胸部損傷醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)第一節(jié)

概述01一、基本概況發(fā)生率：約占全部創(chuàng)傷的15%～20%，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率更高。01嚴(yán)重程度影響因素：取決于骨性胸廓和胸內(nèi)臟器的損傷范圍與程度，以及損傷導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)功能紊亂程度。02胸部結(jié)構(gòu)功能：骨性胸廓支撐保護(hù)肺臟、心臟大血管等，維持呼吸和循環(huán)功能；正常胸膜腔雙側(cè)均衡負(fù)壓維持縱隔居中。03病理影響：一側(cè)胸腔積氣或積液，會(huì)壓迫傷側(cè)肺、導(dǎo)致縱隔移位（健側(cè)肺受壓）、腔靜脈扭曲（影響血液回流），進(jìn)而引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙。04二、分類分類致傷原因損傷特點(diǎn)臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)鈍性傷（bluntinjury）減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力損傷機(jī)制復(fù)雜，可破壞骨性胸廓完整性，導(dǎo)致心、肺沖擊/擠壓/旋轉(zhuǎn)/扭曲，多為閉合性常伴肋骨/胸骨骨折，合并其他部位損傷；器官以鈍挫傷、裂傷為主，繼發(fā)組織水腫可致急性肺損傷、心力衰竭、心律失常；早期表現(xiàn)隱匿，易誤診漏診穿透性傷（penetratinginjury）火器或銳器暴力損傷范圍與傷道直接相關(guān)，早期診斷較易器官裂傷易致進(jìn)行性出血，繼發(fā)循環(huán)呼吸功能障礙，病情進(jìn)展快，可能導(dǎo)致死亡1.按致傷暴力性質(zhì)分類二、分類2.按傷情是否造成胸膜腔與外界相通分類閉合性胸部損傷開放性胸部損傷二、分類分類包含類型特點(diǎn)快速致命性胸傷主動(dòng)脈破裂、心臟破裂、心搏驟停、氣道梗阻多數(shù)導(dǎo)致傷員現(xiàn)場死亡，需在院前急救和醫(yī)院急診快速處理早發(fā)致命性胸傷張力性氣胸、開放性氣胸、進(jìn)行性/大量血胸、心臟壓塞、主動(dòng)脈挫傷/夾層形成傷后短時(shí)間（1～2小時(shí)）內(nèi)危及生命，需及時(shí)診斷處理潛在遲發(fā)致命性胸傷連枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫傷、心臟鈍挫傷需警惕和排查，避免延誤救治3.按危及生命的嚴(yán)重程度和發(fā)生時(shí)限分類三、緊急處理1.院前急救處理核心目標(biāo)：初步復(fù)蘇+快速致命性胸傷現(xiàn)場緊急處理。基本原則：維持呼吸道通暢與輔助呼吸、給氧；控制出血、補(bǔ)充血容量；鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)合并脊柱傷（尤其頸椎損傷）；迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。針對(duì)性處理：快速致命性胸傷：立即清理呼吸道，必要時(shí)人工輔助呼吸；張力性氣胸：放置單向活瓣胸腔穿刺針或行胸腔閉式引流；開放性氣胸：迅速包扎封閉胸部吸吮性傷口，安置穿刺針或引流管；連枷胸（大面積胸壁軟化）：有效鎮(zhèn)痛，必要時(shí)正壓人工輔助呼吸。三、緊急處理院內(nèi)急診處理核心任務(wù)：診斷快速/早發(fā)致命性胸傷，排查潛在致命性胸傷。急診開胸探查手術(shù)指征：進(jìn)行性大量血胸；心臟大血管損傷；嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸腹或腹胸聯(lián)合傷；胸壁大塊缺損；胸內(nèi)存留較大的異物。四、急診室開胸手術(shù)04迅速緩解心臟壓塞，有效控制出血，快速補(bǔ)充血容量。搶救關(guān)鍵03麻醉：氣管內(nèi)插管；切口：經(jīng)前外側(cè)第4或第5肋間開胸切口快速施行。手術(shù)方式02穿透性胸傷重度休克者；穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑急性心臟壓塞。手術(shù)指征01瀕死病人：意識(shí)喪失、嘆息呼吸、脈搏細(xì)弱、血壓測(cè)不出，但有心電活動(dòng)；重度休克病人：有意識(shí)，動(dòng)脈收縮壓＜80mmHg。適用患者第二節(jié)

肋骨骨折02一、肋骨骨折的致傷機(jī)制與分型1.致傷機(jī)制直接暴力：受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷；前后擠壓暴力：肋骨體段向外彎曲折斷。一、肋骨骨折的致傷機(jī)制與分型2.按肋骨位置的骨折特點(diǎn)肋骨段位解剖特點(diǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)與合并損傷第1～3肋骨粗短，有鎖骨、肩胛骨保護(hù)不易骨折；暴力巨大時(shí)可骨折，常合并鎖骨、肩胛骨骨折及頸部、腋部血管神經(jīng)損傷第4～7肋骨較長而纖薄最易發(fā)生骨折第8～10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，彈性較大不易骨折；若骨折，需警惕合并腹內(nèi)臟器和膈肌損傷第11～12肋骨前端游離，彈性較大不易骨折；若骨折，需警惕合并腹內(nèi)臟器和膈肌損傷一、肋骨骨折的致傷機(jī)制與分型3.按骨折處胸壁與外界是否相通分型閉合性肋骨骨折：肋骨骨折處胸壁皮膚軟組織完整，不與外界相通；01開放性肋骨骨折：肋骨斷端與外界相通。02一、肋骨骨折的致傷機(jī)制與分型老年人：肋骨骨質(zhì)疏松、脆性大，易骨折；01惡性腫瘤患者：肋骨有腫瘤轉(zhuǎn)移灶時(shí)，易發(fā)生病理性骨折。024.特殊人群骨折誘因一、肋骨骨折的致傷機(jī)制與分型5.多根多處肋骨骨折與連枷胸多根多處肋骨骨折定義：2根或2根以上相鄰肋骨各自發(fā)生2處或2處以上骨折；1連枷胸形成：多根多處肋骨骨折導(dǎo)致局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，自主呼吸時(shí)出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)相對(duì)外突），引發(fā)低通氣狀態(tài)甚至呼吸衰竭。2二、臨床表現(xiàn)1.局部癥狀疼痛：骨折斷端刺激肋間神經(jīng)，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加??；呼吸異常：胸痛導(dǎo)致呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物潴留，易誘發(fā)肺不張和肺部感染。二、臨床表現(xiàn)胸內(nèi)損傷：骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血；01遲發(fā)性損傷：傷后晚期骨折斷端移位可能造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?22.嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)3.連枷胸特異性表現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙：反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致兩側(cè)胸腔壓力不均衡，引發(fā)縱隔撲動(dòng)，影響肺通氣，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳蓄積，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭；低氧血癥：常伴廣泛肺挫傷，挫傷區(qū)域肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥。三、診斷方法1.體格檢查體征：胸壁可見畸形，局部明顯壓痛；鑒別要點(diǎn)：間接擠壓骨折處時(shí)疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音，可與軟組織挫傷鑒別。三、診斷方法檢查項(xiàng)目優(yōu)勢(shì)局限性/注意事項(xiàng)胸部X線正側(cè)位片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯(cuò)位漏診率較高，不能顯示肋軟骨骨折胸部CT檢查能更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，還可識(shí)別潛在的肺挫裂傷、縱隔血腫、心臟大血管損傷、心臟壓塞等胸腔內(nèi)器官損傷無明顯局限性，為重要診斷手段胸部CT三維重建可更準(zhǔn)確地定位肋骨骨折錯(cuò)位程度，為治療方式選擇提供參考依據(jù)——超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)伴隨的胸腔積液、氣胸、血胸、心包積血積液、腹部臟器損傷，及評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有重要意義——2.影像學(xué)檢查四、治療（一）總體治療原則有效控制疼痛、合理固定肋骨骨折、肺部物理治療、早期活動(dòng)。有效鎮(zhèn)痛的意義：改善呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥與機(jī)械通氣需求，縮短ICU停留及住院時(shí)間，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，降低治療費(fèi)用。四、治療（二）鎮(zhèn)痛治療方法鎮(zhèn)痛方式操作特點(diǎn)效果與注意事項(xiàng)口服/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥操作簡單適用于一般肋骨骨折，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間有限肋間神經(jīng)阻滯易于操作鎮(zhèn)痛時(shí)限較短，需多次實(shí)施胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛——效果不穩(wěn)定，可能抑制膈神經(jīng)功能硬膜外鎮(zhèn)痛將局麻藥和鎮(zhèn)痛藥持續(xù)分次注入對(duì)應(yīng)脊神經(jīng)平面硬脊膜外腔，可實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)顯著：鎮(zhèn)痛完善，能減少全身性靜脈鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的嗜睡、咳嗽抑制、自主呼吸抑制等副作用，適用于多根多處肋骨骨折等需持久鎮(zhèn)痛的情況（三）不同類型肋骨骨折的針對(duì)性治療1.閉合性單處肋骨骨折損傷特點(diǎn)：骨折斷端有相鄰?fù)暾吖恰⒗唛g肌支撐，錯(cuò)位、活動(dòng)及重疊少；治療措施：采用多頭胸帶或彈性胸帶固定胸廓，減少斷端活動(dòng)以減輕疼痛。四、治療四、治療（三）不同類型肋骨骨折的針對(duì)性治療2.閉合性多根多處肋骨骨折核心原則：有效鎮(zhèn)痛+呼吸管理；具體措施：呼吸道管理：對(duì)咳嗽無力、分泌物滯留者，行纖維支氣管鏡吸痰+肺部物理治療；呼吸支持：呼吸功能不全者，需氣管內(nèi)插管+呼吸機(jī)正壓通氣（正壓通氣可對(duì)浮動(dòng)胸壁起到“內(nèi)固定”作用）；胸廓固定：胸背部/胸側(cè)壁骨折、胸壁軟化范圍小且反常呼吸不嚴(yán)重者，可采用胸帶固定。四、治療（三）不同類型肋骨骨折的針對(duì)性治療3.肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：連枷胸；移位明顯的不穩(wěn)定型肋骨骨折；有移位的低位肋骨骨折（存在損傷臟器或血管的可能）；合并血?dú)庑氐刃栊厍惶讲榈膫麊T；開放性肋骨骨折（需先徹底清創(chuàng)胸壁傷口）；手術(shù)方式：常規(guī)切口手術(shù)或電視胸腔鏡下手術(shù)。第三節(jié)

氣

胸03一、氣胸基本概況1.定義胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（pneumothorax）。2.常見病因自發(fā)性：肺大皰破裂；外傷性/醫(yī)源性：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、氣道正壓通氣、胸腔穿刺、心臟血管導(dǎo)管置入等，導(dǎo)致肺、氣管、支氣管、食管破裂（空氣逸入胸膜腔），或胸壁傷口穿破胸膜（外界空氣進(jìn)入胸膜腔）。一、氣胸基本概況3.分類與特殊類型主要分類：閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；特殊類型：局限性氣胸（胸膜腔因炎癥、手術(shù)等發(fā)生粘連，胸腔積氣局限于某些區(qū)域）；積氣位置：游離胸膜腔內(nèi)積氣均位于不同體位時(shí)的胸腔上部。二、閉合性氣胸（closedpneumothorax）發(fā)病機(jī)制胸壁傷口已閉合或肺組織裂口較小，隨胸腔內(nèi)積氣增加、肺萎陷，肺表面裂口縮小，直至吸氣時(shí)也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定并緩慢吸收。病理影響肺功能：肺萎陷導(dǎo)致呼吸面積減少，通氣/血流比例失調(diào)，影響肺通氣和換氣功能；縱隔移位：傷側(cè)胸內(nèi)壓增加，縱隔向健側(cè)移位。二、閉合性氣胸（closedpneumothorax）4.治療原則少量積氣（發(fā)生緩慢）：無需特殊處理，1～2周內(nèi)自行吸收；大量積氣：行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，排除積氣，促進(jìn)肺復(fù)張。3.臨床表現(xiàn)癥狀：輕者無癥狀，重者有明顯呼吸困難（取決于胸膜腔內(nèi)積氣量與積氣速度）；體征：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低；輔助檢查：胸部X線平片或CT檢查顯示不同程度肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)伴少量胸腔積液。三、開放性氣胸（openpneumothorax）1.發(fā)病機(jī)制外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔：傷口影響：傷口大于氣管口徑時(shí)，空氣出入量多，胸內(nèi)壓接近大氣壓，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能；縱隔撲動(dòng)：呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力周期性不均衡，導(dǎo)致縱隔吸氣時(shí)移向健側(cè)、呼氣時(shí)移向傷側(cè)（稱為縱隔撲動(dòng)，mediastinalflutter），影響腔靜脈回心血流，引發(fā)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙。臨床表現(xiàn)癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張，嚴(yán)重者休克；特征性體征：傷側(cè)胸壁有“胸部吸吮性傷口”（suckingwound），伴隨氣體進(jìn)出胸腔的吸吮樣聲音；常規(guī)體征：氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音消失；輔助檢查：胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣、肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。三、開放性氣胸（openpneumothorax）三、開放性氣胸（openpneumothorax）治療原則院前急救（核心：變開放為閉合）立即用無菌敷料（凡士林紗布、紗布、棉墊）或清潔器材（塑料袋、衣物、碗杯）制作不透氣敷料，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮性傷口并加壓包扎；轉(zhuǎn)運(yùn)途中：若呼吸困難加重或出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn)，需在傷員呼氣時(shí)開放密閉敷料排出高壓氣體；有條件時(shí)行胸腔閉式引流。院內(nèi)處理基礎(chǔ)治療：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；傷口與引流：清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并行胸腔閉式引流；預(yù)防感染：給予抗生素，鼓勵(lì)咳嗽排痰；手術(shù)探查：若氣胸持續(xù)存在/加重，或疑有胸腔內(nèi)臟器損傷、進(jìn)行性出血，需行開胸探查手術(shù)。三、開放性氣胸（openpneumothorax）胸腔閉式引流術(shù)（1）適應(yīng)證中、大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；經(jīng)胸腔穿刺術(shù)治療后肺無法復(fù)張者；需機(jī)械通氣/人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；開胸手術(shù)后。三、開放性氣胸（openpneumothorax）胸腔閉式引流術(shù)（2）操作方法引流部位：氣胸引流在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；血胸引流在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙；操作步驟：消毒后局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管（側(cè)孔深入胸腔2～3cm）；引流裝置：外接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣體/液體能克服3～4cmH?O壓力通暢引出，外界空氣/液體不吸入胸腔。單擊此處可添加副標(biāo)題三、開放性氣胸（openpneumothorax）胸腔閉式引流術(shù)（3）術(shù)后護(hù)理與拔管護(hù)理：經(jīng)常擠壓引流管保持通暢，觀察并記錄氣體/液體引流情況（每小時(shí)或24小時(shí)引流量）；拔管時(shí)機(jī)：引流后肺膨脹良好，無氣體和液體排出；拔管操作：病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，封閉傷口。四、張力性氣胸（一）基本定義與發(fā)病機(jī)制定義張力性氣胸（tensionpneumothorax）又稱高壓性氣胸，是氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并不斷積累，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓的危急重癥。病理影響肺功能：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，健側(cè)肺因縱隔移位受壓，肺通氣與換氣功能嚴(yán)重受損；循環(huán)功能：縱隔顯著向健側(cè)移位，阻礙腔靜脈回流，引發(fā)循環(huán)障礙；其他并發(fā)癥：高于大氣