演講人：日期:糖尿病高滲性昏迷患者的護(hù)理目錄CATALOGUE01疾病概述與病理機(jī)制02臨床表現(xiàn)與識(shí)別03急救處理原則04重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)05并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理06康復(fù)與健康教育PART01疾病概述與病理機(jī)制核心定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床定義鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病高滲性昏迷（HHS）是以嚴(yán)重高血糖（通常＞600mg/dL）、高血漿滲透壓（＞320mOsm/kg）、無明顯酮癥酸中毒為特征的急性代謝紊亂綜合征，常見于2型糖尿病患者。需滿足血糖≥33.3mmol/L、有效血漿滲透壓≥320mOsm/kg、動(dòng)脈血pH＞7.30且血清HCO??＞15mmol/L，同時(shí)伴意識(shí)障礙或昏迷。需與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、低血糖昏迷及腦血管意外等疾病進(jìn)行鑒別，關(guān)鍵依據(jù)為實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床癥狀差異。肺炎、尿路感染等急性感染或手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致胰島素抵抗加重和脫水，誘發(fā)HHS。感染與應(yīng)激主要誘因與高危因素糖皮質(zhì)激素、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物可能干擾糖代謝或掩蓋高血糖癥狀，增加HHS風(fēng)險(xiǎn)。藥物因素老年患者因口渴中樞敏感性下降或行動(dòng)不便，易出現(xiàn)飲水不足，導(dǎo)致血液濃縮和高滲狀態(tài)。水分?jǐn)z入不足合并慢性腎病、心力衰竭或認(rèn)知功能障礙的糖尿病患者，更易因代償能力下降而發(fā)展為HHS?；A(chǔ)疾病病理生理變化特點(diǎn)高血糖引起滲透性利尿，導(dǎo)致水分和電解質(zhì)大量丟失，血漿滲透壓急劇升高，引發(fā)腦細(xì)胞脫水及神經(jīng)功能障礙。嚴(yán)重脫水與高滲狀態(tài)患者體內(nèi)存在一定量胰島素抑制脂肪分解，故酮體生成較少，但胰島素不足以控制血糖，形成顯著高血糖與非酮癥特征。高滲狀態(tài)可造成腎功能衰竭、血栓形成及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)危及生命，需綜合支持治療。胰島素相對不足鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)隨尿液丟失，可導(dǎo)致心律失常、肌無力等并發(fā)癥，需密切監(jiān)測并及時(shí)糾正。電解質(zhì)紊亂01020403多器官損傷PART02臨床表現(xiàn)與識(shí)別患者皮膚彈性顯著下降，黏膜干燥，眼球凹陷，尿量明顯減少甚至無尿，血壓下降伴隨心率增快，反映體液大量丟失導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。初期表現(xiàn)為嗜睡或煩躁不安，逐漸發(fā)展為定向力障礙、幻覺、抽搐，最終陷入昏迷狀態(tài)，與腦細(xì)胞脫水及高滲狀態(tài)直接相關(guān)?？赡艹霈F(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸）或呼吸淺慢，后者提示病情進(jìn)展至晚期代謝性酸中毒階段。因脫水及高滲狀態(tài)影響下丘腦功能，部分患者出現(xiàn)高熱（中樞性發(fā)熱）或反常的低體溫。典型癥狀與體征（脫水/神經(jīng)）嚴(yán)重脫水表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呼吸特征改變體溫調(diào)節(jié)異常血糖水平通常超過33.3mmol/L（600mg/dL），是診斷的核心指標(biāo)，反映胰島素絕對或相對不足及應(yīng)激激素過度分泌。實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵指標(biāo)異常血糖極度升高血鈉可能正?；蛏撸?gt;145mmol/L），血鉀初期因細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可正常或升高，但實(shí)際體內(nèi)總鉀嚴(yán)重缺乏，補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀血癥。電解質(zhì)紊亂BUN/Cr比值升高（>20:1），尿糖強(qiáng)陽性而尿酮體陰性或弱陽性，是區(qū)別于酮癥酸中毒的重要特征。腎功能損害與其他急癥的鑒別要點(diǎn)與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）鑒別01高滲性昏迷患者血糖更高、脫水更嚴(yán)重，但無明顯酮癥（血酮<3mmol/L，pH>7.3），而DKA以代謝性酸中毒（pH<7.3）及呼氣酮味為特征。與腦血管意外鑒別02需通過頭顱CT排除腦卒中，高滲性昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨血糖控制可逆，且缺乏局灶性神經(jīng)定位體征。與膿毒癥休克鑒別03兩者均可出現(xiàn)高熱及意識(shí)障礙，但高滲性昏迷患者白細(xì)胞升高程度較輕，且降鈣素原（PCT）多正常，血培養(yǎng)陰性。與鋰中毒或酒精中毒鑒別04需通過毒物篩查確認(rèn)，鋰中毒可致類似滲透壓升高，但伴有特定心電圖改變；酒精中毒者可有低血糖但滲透壓正常。PART03急救處理原則快速補(bǔ)液方案與速率控制等滲鹽水優(yōu)先使用初始階段需快速靜脈輸注等滲鹽水（0.9%氯化鈉溶液），以迅速恢復(fù)血容量，改善組織灌注，同時(shí)避免因滲透壓驟降引發(fā)腦水腫。過渡至低滲溶液當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)，可改用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，防止因高滲狀態(tài)持續(xù)導(dǎo)致細(xì)胞脫水加重。補(bǔ)液速率動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)患者血壓、心率、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度，通常首小時(shí)內(nèi)輸注1000-1500ml，后續(xù)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐步降低速率。胰島素治療策略及監(jiān)測小劑量胰島素持續(xù)輸注采用靜脈微量泵持續(xù)輸注短效胰島素（0.1U/kg/h），避免血糖驟降引發(fā)低血糖或腦水腫，同時(shí)每小時(shí)監(jiān)測血糖變化。血糖下降目標(biāo)控制理想血糖下降速度為3.9-6.1mmol/(L·h)，若下降過快需調(diào)整胰島素劑量，并警惕低鉀血癥等并發(fā)癥。皮下胰島素過渡時(shí)機(jī)當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)、能進(jìn)食且血糖穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，但仍需密切監(jiān)測血糖波動(dòng)。鉀離子補(bǔ)充原則高滲狀態(tài)下血鈉可能假性降低，補(bǔ)液過程中需結(jié)合滲透壓和血鈉真實(shí)水平調(diào)整方案，避免糾正過快引發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。鈉離子動(dòng)態(tài)監(jiān)測鎂與磷的同步糾正低鎂血癥和低磷血癥可能影響胰島素敏感性及心肌功能，需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果補(bǔ)充硫酸鎂或磷酸鹽制劑。即使血鉀正?；蜉p度升高，因胰島素作用會(huì)導(dǎo)致鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需在尿量充足后（>30ml/h）開始補(bǔ)鉀，維持血鉀在4.0-5.0mmol/L。電解質(zhì)平衡糾正措施PART04重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與血壓監(jiān)測通過床旁監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)追蹤心率、心律、血壓及血氧飽和度變化，重點(diǎn)關(guān)注有無心律失?；蛐菘嗽缙诒憩F(xiàn)，每15-30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)。體溫與呼吸頻率觀察監(jiān)測患者核心體溫變化，警惕感染性并發(fā)癥；記錄呼吸頻率與深度，評估是否存在酸中毒導(dǎo)致的深大呼吸（Kussmaul呼吸）。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測每小時(shí)測量指尖血糖，結(jié)合靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，避免血糖波動(dòng)過大引發(fā)腦水腫或二次昏迷。每小時(shí)評估患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，記錄瞳孔對光反射及眼球運(yùn)動(dòng)，早期識(shí)別腦水腫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷征兆。Glasgow昏迷量表（GCS）評分定期測試肌力、肌張力及病理反射（如巴賓斯基征），觀察有無局灶性神經(jīng)功能缺損，提示血栓或出血性事件。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征檢查使用RASS鎮(zhèn)靜評分工具，對躁動(dòng)患者采取非藥物干預(yù)（如環(huán)境調(diào)節(jié)）或謹(jǐn)慎使用短效鎮(zhèn)靜劑，避免加重代謝紊亂。譫妄與躁動(dòng)管理意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)功能評估液體平衡記錄根據(jù)血鈉、血鉀及血滲透壓結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)液成分（如0.45%氯化鈉或5%葡萄糖），每4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防低鉀性心律失常。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整滲透性利尿監(jiān)測監(jiān)測尿比重及尿滲透壓，評估腎臟濃縮功能，必要時(shí)使用血管加壓素控制多尿，避免脫水惡化。嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量、胃液引流量及靜脈輸入量，通過中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液速度，維持尿量＞30mL/h。出入量精準(zhǔn)管理PART05并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)評估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)度，早期識(shí)別顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如頭痛、嘔吐或視乳頭水腫?？刂蒲羌m正速度避免血漿滲透壓下降過快，采用階梯式胰島素輸注方案，每小時(shí)血糖下降幅度不超過3.9-5.6mmol/L。限制液體輸注速率遵循"先鹽后糖、先快后慢"原則，初期使用0.9%氯化鈉溶液，24小時(shí)補(bǔ)液量不超過體重的10%。滲透壓梯度管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清鈉、血糖及血尿素氮水平，維持血漿滲透壓下降速度≤3mOsm/kg·H?O/h。腦水腫風(fēng)險(xiǎn)防控血栓栓塞預(yù)防措施對臥床患者使用梯度加壓彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，每2小時(shí)調(diào)整體位一次。機(jī)械性預(yù)防干預(yù)病情穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，48小時(shí)后逐步過渡到床邊坐起及站立訓(xùn)練。早期活動(dòng)康復(fù)評估出血風(fēng)險(xiǎn)后，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mg/日），監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。藥物抗凝方案010302每日檢查雙下肢周徑、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，超聲篩查深靜脈血栓形成（DVT）高風(fēng)險(xiǎn)患者。血管狀態(tài)評估04繼發(fā)感染管理策略無菌操作規(guī)范定期采集痰液、尿液及血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，重點(diǎn)關(guān)注肺部、泌尿系及導(dǎo)管相關(guān)感染跡象。多部位病原學(xué)監(jiān)測免疫營養(yǎng)支持環(huán)境消毒管理所有侵入性操作（如導(dǎo)尿、中心靜脈置管）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，導(dǎo)管留置時(shí)間不超過72小時(shí)。提供高蛋白（1.5-2g/kg/d）聯(lián)合精氨酸、谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)，維持血清前白蛋白≥15mg/dL。病房每日紫外線空氣消毒2次，床單元采用含氯消毒劑擦拭，限制探視人員數(shù)量。PART06康復(fù)與健康教育03血糖長期控制目標(biāo)02糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測定期檢測HbA1c以評估長期血糖控制效果，理想值應(yīng)控制在7%以下，合并心血管疾病者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)血糖管理結(jié)合持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)，實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素或口服降糖藥劑量，避免血糖波動(dòng)過大引發(fā)急性并發(fā)癥。01個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況及生理狀態(tài)制定差異化的血糖控制范圍，通?？崭寡墙ㄗh維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖不超過10.0mmol/L。誘因規(guī)避與自我監(jiān)測重點(diǎn)防范感染、脫水、藥物使用不當(dāng)（如糖皮質(zhì)激素）、應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)或創(chuàng)傷）等誘發(fā)高滲性昏迷的高危因素。常見誘因識(shí)別指導(dǎo)患者每日至少監(jiān)測4次血糖（三餐前及睡前），病情不穩(wěn)定時(shí)需增加夜間或餐后監(jiān)測頻次，并記錄數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考。自我血糖監(jiān)測頻率教育患者使用尿酮試紙或血酮儀檢測酮體水平，出現(xiàn)惡心、