臨床藥學(xué)副高考試題及答案2025版一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.某患者因癲癇長期服用苯妥英鈉，近期因肺部感染加用異煙肼后出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視，最可能的機制是：A.異煙肼抑制CYP2C9，增加苯妥英鈉血藥濃度B.異煙肼誘導(dǎo)CYP3A4，降低苯妥英鈉血藥濃度C.苯妥英鈉競爭性抑制異煙肼代謝D.異煙肼導(dǎo)致維生素B6缺乏加重神經(jīng)毒性答案：A（苯妥英鈉主要經(jīng)CYP2C9代謝，異煙肼為CYP2C9抑制劑，聯(lián)用可致苯妥英鈉血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀如共濟失調(diào)、復(fù)視）2.肝衰竭患者使用經(jīng)肝代謝的藥物時，最需關(guān)注的藥動學(xué)改變是：A.生物利用度升高B.血漿蛋白結(jié)合率降低C.腎清除率增加D.表觀分布容積減小答案：B（肝衰竭時白蛋白合成減少，酸性藥物（如華法林）的血漿蛋白結(jié)合率降低，游離藥物濃度升高，需調(diào)整劑量）3.關(guān)于治療藥物監(jiān)測（TDM）的適用情況，錯誤的是：A.治療指數(shù)窄的藥物（如地高辛）B.具有非線性藥動學(xué)特征的藥物（如苯妥英鈉）C.療效可通過臨床指標直接判斷的藥物（如降壓藥）D.個體差異大的藥物（如環(huán)孢素）答案：C（療效可通過血壓、血糖等直接監(jiān)測的藥物無需TDM）4.老年患者使用地高辛?xí)r，易發(fā)生中毒的主要原因是：A.胃腸道吸收增加B.腎清除率降低C.肝代謝能力增強D.血漿蛋白結(jié)合率升高答案：B（老年人腎小球濾過率下降，地高辛主要經(jīng)腎排泄，半衰期延長，易蓄積中毒）5.妊娠期使用抗菌藥物時，最易通過胎盤屏障且對胎兒有耳毒性的是：A.青霉素GB.頭孢曲松C.慶大霉素D.阿奇霉素答案：C（氨基糖苷類可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒聽神經(jīng)損傷）6.患者肌酐清除率（CrCl）為30ml/min，需調(diào)整劑量的藥物是：A.阿莫西林（主要經(jīng)腎排泄，清除率與CrCl相關(guān)）B.利福平（主要經(jīng)肝代謝）C.地西泮（主要經(jīng)肝代謝）D.華法林（主要經(jīng)肝代謝）答案：A（腎功能不全時，主要經(jīng)腎排泄的藥物需根據(jù)CrCl調(diào)整劑量）7.關(guān)于萬古霉素的治療藥物監(jiān)測，正確的是：A.目標谷濃度為510mg/L（針對普通感染）B.峰濃度需在給藥后1小時測定C.血培養(yǎng)陰性后可立即停藥D.腎功能不全者需每日監(jiān)測血藥濃度答案：B（萬古霉素峰濃度在給藥結(jié)束后1小時測定，谷濃度在下次給藥前30分鐘測定；普通感染目標谷濃度1015mg/L，嚴重感染1520mg/L）8.某患者服用氟康唑（CYP3A4抑制劑）后，合用下列哪種藥物需警惕QT間期延長風(fēng)險？A.辛伐他?。ń?jīng)CYP3A4代謝）B.氨氯地平（經(jīng)CYP3A4代謝）C.莫西沙星（可延長QT間期）D.二甲雙胍（不經(jīng)肝代謝）答案：C（氟康唑抑制CYP3A4可能增加莫西沙星血藥濃度，且兩者均有QT間期延長風(fēng)險，聯(lián)用需監(jiān)測心電圖）9.關(guān)于腸外營養(yǎng)（PN）的配伍禁忌，錯誤的是：A.脂溶性維生素與水溶性維生素可混合B.10%葡萄糖酸鈣與25%硫酸鎂混合可能析出沉淀C.胰島素可加入PN袋中，但需避免與脂肪乳直接接觸D.兩性霉素B與氯化鈉注射液混合可產(chǎn)生沉淀答案：A（脂溶性維生素需先溶于脂肪乳，再與水溶性維生素混合，直接混合可能分層）10.患者因急性左心衰使用呋塞米（速尿）20mg靜脈注射后，出現(xiàn)耳嗚、聽力下降，最可能的原因是：A.血容量不足導(dǎo)致內(nèi)耳缺血B.呋塞米的耳毒性與劑量相關(guān)C.合并使用氨基糖苷類抗生素D.高尿酸血癥誘發(fā)耳神經(jīng)損傷答案：B（大劑量或快速靜脈注射呋塞米可致耳毒性，表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退甚至耳聾）11.關(guān)于糖尿病患者胰島素治療，正確的是：A.預(yù)混胰島素需在餐前30分鐘皮下注射B.甘精胰島素（長效）可與其他胰島素混合使用C.速效胰島素類似物（如門冬胰島素）需在餐后注射D.胰島素筆用后需冷藏保存答案：A（預(yù)混胰島素含中效成分，需餐前30分鐘注射；甘精胰島素不可與其他胰島素混合；速效胰島素需餐前即刻注射；胰島素筆使用后室溫保存即可）12.某患者服用卡馬西平（CYP3A4誘導(dǎo)劑）控制癲癇，近期因肺結(jié)核加用利福平（強CYP3A4誘導(dǎo)劑），可能出現(xiàn)的后果是：A.卡馬西平血藥濃度升高，中毒風(fēng)險增加B.利福平血藥濃度升高，肝毒性增加C.卡馬西平血藥濃度降低，癲癇控制不佳D.兩者無相互作用答案：C（利福平為強肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速卡馬西平代謝，導(dǎo)致其血藥濃度降低，需調(diào)整劑量）13.關(guān)于華法林的抗凝管理，錯誤的是：A.初始劑量通常為2.55mg/dB.目標INR值：機械瓣置換術(shù)患者2.53.5C.與甲硝唑聯(lián)用需減少華法林劑量D.維生素K1可用于華法林過量導(dǎo)致的嚴重出血答案：C（甲硝唑為CYP2C9抑制劑，抑制華法林代謝，聯(lián)用需減少華法林劑量或監(jiān)測INR）14.患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾?。–OPD），首選的經(jīng)驗性抗感染方案是：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.左氧氟沙星（呼吸喹諾酮）C.頭孢唑林D.阿奇霉素單藥答案：B（COPD患者CAP需覆蓋非典型病原體及耐藥肺炎鏈球菌，呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星、莫西沙星）或β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類為首選）15.關(guān)于腫瘤化療藥物的配制，錯誤的是：A.甲氨蝶呤（MTX）需用生理鹽水稀釋B.多柔比星（阿霉素）外滲時可用碳酸氫鈉局部注射C.順鉑需用氯化鈉注射液溶解（避免與葡萄糖配伍）D.紫杉醇需使用非PVC輸液袋（避免增塑劑吸附）答案：B（多柔比星外滲時需局部注射地塞米松+利多卡因，碳酸氫鈉用于長春堿類外滲）16.某患者血肌酐（Scr）176μmol/L（男性，年齡65歲，體重70kg），計算其CrCl（ml/min）約為：（公式：CockcroftGault公式：CrCl=(140年齡)×體重(kg)/(72×Scr(mg/dl))×0.85（女性））（Scr轉(zhuǎn)換：1mg/dl=88.4μmol/L）A.30B.40C.50D.60答案：B（Scr=176/88.4≈2mg/dl，CrCl=(14065)×70/(72×2)=75×70/144≈36.46，約40ml/min）17.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的使用，正確的是：A.奧美拉唑需餐后服用以提高生物利用度B.長期使用PPI可能增加難辨梭菌感染風(fēng)險C.泮托拉唑與氯吡格雷無相互作用（不影響CYP2C19）D.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防時，PPI劑量需與治療消化性潰瘍相同答案：B（長期使用PPI抑制胃酸，破壞腸道微生態(tài)，增加難辨梭菌感染風(fēng)險；泮托拉唑?qū)YP2C19抑制作用弱，與氯吡格雷相互作用較??；應(yīng)激性潰瘍預(yù)防劑量通常低于治療劑量）18.患者因房顫服用達比加群酯，近期需行胃鏡檢查（無出血風(fēng)險），正確的停藥方案是：A.無需停藥B.檢查前12小時停藥C.檢查前24小時停藥D.檢查前48小時停藥答案：A（達比加群酯半衰期1214小時，胃鏡檢查（低出血風(fēng)險操作）無需停藥；高風(fēng)險操作（如內(nèi)鏡下活檢）需停藥12個半衰期）19.關(guān)于兒童用藥劑量計算，錯誤的是：A.按體重計算：劑量=兒童體重×成人劑量/70kgB.按體表面積計算：劑量=兒童體表面積(m2)×成人劑量/1.73m2C.新生兒用藥需考慮胎齡和日齡D.兒童使用慶大霉素時，劑量需按成人劑量的50%給予答案：D（氨基糖苷類兒童劑量需根據(jù)體重計算，且需監(jiān)測血藥濃度，避免耳腎毒性，不可簡單按比例減半）20.某患者使用丙戊酸鈉控制癲癇，血藥濃度監(jiān)測顯示為45mg/L（治療窗50100mg/L），可能的原因是：A.患者依從性差，漏服藥物B.合用苯巴比妥（肝酶誘導(dǎo)劑）C.合用西咪替丁（肝酶抑制劑）D.患者為快代謝型答案：B（苯巴比妥誘導(dǎo)UGT酶，加速丙戊酸鈉代謝，導(dǎo)致血藥濃度降低；西咪替丁抑制代謝，血藥濃度升高；依從性差或快代謝型也可能，但B為更常見原因）二、多項選擇題（每題2分，共10題，少選、錯選均不得分）1.關(guān)于藥物相互作用的機制，正確的有：A.考來烯胺（膽汁酸螯合劑）可減少左旋甲狀腺素的吸收B.苯妥英鈉與丙戊酸鈉聯(lián)用，可能因蛋白結(jié)合競爭導(dǎo)致游離苯妥英濃度升高C.西柚汁抑制CYP3A4，增加辛伐他汀的肌病風(fēng)險D.利福平誘導(dǎo)P糖蛋白，降低地高辛的血藥濃度答案：ABCD（考來烯胺在腸道結(jié)合藥物，影響吸收；丙戊酸鈉與苯妥英鈉競爭血漿蛋白，游離苯妥英增加；西柚汁抑制CYP3A4，減少辛伐他汀代謝；利福平誘導(dǎo)P糖蛋白，促進地高辛排泄）2.肝衰竭患者需避免使用的藥物包括：A.對乙酰氨基酚（過量可致肝壞死）B.異煙肼（可引起藥物性肝炎）C.奧美拉唑（主要經(jīng)肝代謝）D.頭孢哌酮（主要經(jīng)肝膽排泄）答案：AB（對乙酰氨基酚代謝產(chǎn)物N乙酰對苯醌亞胺（NAPQI）需谷胱甘肽解毒，肝衰竭時谷胱甘肽缺乏，易致肝壞死；異煙肼代謝產(chǎn)物乙酰肼可引起肝損傷；奧美拉唑、頭孢哌酮在肝衰竭時需調(diào)整劑量，但非絕對禁忌）3.關(guān)于妊娠期用藥分級（FDA），正確的有：A.青霉素G為B類（動物實驗無風(fēng)險，人類無充分研究）B.利巴韋林為X類（妊娠期禁用）C.華法林為D類（有明確風(fēng)險，利大于弊時使用）D.布洛芬（妊娠晚期）為D類（可能致胎兒動脈導(dǎo)管早閉）答案：ABCD（青霉素G為B類；利巴韋林為X類（致畸）；華法林為D類（胎兒出血、畸形）；妊娠晚期使用布洛芬為D類）4.糖尿病患者合并慢性腎?。–KD3期）時，需調(diào)整劑量的降糖藥有：A.二甲雙胍（eGFR<45ml/min需禁用）B.格列本脲（主要經(jīng)腎排泄，易致低血糖）C.達格列凈（SGLT2抑制劑，eGFR<30ml/min禁用）D.胰島素（無需調(diào)整劑量）答案：ABC（二甲雙胍在eGFR<45ml/min時禁用；格列本脲代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，CKD患者易蓄積；達格列凈在eGFR<30ml/min時禁用；胰島素主要經(jīng)肝代謝，CKD時需根據(jù)血糖調(diào)整劑量，但無需固定減量）5.關(guān)于萬古霉素的臨床應(yīng)用，正確的有：A.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染B.首劑需給予負荷劑量（1520mg/kg）以快速達到治療濃度C.靜脈滴注時間需≥1小時（避免紅人綜合征）D.腎功能不全患者需延長給藥間隔答案：ABCD（萬古霉素是MRSA感染的一線用藥；負荷劑量用于快速達標；滴注過快可致組胺釋放，引起紅人綜合征；腎功能不全時需根據(jù)CrCl調(diào)整劑量或間隔）6.關(guān)于藥源性疾病的預(yù)防措施，正確的有：A.嚴格掌握用藥指征，避免濫用B.關(guān)注患者的遺傳背景（如CYP2C19基因多態(tài)性）C.老年患者用藥遵循“最小有效劑量”原則D.長期使用激素時需補充鈣劑和維生素D答案：ABCD（以上均為藥源性疾病的預(yù)防要點）7.關(guān)于β內(nèi)酰胺類抗生素的配伍禁忌，正確的有：A.阿莫西林克拉維酸鉀與氨基糖苷類混合可降低后者活性B.頭孢曲松與葡萄糖酸鈣混合可產(chǎn)生沉淀（頭孢曲松鈣）C.哌拉西林他唑巴坦與碳酸氫鈉注射液配伍穩(wěn)定D.美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)用可降低丙戊酸鈉血藥濃度（誘導(dǎo)其代謝）答案：ABD（β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類混合可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低氨基糖苷類活性；頭孢曲松與鈣鹽混合可形成沉淀；美羅培南抑制丙戊酸鈉代謝（非誘導(dǎo)），導(dǎo)致其血藥濃度降低；哌拉西林他唑巴坦與堿性藥物（如碳酸氫鈉）混合可能分解）8.關(guān)于腫瘤靶向治療藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，正確的有：A.曲妥珠單抗（抗HER2）需監(jiān)測心功能（左室射血分數(shù)）B.吉非替尼（EGFRTKI）需監(jiān)測肝功能和間質(zhì)性肺炎C.貝伐珠單抗（抗VEGF）需監(jiān)測血壓和出血風(fēng)險D.伊馬替尼（BCRABL抑制劑）需監(jiān)測血常規(guī)和水腫答案：ABCD（曲妥珠單抗可能致心功能不全；吉非替尼可引起肝損傷和間質(zhì)性肺炎；貝伐珠單抗抑制血管生成，導(dǎo)致高血壓、出血；伊馬替尼可引起中性粒細胞減少和外周水腫）9.關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥，正確的有：A.誤吸風(fēng)險與胃排空延遲相關(guān)（可通過監(jiān)測胃殘留量預(yù)防）B.腹瀉可能因EN制劑滲透壓過高或菌群失調(diào)C.高血糖可能因制劑中碳水化合物含量過高D.腹脹可通過減慢輸注速度或使用促胃腸動力藥改善答案：ABCD（以上均為EN常見并發(fā)癥及處理措施）10.關(guān)于治療藥物監(jiān)測的采樣時間，正確的有：A.地高辛（半衰期36小時）需在給藥后68小時采樣（達穩(wěn)態(tài)后）B.萬古霉素谷濃度在下次給藥前30分鐘采樣C.苯妥英鈉（非線性藥動學(xué)）需在達穩(wěn)態(tài)后多次采樣D.環(huán)孢素（治療窗窄）需在給藥后2小時（C2監(jiān)測）和谷濃度（C0）同時監(jiān)測答案：ABCD（地高辛需在給藥后68小時（分布相結(jié)束）采樣；萬古霉素谷濃度反映穩(wěn)態(tài)濃度；苯妥英鈉需多次采樣建立藥動學(xué)模型；環(huán)孢素C2監(jiān)測更能預(yù)測療效）三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：2型糖尿病合并慢性腎病患者的藥學(xué)干預(yù)患者，男，68歲，身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。既往史：2型糖尿病10年，高血壓5年，慢性腎?。–KD3期，eGFR40ml/min）。入院診斷：2型糖尿病（空腹血糖11.2mmol/L，HbA1c8.5%），高血壓（血壓160/95mmHg）。當前用藥：二甲雙胍0.5gtidpo（已用5年）格列美脲2mgqdpo（已用3年）氨氯地平5mgqdpo（血壓控制不佳）實驗室檢查：Scr150μmol/L（參考值53106μmol/L），尿白蛋白/肌酐比（UACR）300mg/g（參考值<30mg/g），血鉀4.8mmol/L（正常3.55.0mmol/L）。問題1：患者當前降糖方案是否合理？請說明理由。答案：不合理?；颊邽镃KD3期（eGFR40ml/min），二甲雙胍在eGFR<45ml/min時需禁用（因乳酸酸中毒風(fēng)險增加）；格列美脲主要經(jīng)肝代謝，但其活性代謝產(chǎn)物部分經(jīng)腎排泄，CKD患者易發(fā)生低血糖（尤其老年患者）。問題2：建議調(diào)整的降糖方案是什么？需考慮哪些因素？答案：建議停用二甲雙胍和格列美脲，換用胰島素或?qū)δI功能影響小的降糖藥?？蛇x方案：基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）聯(lián)合口服藥：可加用達格列凈（SGLT2抑制劑），但需eGFR≥30ml/min（患者eGFR40ml/min，可用），注意監(jiān)測血容量和血鉀（SGLT2抑制劑可能致酮癥酸中毒、低血壓，患者血鉀正常，可使用）；或選擇利拉魯肽（GLP1受體激動劑），無需調(diào)整劑量（主要經(jīng)腎外代謝），同時有減重和心血管保護作用。需考慮患者年齡、腎功能、低血糖風(fēng)險、依從性及經(jīng)濟因素。問題3：患者血壓控制不佳，建議調(diào)整的降壓方案是什么？需監(jiān)測哪些指標？答案：患者為糖尿病合并CKD，目標血壓<130/80mmHg。當前單用氨氯地平效果不佳，建議聯(lián)用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI），如厄貝沙坦（ARB）或貝那普利（ACEI）。但需注意：ACEI/ARB可降低尿蛋白，延緩CKD進展，但可能升高Scr（<30%為正常反應(yīng)）和血鉀（患者血鉀4.8mmol/L，接近上限，需監(jiān)測）；聯(lián)用后需監(jiān)測Scr（2周內(nèi)）、血鉀（1周內(nèi)），若Scr升高>30%或血鉀>5.5mmol/L需停藥；避免ACEI與ARB聯(lián)用（增加腎損傷和高鉀風(fēng)險）。問題4：患者UACR升高（300mg/g），提示糖尿病腎病，藥學(xué)干預(yù)措施有哪些？答案：干預(yù)措施包括：優(yōu)化血糖控制（HbA1c目標<7.0%，老年患者可放寬至7.58.0%）；嚴格控制血壓（目標<130/80mmHg），首選ACEI/ARB；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類）；監(jiān)測腎功能（Scr、eGFR、UACR）每36個月；教育患者低鹽飲食（每日鈉攝入<2g），控制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白）。問題5：患者若需使用造影劑行CT檢查，藥學(xué)監(jiān)護要點有哪些？答案：要點包括：檢查前48小時停用二甲雙胍（已停用）；評估容量狀態(tài)，檢查前12小時開始靜脈輸注生理鹽水（1ml/kg/h），持續(xù)至檢查后612小時（預(yù)防造影劑腎病）；避免聯(lián)用其他腎毒性藥物（如利尿劑、NSAIDs）；檢查后48小時復(fù)查Scr，監(jiān)測腎功能變化。案例2：肺癌化療患者的藥物不良反應(yīng)處理患者，女，52歲，診斷為非小細胞肺癌（NSCLC），分期T2N1M0（IIIB期），基因檢測EGFR19外顯子缺失突變（敏感突變）。入院行第2周期化療（培美曲塞500mg/m2d1+順鉑75mg/m2d1，21天為1周期）。既往史：慢性乙型肝炎（HBsAg陽性，HBVDNA<1000IU/ml），腎功能正常（CrCl80ml/min）。用藥后第3天，患者出現(xiàn)：惡心、嘔吐（24小時內(nèi)嘔吐5次，為胃內(nèi)容物）；乏力、食欲減退；血常規(guī)：WBC2.1×10?/L（中性粒細胞1.2×10?/L），Hb95g/L，PLT105×10?/L；肝功能：ALT120U/L（參考值040U/L），AST90U/L，總膽紅素正常。問題1：患者化療后惡心、嘔吐的可能原因及處理措施？答案：原因：順鉑為高致吐風(fēng)險藥物（致吐風(fēng)險>90%），培美曲塞為低致吐風(fēng)險藥物，聯(lián)用后患者出現(xiàn)延遲性嘔吐（化療后24小時發(fā)生）。處理措施：調(diào)整止吐方案：高致吐風(fēng)險化療需三聯(lián)止吐（5HT3受體拮抗劑+NK1受體拮抗劑+地塞米松）。患者可能前次未規(guī)范使用，需補充阿瑞匹坦（NK1受體拮抗劑）；對癥治療：靜脈補液（防止脫水），使用甲氧氯普胺（注意錐體外系反應(yīng)）或奧氮平；飲食調(diào)整：少量多餐，避免油膩食物。問題2：患者白細胞減少（WBC2.1×10?/L）的分度及處理原則？答案：分度：根據(jù)NCICTCAE5.0，WBC2.03.9×10?/L為1度，1.01.9×10?/L為2度（患者中性粒細胞1.2×10?/L，為2度中性粒細胞減少）。處理原則：評估感染風(fēng)險（無發(fā)熱、無感染灶為低風(fēng)險）；可使用重組人粒細胞集落刺激因子（rhGCSF）5μg/kg皮下注射，直至WBC>10×10?/L；監(jiān)測血常規(guī)（每日1次），注意手衛(wèi)生，避免接觸感染源。問題3：患者肝功能異常（ALT120U/L）的可能原因及處理？答案：可能原因：化療藥物肝毒性（順鉑、培美曲塞均可致肝損傷）；慢性乙型肝炎活動（HBVDNA雖陰性，但化療可能激活HBV復(fù)制）。處理措施：完善HBVDNA定量（排除肝炎活動）；給予保肝治療（如異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿）；若HBVDNA升高，加用恩替卡韋（強效低耐藥）抗病毒；下次化療前復(fù)查肝功能，必要時調(diào)整化療劑量或換用肝毒性小的方案（如EGFRTKI靶向治療，患者有EGFR敏感突變，可考慮換用奧希替尼）。問題4：患者貧血（Hb95g/L）的可能原因及干預(yù)？答案：可能原因：化療抑制骨髓（培美曲塞、順鉑均可抑制紅細胞生成）；慢性疾病性貧血（肺癌消耗）；營養(yǎng)性貧血（食欲減退導(dǎo)致鐵、葉酸缺乏，培美曲塞需補充葉酸和維生素B12）。干預(yù)措施：檢查血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12水平；補充葉酸（培美曲塞化療前3天開始口服，每日400μg）和維生素B12（化療前1次肌注1mg）；若為缺鐵性貧血，補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）；貧血嚴重（Hb<80g/L）時可輸注紅細胞。問題5：患者有慢性乙型肝炎，化療期間的藥學(xué)監(jiān)護要點？答案：監(jiān)護要點：化療前檢測HBsAg、HBVDNA、肝功能，評估肝炎活動度；所有HBsAg陽性患者化療期間需預(yù)防性使用核苷（酸）類似物（如恩替卡韋），直至化療結(jié)束后612個月；每24周監(jiān)測HBVDNA和肝功能，若HBVDNA升高或ALT>2倍正常上限，加強抗病毒治療；避免使用肝毒性化療藥物（如甲氨蝶呤、依托泊苷）；教育患者避免飲酒，保證休息。四、論述題（每題15分，共30分）1.論述治療藥物監(jiān)測（TDM）的臨床應(yīng)用原則及實施流程。答案：（1）臨床應(yīng)用原則：①治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強的藥物（如地高辛、萬古霉素）；②具有非線性藥動學(xué)特征的藥物（如苯妥英鈉，劑量小幅度增加可致血藥濃度顯著升高）；③個體差異大的藥物（如環(huán)孢素，受基因多態(tài)性、合并用藥影響大）；④毒性反應(yīng)與療效難以區(qū)分的藥物（如抗癲癇藥，中毒癥狀與劑量不足癥狀相似）；⑤特殊人群（如肝腎功能不全、老年人、兒童）需調(diào)整劑量時；⑥長期用藥需監(jiān)測依從性或蓄積中毒時（如鋰鹽）。（2）實施流程：①確定TDM指征：評估患者是否符合上述原則（如癲癇患者服用苯妥英鈉出現(xiàn)毒性癥狀）；②選擇監(jiān)測指標：根據(jù)藥物特性選擇峰濃度、谷濃度或穩(wěn)態(tài)濃度（如萬古霉素監(jiān)測谷濃度，環(huán)孢素監(jiān)測C2濃度）；③制定采樣方案：穩(wěn)態(tài)濃度：需在給藥5個半衰期后采樣（如地高辛半衰期36小時，需57天后采樣）；峰濃度：靜脈給藥結(jié)束后0.51小時（如萬古霉素），口服給藥后達峰時間（如苯妥英鈉412小時）；谷濃度：下次給藥前30分鐘（如萬古霉素、環(huán)孢素）；④