演講人：日期:腦卒中靜脈溶栓前護(hù)理目錄CATALOGUE01快速識(shí)別與初步評(píng)估02關(guān)鍵信息收集與確認(rèn)03緊急檢驗(yàn)與影像準(zhǔn)備04溶栓路徑啟動(dòng)準(zhǔn)備05生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)06跨部門協(xié)作要點(diǎn)PART01快速識(shí)別與初步評(píng)估FAST癥狀識(shí)別要點(diǎn)面部不對(duì)稱（Face）觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或無法微笑，提示中樞性面癱，需立即記錄發(fā)生時(shí)間。肢體無力（Arm）要求患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)肢體無力下垂或無法維持姿勢(shì)，可能提示對(duì)側(cè)大腦半球梗死或出血。言語障礙（Speech）評(píng)估患者語言表達(dá)是否含糊不清、詞不達(dá)意或完全失語，需區(qū)分運(yùn)動(dòng)性失語（Broca區(qū)受累）與感覺性失語（Wernicke區(qū)受累）。時(shí)間記錄（Time）精確記錄癥狀發(fā)作時(shí)間（或最后正常時(shí)間），誤差需控制在15分鐘內(nèi)，以決定溶栓時(shí)間窗（如rt-PA的4.5小時(shí)內(nèi)）。意識(shí)水平評(píng)估通過提問定向力（如月份、年齡）和指令執(zhí)行（睜閉眼、握拳）判斷意識(shí)狀態(tài)，評(píng)分0-3分，分?jǐn)?shù)越高損傷越重。眼球運(yùn)動(dòng)與視野檢查測(cè)試水平眼球追蹤和視野缺損（如單側(cè)忽略），若出現(xiàn)同向偏盲提示枕葉或視輻射病變。運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)分上肢（0-4分）和下肢（0-4分）測(cè)試抗重力維持能力，單側(cè)0分提示完全癱瘓，需警惕大血管閉塞。共濟(jì)失調(diào)與感覺測(cè)試通過指鼻試驗(yàn)和針刺覺檢查小腦功能及感覺通路，排除后循環(huán)梗死或丘腦病變。NIHSS評(píng)分即刻實(shí)施氣道、呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)氣道保護(hù)措施血壓動(dòng)態(tài)調(diào)控呼吸模式觀察心電監(jiān)護(hù)與靜脈通路對(duì)GCS≤8分或嘔吐患者，立即側(cè)臥位并備吸引器，防止誤吸；必要時(shí)氣管插管，維持SpO?≥94%。監(jiān)測(cè)潮式呼吸、長吸式呼吸等異常模式，提示腦干受壓或高顱壓，需緊急影像學(xué)排除腦疝。溶栓前血壓需控制在＜185/110mmHg，靜脈泵注拉貝洛爾或尼卡地平，避免血壓驟降導(dǎo)致灌注不足。持續(xù)監(jiān)測(cè)心律失常（如房顫致心源性栓塞），建立雙靜脈通路（18G以上），避免延誤溶栓藥物輸注。PART02關(guān)鍵信息收集與確認(rèn)需詳細(xì)詢問患者或家屬關(guān)于癥狀出現(xiàn)的具體表現(xiàn)，如肢體無力、言語障礙、意識(shí)改變等，確保時(shí)間誤差最小化。癥狀起始細(xì)節(jié)通過多源信息交叉核對(duì)（如家屬陳述、急救記錄、目擊者證言），排除主觀記憶偏差對(duì)治療窗判斷的影響。時(shí)間節(jié)點(diǎn)驗(yàn)證明確癥狀是否呈進(jìn)行性加重或緩解，為溶栓決策提供動(dòng)態(tài)評(píng)估依據(jù)。動(dòng)態(tài)變化記錄發(fā)病時(shí)間精確記錄心血管疾病史重點(diǎn)排查高血壓、房顫、冠心病等可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的疾病，評(píng)估其對(duì)溶栓治療的潛在影響。既往病史與用藥史核查抗凝藥物使用確認(rèn)患者是否長期服用華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班），需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排除藥物干擾。手術(shù)與出血史詳細(xì)記錄近期重大手術(shù)（如顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)）及既往出血事件（如消化道出血、腦出血），規(guī)避溶栓禁忌。過敏史及禁忌癥篩查絕對(duì)禁忌癥排查篩查活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、主動(dòng)脈夾層等絕對(duì)禁忌癥，確保治療安全性。相對(duì)禁忌癥評(píng)估針對(duì)近期輕型卒中、妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全等相對(duì)禁忌癥，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化決策。溶栓藥物過敏明確患者對(duì)阿替普酶、尿激酶等藥物的過敏反應(yīng)史，包括皮疹、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。030201PART03緊急檢驗(yàn)與影像準(zhǔn)備血常規(guī)檢測(cè)包括PT、APTT、INR及纖維蛋白原檢測(cè)，確保患者無凝血功能障礙，避免溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能篩查危急值報(bào)告機(jī)制建立實(shí)驗(yàn)室與急診科實(shí)時(shí)溝通流程，確保異常結(jié)果第一時(shí)間反饋至臨床團(tuán)隊(duì)?？焖僭u(píng)估患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及白細(xì)胞水平，排除感染或血液系統(tǒng)疾病對(duì)溶栓治療的潛在影響。血常規(guī)、凝血功能快速送檢急診CT/MRI綠色通道協(xié)調(diào)影像學(xué)優(yōu)先級(jí)劃分與放射科協(xié)作制定卒中患者優(yōu)先掃描制度，縮短“入院至影像完成”時(shí)間（DIT）。多模態(tài)影像評(píng)估通過CT平掃排除出血后，必要時(shí)追加CTA或灌注成像，明確缺血半暗帶范圍及血管閉塞部位。設(shè)備與人員準(zhǔn)備確保影像設(shè)備24小時(shí)待命，技師及神經(jīng)影像醫(yī)師隨時(shí)響應(yīng)，減少技術(shù)性延誤。血糖、電解質(zhì)即時(shí)檢測(cè)使用便攜式血?dú)夥治鰞x或血糖儀，5分鐘內(nèi)獲取血糖、血鉀、血鈉結(jié)果，糾正代謝紊亂對(duì)神經(jīng)功能的干擾。床旁快速檢測(cè)血糖＞10mmol/L時(shí)立即啟動(dòng)胰島素調(diào)控，避免高血糖加重腦缺血損傷。高血糖處理流程血鉀＜3.5mmol/L時(shí)優(yōu)先口服補(bǔ)鉀，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充，預(yù)防溶栓期間心律失常風(fēng)險(xiǎn)。低鉀血癥干預(yù)PART04溶栓路徑啟動(dòng)準(zhǔn)備優(yōu)先選擇大靜脈通路穿刺前需徹底消毒皮膚，使用無菌敷料固定導(dǎo)管，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，并定期評(píng)估穿刺部位有無紅腫、滲血等異常情況。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)雙通道功能區(qū)分一條通道專用于溶栓藥物輸注，另一條用于輔助用藥（如降壓藥、抗心律失常藥）或補(bǔ)液，避免藥物相互作用影響療效。建議選擇肘正中靜脈或貴要靜脈等大血管建立通路，確保藥物快速輸注，同時(shí)避免因血管過細(xì)導(dǎo)致藥液外滲或流速不足。靜脈雙通道建立規(guī)范急救藥品與設(shè)備備置溶栓藥物預(yù)配置提前備好阿替普酶或尿激酶等溶栓藥物，核對(duì)劑量并標(biāo)注配置時(shí)間，確保藥物活性；同時(shí)備好魚精蛋白等拮抗劑以應(yīng)對(duì)出血并發(fā)癥。生命支持設(shè)備檢查確保心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等功能正常，備齊氣管插管包、呼吸球囊等氣道管理工具，以應(yīng)對(duì)溶栓后可能出現(xiàn)的呼吸循環(huán)衰竭。急救藥品分層管理將降壓藥（如尼卡地平）、抗凝藥（如肝素）、止血藥（如氨甲環(huán)酸）分類存放并標(biāo)識(shí)清晰，便于快速取用。知情同意書簽署流程多語言版本準(zhǔn)備提供患者常用語種的知情同意書模板，確保非母語患者充分理解溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（如出血、過敏等），必要時(shí)安排翻譯人員協(xié)助溝通。家屬協(xié)同決策機(jī)制若患者意識(shí)障礙，需與直系家屬或法定監(jiān)護(hù)人詳細(xì)溝通，明確替代決策流程，并記錄溝通內(nèi)容及簽字確認(rèn)過程。緊急情況例外條款對(duì)于符合溶栓指征但無法立即簽署同意書的患者，需遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案，由兩名高年資醫(yī)師評(píng)估后啟動(dòng)治療，后續(xù)補(bǔ)簽文件。PART05生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓控制目標(biāo)值設(shè)定根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平及卒中類型（缺血性/出血性）制定差異化控制方案，通常將收縮壓維持在140-180mmHg區(qū)間，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。個(gè)體化血壓閾值管理采用靜脈泵入短效降壓藥物（如尼卡地平）實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)控，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，確保溶栓前血壓波動(dòng)不超過目標(biāo)范圍10%。動(dòng)態(tài)調(diào)整降壓策略對(duì)合并高血壓腎病、主動(dòng)脈夾層等患者需啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，制定更嚴(yán)格的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)（如收縮壓<160mmHg），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及腎功能變化。合并癥特殊考量每30分鐘進(jìn)行一次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體肌力及語言功能變化，記錄最小臨床重要差異（MCID）。神經(jīng)功能持續(xù)評(píng)估NIHSS量表標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用嚴(yán)密觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及GCS評(píng)分，識(shí)別突發(fā)性瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直等顱高壓危象，必要時(shí)緊急啟動(dòng)降顱壓預(yù)案。腦疝預(yù)警體征監(jiān)測(cè)持續(xù)評(píng)估新發(fā)頭痛、嘔吐或癲癇發(fā)作等癥狀，及時(shí)排除顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化或大面積梗死導(dǎo)致的病情惡化。溶栓禁忌癥動(dòng)態(tài)篩查出血征象早期識(shí)別隱匿性出血探查技術(shù)運(yùn)用床旁超聲排查腹腔積液、胸腔積血等潛在出血灶，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施增強(qiáng)CT掃描以排除后腹膜血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)警監(jiān)測(cè)每2小時(shí)檢測(cè)凝血功能（PT/APTT）、纖維蛋白原及D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)APTT延長>1.5倍或血小板<100×10?/L時(shí)立即暫停溶栓。系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HAS-BLED或CRUSADE量表量化出血風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)牙齦出血、皮下瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血等微出血表現(xiàn)，建立出血風(fēng)險(xiǎn)分層檔案。PART06跨部門協(xié)作要點(diǎn)急診-影像科-卒中團(tuán)隊(duì)聯(lián)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化流程銜接制定明確的交接流程與責(zé)任分工，如影像科需在檢查完成后5分鐘內(nèi)出具初步報(bào)告，卒中團(tuán)隊(duì)同步啟動(dòng)溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估，形成閉環(huán)管理?？焖僭u(píng)估與分診急診科需在患者到達(dá)后立即啟動(dòng)卒中綠色通道，完成生命體征監(jiān)測(cè)、病史采集及NIHSS評(píng)分，同時(shí)協(xié)調(diào)影像科優(yōu)先安排頭顱CT或MRI檢查，確保影像學(xué)評(píng)估在最短時(shí)間內(nèi)完成。多學(xué)科實(shí)時(shí)溝通卒中團(tuán)隊(duì)需與急診科、影像科建立實(shí)時(shí)信息共享機(jī)制，通過專用通訊工具或院內(nèi)系統(tǒng)傳遞關(guān)鍵檢查結(jié)果，避免因信息延遲影響溶栓決策時(shí)效性。溶栓藥物準(zhǔn)備與核對(duì)藥物預(yù)配與儲(chǔ)存規(guī)范藥房需常備溶栓藥物（如阿替普酶），定期檢查藥品有效期及儲(chǔ)存條件（避光、恒溫），確保藥物隨時(shí)可用；急診科應(yīng)設(shè)立專用溶栓藥箱，標(biāo)注劑量與使用說明。雙人核對(duì)制度溶栓藥物使用前需由護(hù)士與醫(yī)生雙人核對(duì)患者身份、藥物名稱、劑量及給藥途徑，并記錄核對(duì)時(shí)間與執(zhí)行人簽名，杜絕用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。劑量計(jì)算與個(gè)體化調(diào)整根據(jù)患者體重精確計(jì)算藥物劑量，合并特殊病史（如近期手術(shù)、出血傾向）時(shí)需聯(lián)合藥劑師調(diào)整方案，確保治療安全性與有效性。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，配備便攜式監(jiān)護(hù)儀