（接近設(shè)計壓力1.6MPa），王某發(fā)現(xiàn)攪拌電機轉(zhuǎn)速異常（由正常的60r/min降至40r/min），但誤以為是電壓波動，未停機檢查。14時10分，巡檢員陳某（入職僅15天，未完成三級安全教育培訓(xùn)）巡查2號車間時，聞到輕微刺激性氣味（氯氣泄漏），但未記錄也未報告，僅關(guān)閉了附近一扇窗戶。14時25分，反應(yīng)釜夾套冷卻水出口溫度驟升至65℃（正?！?5℃），壓力突然飆升至1.8MPa（超設(shè)計壓力0.2MPa），釜體頂部法蘭密封處發(fā)生撕裂，大量高溫物料（含氯氣、甲醇蒸汽）噴泄，遇靜電火花引發(fā)爆炸，導(dǎo)致反應(yīng)釜整體移位，部分碎片擊穿車間墻體，引燃周邊原料堆垛（存放甲醇20桶，每桶200kg），火勢迅速蔓延。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員未及時啟動應(yīng)急預(yù)案，僅由班長李某撥打119和120，部分重傷員因等待救援時間過長（救護車40分鐘后抵達）加重傷情。企業(yè)未設(shè)置應(yīng)急疏散引導(dǎo)標識，部分員工因慌亂誤入原料倉庫（存放易燃液體），造成二次危險。三、事故調(diào)查與技術(shù)分析（一）直接原因1.反應(yīng)釜超壓爆炸：氯氣通入速度過快（超工藝1.25倍）、冷卻水溫度及流量不足（進水溫度32℃、閥門開度不足）導(dǎo)致反應(yīng)放熱未有效移除，溫度持續(xù)升高（最高95℃），引發(fā)副反應(yīng)生成大量氣體（經(jīng)鑒定為氯化氫和甲醇蒸汽），壓力超過設(shè)計值（1.8MPa），最終導(dǎo)致法蘭密封失效、物料噴泄爆炸。2.操作違規(guī)：操作工張某、王某未嚴格執(zhí)行工藝規(guī)程，未在溫度/壓力超標時采取緊急停車、加大冷卻等措施；巡檢員陳某未履行巡檢職責，漏報氯氣泄漏隱患。（二）間接原因1.企業(yè)安全管理混亂：-安全生產(chǎn)責任制未落實：主要負責人劉某（持有高級注冊安全工程師證書）長期未參與安全檢查，2022年1-10月僅組織1次安全例會；安全總監(jiān)趙某（初級注冊安全工程師）未督促落實隱患整改，2022年9月車間上報的“冷卻水系統(tǒng)閥門老化”問題（需更換DN50閘閥）未跟蹤閉環(huán)。-安全教育培訓(xùn)不到位：新員工陳某僅接受1天廠級培訓(xùn)（規(guī)定≥72小時），未進行車間、班組級培訓(xùn)；2022年全員安全培訓(xùn)記錄顯示，85名員工中32人未參加“反應(yīng)釜異常工況處置”專項培訓(xùn)（應(yīng)訓(xùn)未訓(xùn)率37.6%）。-設(shè)備管理缺失：反應(yīng)釜法蘭密封件（設(shè)計壽命2年）自2020年6月更換后未再檢測，事故后發(fā)現(xiàn)密封件已老化開裂（裂紋長度5mm）；冷卻水系統(tǒng)管道內(nèi)壁結(jié)垢嚴重（厚度約3mm），導(dǎo)致冷卻效率下降30%（經(jīng)第三方檢測）。2.安全監(jiān)管失職：赫山區(qū)應(yīng)急管理局2022年3次日常檢查中，均未發(fā)現(xiàn)冷卻水系統(tǒng)閥門老化、新員工培訓(xùn)不足等問題；2022年6月專家指導(dǎo)服務(wù)時提出的“反應(yīng)釜壓力聯(lián)鎖裝置缺失”整改建議（要求9月底前完成），企業(yè)僅加裝了報警燈，未實現(xiàn)自動切斷氯氣供應(yīng)功能，監(jiān)管部門未跟蹤復(fù)查。3.設(shè)計與施工缺陷：反應(yīng)釜設(shè)計單位（乙設(shè)計院）未按《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求設(shè)置超壓自動泄放裝置（僅設(shè)置手動放空閥）；施工單位（丙安裝公司）2021年設(shè)備安裝時未按圖紙要求對法蘭密封面進行無損檢測（UT），導(dǎo)致密封隱患未被發(fā)現(xiàn)。四、問題與答案（一）根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），判定該事故的等級，并說明理由。答案：該事故屬于重大事故。理由：事故造成最終死亡4人（3人當場死亡，1人搶救無效死亡）、2人重傷、5人輕傷，直接經(jīng)濟損失800萬元。根據(jù)493號令第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故。但需注意，原事故報告中初始死亡3人，重傷2人（其中1人后續(xù)死亡），應(yīng)按最終傷亡人數(shù)認定。最終死亡4人，仍屬于較大事故（3-9人死亡）。此處存在筆誤，正確等級應(yīng)為較大事故。（二）分析該事故的直接原因和間接原因（需分別列出2條以上）。答案：直接原因：1.操作人員違規(guī)操作：氯氣通入速度超過工藝要求（10kg/minvs8kg/min），未在溫度/壓力超標時采取緊急措施（如加大冷卻水、暫停通氯）。2.設(shè)備隱患未及時消除：反應(yīng)釜法蘭密封件老化開裂，冷卻水系統(tǒng)管道結(jié)垢導(dǎo)致冷卻效率下降，無法有效控制反應(yīng)溫度和壓力。間接原因：1.企業(yè)安全管理不到位：安全生產(chǎn)責任制未落實（主要負責人未參與安全檢查），安全教育培訓(xùn)缺失（新員工未完成三級培訓(xùn)，37.6%員工未參加專項培訓(xùn)），設(shè)備管理缺失（密封件超期未檢、冷卻水系統(tǒng)結(jié)垢未清理）。2.政府監(jiān)管失職：應(yīng)急管理部門日常檢查未發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵隱患，未跟蹤復(fù)查專家指導(dǎo)服務(wù)整改要求（壓力聯(lián)鎖裝置未落實）。3.設(shè)計與施工缺陷：設(shè)計單位未按規(guī)范設(shè)置超壓自動泄放裝置，施工單位未對法蘭密封面進行無損檢測。（三）指出甲公司主要負責人劉某、安全總監(jiān)趙某應(yīng)承擔的法律責任（依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》）。答案：1.劉某（主要負責人）的責任：-未履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的職責：未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作（2022年僅組織1次安全例會），未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患（冷卻水系統(tǒng)閥門老化問題未整改）。-依據(jù)第一百一十四條，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故的，處上一年年收入40%的罰款（假設(shè)劉某上一年收入80萬元，罰款32萬元）。-如構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責任（《刑法》第一百三十四條重大責任事故罪）。2.趙某（安全總監(jiān)）的責任：-未履行《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的職責：未督促落實本單位重大危險源安全管理措施（反應(yīng)釜為重大危險源），未組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練（2022年未開展反應(yīng)釜爆炸專項演練）。-依據(jù)第九十六條，生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20%以上50%以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。（四）提出防止此類事故再次發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施（各至少3條）。答案：技術(shù)措施：1.設(shè)備改造：為反應(yīng)釜加裝超壓自動泄放裝置（如爆破片+安全閥組合），實現(xiàn)壓力超標時自動切斷氯氣供應(yīng)、開啟緊急冷卻水閥（聯(lián)鎖控制）。2.工藝優(yōu)化：修訂氯氣通入工藝規(guī)程，將最大流速由8kg/min降至6kg/min，增加溫度/壓力雙參數(shù)聯(lián)鎖（溫度≥80℃或壓力≥1.2MPa時自動停氯）。3.設(shè)備檢測：定期對反應(yīng)釜法蘭密封件進行無損檢測（每半年1次），清理冷卻水系統(tǒng)管道結(jié)垢（每年1次化學(xué)清洗），確保冷卻效率≥90%設(shè)計值。管理措施：1.落實安全生產(chǎn)責任制：主要負責人每月至少參加2次車間安全檢查，安全總監(jiān)每周組織隱患排查并建立整改臺賬（明確責任人和完成時限）。2.強化教育培訓(xùn)：嚴格執(zhí)行三級安全教育（廠級≥24小時、車間級≥24小時、班組級≥24小時），新員工考核合格后方可上崗；每季度開展“異常工況處置”專項培訓(xùn)（如溫度/壓力超標時的應(yīng)急操作），考核不合格者暫停作業(yè)。3.完善應(yīng)急管理：修訂《反應(yīng)釜爆炸專項應(yīng)急預(yù)案》，明確“溫度≥85℃或壓力≥1.3MPa”為一級預(yù)警（需3分鐘內(nèi)啟動緊急停車），每半年開展1次實戰(zhàn)演練；在車間設(shè)置應(yīng)急疏散路線圖（夜光標識），配備便攜式氯氣檢測儀（每班組1臺）和正壓式空氣呼吸器（車間內(nèi)設(shè)置2個備用點）。（五）分析事故應(yīng)急處置存在的問題，并提出改進建議。答案：存在問題：1.現(xiàn)場人員未及時啟動應(yīng)急預(yù)案：壓力/溫度持續(xù)超標時，未按預(yù)案要求采取“緊急停氯、全開冷卻水、上報車間主任”等措施。2.應(yīng)急響應(yīng)遲緩：救護車40分鐘抵達（益陽市區(qū)到事故地點正常車程15分鐘），企業(yè)未與附近醫(yī)院建立“綠色通道”。3.疏散引導(dǎo)缺失：未設(shè)置應(yīng)急疏散標識，部分員工誤入原料倉庫（存放易燃液體），增加二次風(fēng)險。改進建議：1.加強應(yīng)急培訓(xùn)：每季度組織“異常工況應(yīng)急處置”演練，確