腱鞘囊腫臨床路徑(2016年版）一、腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一)適用對象.第一診斷為腱鞘囊腫(ICD10:M67.401）行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM—3：83.312)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)》（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、《手外科手術(shù)學(xué)》(第二版,2010年,復(fù)旦大學(xué)出版社）、《格林手外科手術(shù)學(xué)》(第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）.1。病史：腕部或手指的腫物,可伴有疼痛；2.體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見部位為：腕背橈側(cè)、腕掌部橈側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌側(cè)的屈肌腱腱鞘上;一般邊界清楚,表面光滑。發(fā)生于腕部的囊腫多有活動度,質(zhì)軟或韌，大小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導(dǎo)致感覺或運(yùn)動障礙。3.輔助檢查:彩超檢查、MRI有助于明確診斷。(三）治療方案的選擇及依據(jù).根據(jù)《手外科學(xué)》（第三版，2011年,王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、《手外科手術(shù)學(xué)》（第二版,2010年,復(fù)旦大學(xué)出版社）、《格林手外科手術(shù)學(xué)》（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1.腕及手部的腱鞘囊腫；2。觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥狀者行手術(shù)治療。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).1.第一診斷必須符合ICD10：M67。401腱鞘囊腫疾病編碼；2.位于腕背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫;3.除外多次復(fù)發(fā)、局部瘢痕嚴(yán)重的囊腫；4.除外病變范圍廣泛,引起嚴(yán)重畸形、或肢體功能障礙,或切除后影響可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者；5。除外對手術(shù)治療有較大影響的疾病(如心腦血管疾病、糖尿病等);6.需要進(jìn)行手術(shù)治療,且患者及家屬同意手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估)1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1。血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2。胸部X光片、心電圖；3。囊腫彩超檢查；必要時(shí)行MRI檢查；4.其他根據(jù)患者情況需要而定:如超聲心動圖、動態(tài)心電圖等；5。有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會診.預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選擇用藥；2。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘;3.手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；4。術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間.（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式:局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；2。手術(shù)方式：囊腫切除術(shù)；3.術(shù)中用藥:麻醉用藥、抗菌藥；4。術(shù)后病理:所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九)術(shù)后住院恢復(fù)5-6天。1。必須復(fù)查的項(xiàng)目：無;2。必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：彩超,血常規(guī)，肝腎功能，血糖、凝血功能檢查等；3.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行；其他對癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4.保護(hù)下手部功能鍛煉。（十)出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1。體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無明顯異常；2。切口無異常；3。無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥；4。病理回報(bào)符合腱鞘囊腫診斷。(十一）有無變異及原因分析。1。并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn),但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預(yù)期，手術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況；2。合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時(shí)治療，或需延期治療；3。病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果與腱鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑.二、腱鞘囊腫臨床路徑表適用對象：第一診斷為腱鞘囊腫患者ICD-10:M67.401患者姓名：性別：年齡：門診號:住院號:住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7–10日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天)主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房確定診斷上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定手術(shù)方案和麻醉方式根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，必要者請相關(guān)科室會診完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)凝血功能肝腎功能血糖離子感染性疾病篩查胸部X光檢查□心電圖彩超檢查(必要時(shí)）MRI（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時(shí)醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食)臨時(shí)醫(yī)囑:明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行腱鞘囊腫切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試（必要時(shí)）主要護(hù)理工作介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士入院常規(guī)宣教講解疾病相關(guān)知識告知輔檢的注意事項(xiàng)護(hù)理等級評定藥物過敏史既往病史在陪檢護(hù)士指導(dǎo)下完成輔檢評估關(guān)節(jié)功能做好晨晚間護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備(腕帶、對接單）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前宣教心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因:1.2。□無□有，原因：1。2.□無□有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6-8天（出院前1天)主要診療工作實(shí)施手術(shù)切除腫物送檢病理完成術(shù)后病程記錄24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)檢查有無手術(shù)并發(fā)癥及相應(yīng)處理注意創(chuàng)口有無活動性出血查看患者上級醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)換藥，觀察切口情況，拔除引流(根據(jù)情況）注意血運(yùn)及腫脹情況注意有無發(fā)熱復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí)）指導(dǎo)患肢功能鍛煉上級醫(yī)師查房收回病理報(bào)告單，根據(jù)病理結(jié)果向患者及家屬進(jìn)一步交待病情切口換藥，進(jìn)行傷口評估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄，病案首頁,出院診斷書，病程記錄等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如:返院復(fù)診的時(shí)間，地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術(shù)后常規(guī)護(hù)理特殊疾病護(hù)理普食/流食/糖尿病飲食（術(shù)后6小時(shí)后）心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測吸氧留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）術(shù)后抗生素（根據(jù)情況）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用(必要時(shí)）中頻理療（必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（必要時(shí)）術(shù)后止血藥物（必要時(shí)）術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理飲食醫(yī)囑(普食/流食/糖尿病飲食)術(shù)后抗生素（根據(jù)情況)術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí))術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用(必要時(shí))中頻理療(必要時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑:補(bǔ)液（必要時(shí))術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)(必要時(shí)）長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時(shí)）術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時(shí)）中頻理療(必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作體位護(hù)理：患肢抬高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平臥頭偏一側(cè)。病情觀察：觀察切口滲血情況，保持敷料干燥清潔。加強(qiáng)巡視:滿足患者需要。飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。疼痛護(hù)理:視術(shù)后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護(hù)理飲食指導(dǎo):營養(yǎng)搭配合理,禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物.功能鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。疼痛護(hù)理:視術(shù)后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2?！鯚o□有，原因:1。2?！鯚o□有，原因:1。2。特殊醫(yī)囑護(hù)