醫(yī)院感染控制中心管理操作規(guī)范一、總則為強化醫(yī)院感染防控體系建設，保障醫(yī)療質量安全與醫(yī)患健康，依據《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法規(guī)標準，結合醫(yī)院實際運營需求，制定本操作規(guī)范。本規(guī)范適用于醫(yī)院感染控制中心（以下簡稱“感控中心”）及各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的感染防控管理工作，全體醫(yī)務人員、工勤人員及相關協(xié)作單位人員均應嚴格遵循。感控管理以“預防為主、科學規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進”為基本原則，通過標準化流程設計、全環(huán)節(jié)風險管控與動態(tài)質量優(yōu)化，構建“防控-監(jiān)測-干預-改進”的閉環(huán)管理體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，提升醫(yī)療安全水平。二、組織架構與職責分工（一）感控中心組織架構感控中心設主任1名（由醫(yī)院感染管理委員會主任或分管院領導兼任），配備專職感控醫(yī)師、感控護士及微生物檢驗人員，人員配置需滿足醫(yī)院規(guī)模與業(yè)務量需求（如床位數較多的綜合醫(yī)院，專職感控人員不少于5人）。各臨床、醫(yī)技科室設感控小組，由科主任、護士長及兼職感控人員組成，形成“醫(yī)院-科室-個人”三級防控網絡。（二）核心職責1.感控中心：負責制定醫(yī)院感染防控制度、流程與技術規(guī)范；組織開展感染監(jiān)測、風險評估與質量督導；統(tǒng)籌院感培訓、應急處置及多部門協(xié)作；定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報工作，提出改進建議。2.科室感控小組：落實感控中心部署的防控要求，開展本科室感染風險自查與整改；督導醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離等操作；及時報告感染病例與疑似暴發(fā)事件；參與感控培訓與質量持續(xù)改進。3.醫(yī)務人員：嚴格執(zhí)行感控操作規(guī)范，掌握職業(yè)防護技能；主動報告感染隱患與職業(yè)暴露事件；參與本科室感控質量提升，提出合理化建議。三、重點環(huán)節(jié)感染防控管理（一）建筑布局與環(huán)境管理1.區(qū)域劃分：嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)與半污染區(qū)，設置清晰的功能標識與流向指引（如手術室、供應室按“污-凈-潔”流程布局，病區(qū)設置緩沖間、處置室等功能區(qū)）。新建或改造科室需經感控中心審核布局合理性，避免交叉污染。2.清潔消毒：空氣凈化：普通病房采用自然通風或機械通風（通風次數≥2次/小時），ICU、手術室等重點科室使用空氣凈化設備（如層流凈化系統(tǒng)），定期維護濾網（每季度至少1次）。物表清潔：診療區(qū)域物體表面（如床單元、設備按鈕、門把手）每日至少清潔2次，遇污染時即刻消毒；采用含氯消毒劑（濃度500mg/L~1000mg/L）或季銨鹽類消毒劑，作用時間≥10分鐘，清潔工具分區(qū)使用并每日消毒。地面清潔：每日濕式清掃，污染時用消毒劑拖拭；新生兒室、血液透析室等特殊區(qū)域地面采用“一床一巾”清潔，避免交叉污染。（二）醫(yī)療器械與設備管理1.復用器械處理：嚴格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，供應室設去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)，分區(qū)操作；器械清洗采用手工或機械清洗（如超聲清洗機），去除血漬、污漬后，選用壓力蒸汽滅菌（首選）或低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體），滅菌后生物監(jiān)測每周≥1次，化學監(jiān)測每包必做。2.一次性器械管理：嚴禁重復使用一次性醫(yī)療器械（如注射器、輸液器），使用后按醫(yī)療廢物處理；高值耗材需雙人核對，確保“一人一用一丟棄”。3.設備維護：呼吸機、透析機等設備每周至少清潔表面與管路，每月監(jiān)測消毒效果（如呼吸機管路細菌培養(yǎng)≤200cfu/m3）；內鏡（胃鏡、腸鏡等）清洗后采用高水平消毒劑浸泡（如2%戊二醛浸泡≥10分鐘），每月行內鏡微生物監(jiān)測（細菌數≤20cfu/鏡，無致病菌）。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴格區(qū)分感染性、損傷性、病理性、藥物性與化學性廢物，使用專用包裝物或容器（如黃色醫(yī)療廢物袋、利器盒），禁止混合收集。2.暫存與轉運：醫(yī)療廢物暫存點遠離醫(yī)療區(qū)與人員活動區(qū)，每日定時轉運（≤48小時），轉運前稱重、登記，交接雙方簽字確認；暫存點每周消毒2次，記錄留存≥3年。3.特殊廢物處理：病原體培養(yǎng)基、標本等需雙層包裝，注明“高?！睒俗R；含汞體溫計、血壓計交由有資質單位回收，禁止隨意丟棄。（四）手衛(wèi)生管理1.設施配置：診療區(qū)域每床單元旁或走廊設置速干手消毒劑，洗手池配備非接觸式水龍頭、洗手液與干手設施，定期檢查手衛(wèi)生設施完好率（≥95%）。2.手衛(wèi)生執(zhí)行：醫(yī)務人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸污染環(huán)境后，需執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，揉搓時間≥15秒）；感控人員定期督導，手衛(wèi)生依從率需≥95%，正確率≥90%。3.培訓與督導：新員工崗前培訓手衛(wèi)生知識，每季度開展手衛(wèi)生專項培訓與考核；感控護士每日抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結果納入科室績效考核。四、感染監(jiān)測與風險評估（一）感染病例監(jiān)測1.監(jiān)測范圍：對住院患者、醫(yī)務人員及陪護人員開展感染監(jiān)測，重點監(jiān)測手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎等目標性感染。2.數據管理：臨床科室每日上報感染病例，感控中心專人審核、錄入信息系統(tǒng)，每月分析感染率、漏報率（≤2%），繪制感染趨勢圖，識別異常波動。3.暴發(fā)處置：當同一科室短期內（如72小時內）出現≥3例同源感染病例，或疑似暴發(fā)時，立即啟動應急預案：隔離患者、追溯感染源、強化消毒、開展流行病學調查，2小時內報告醫(yī)院感染管理委員會，24小時內上報屬地衛(wèi)生行政部門。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測1.滅菌劑/消毒劑監(jiān)測：每月監(jiān)測使用中消毒劑（如2%戊二醛）的濃度與微生物污染（細菌數≤100cfu/ml，無致病菌），滅菌劑（如環(huán)氧乙烷）每批次監(jiān)測濃度與滅菌效果。2.滅菌設備監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每周開展生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢），每日空載B-D試驗；低溫滅菌設備每月生物監(jiān)測，確保滅菌合格率100%。3.環(huán)境監(jiān)測：每月抽查重點科室空氣（如手術室靜態(tài)空氣細菌數≤200cfu/m3）、物表（細菌數≤10cfu/cm2）、醫(yī)務人員手（細菌數≤10cfu/cm2），發(fā)現超標立即整改并復查。（三）風險評估與干預感控中心每季度組織多部門（醫(yī)務、護理、藥學、微生物室等）開展感染風險評估，重點分析手術切口、侵入性操作、抗菌藥物使用等環(huán)節(jié)的風險點，制定針對性干預措施（如優(yōu)化手術備皮流程、縮短抗菌藥物使用時長），并跟蹤措施落實效果。五、人員管理與職業(yè)防護（一）人員資質與培訓1.感控人員資質：專職感控醫(yī)師需具備感染病學或相關專業(yè)中級以上職稱，感控護士需具備3年以上臨床護理經驗并接受感控專項培訓（每年≥40學時）。2.全員培訓：新員工崗前培訓感控知識（≥8學時），在職人員每年接受感控培訓（≥6學時），內容包括消毒隔離、職業(yè)防護、抗菌藥物合理使用等；重點科室（如ICU、手術室）每半年開展專項培訓與演練。（二）職業(yè)防護管理1.防護用品使用：根據操作風險選擇防護用品，如接觸血液、體液時戴手套，進行氣溶膠操作時戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡；防護用品由感控中心統(tǒng)一采購、發(fā)放，確保質量合格。2.職業(yè)暴露處置：發(fā)生銳器傷、血液體液暴露時，立即按“擠血-沖洗-消毒-報告”流程處理（如HBV暴露者24小時內注射乙肝免疫球蛋白），感控中心跟蹤隨訪，評估感染風險并指導后續(xù)檢查（如定期檢測乙肝五項、HIV抗體）。3.健康管理：醫(yī)務人員每年體檢，接種流感、乙肝等疫苗；患傳染性疾?。ㄈ缃Y核、流感）者暫停工作，治愈后方可返崗。六、應急管理與突發(fā)事件處置（一）應急預案制定感控中心聯合醫(yī)務、護理、后勤等部門，制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控預案》，明確報告流程、隔離措施、消毒方案與物資儲備清單，每半年修訂一次。（二）應急物資儲備儲備足量防護用品（N95口罩、防護服、護目鏡）、消毒物資（含氯消毒劑、過氧化氫噴霧器）、檢測試劑（快速核酸檢測盒）等，建立物資臺賬，每月盤點，確保有效期內可隨時調用。（三）應急演練與響應每半年開展1次感控應急演練（如新冠疫情處置演練），模擬感染暴發(fā)、職業(yè)暴露等場景，檢驗預案可行性與人員處置能力；發(fā)生突發(fā)事件時，感控中心第一時間啟動預案，協(xié)調各部門落實患者隔離、環(huán)境終末消毒、人員防護等措施，每日向醫(yī)院疫情防控領導小組匯報進展。七、質量持續(xù)改進（一）質量指標管理設定感控核心指標（如醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從率、滅菌合格率、抗菌藥物使用率等），每月統(tǒng)計分析，指標偏離基準值（如感染率上升≥20%）時啟動根因分析，制定改進措施。（二）PDCA循環(huán)應用采用“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)優(yōu)化流程，如針對手衛(wèi)生依從率低的問題，計劃開展“手衛(wèi)生明星科室”評選，執(zhí)行后檢查依從率變化，將有效措施固化為制度，無效措施重新分析改進。（三）督導與考核感控中心聯合護理部、醫(yī)務科每月開展感控專項檢查，內容包括制度執(zhí)行、環(huán)境清潔、器械管理等，檢查結果與科室績效、個人評優(yōu)掛鉤；對存在的問題開具整改單，跟蹤復查直至閉環(huán)，整改情