一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科分泌性中耳炎伴聽力下降查房置管課件01前言前言站在示教室的窗前，望著走廊里抱著孩子等待查房的家長，我總能想起上個(gè)月那個(gè)攥著奧特曼卡片、耳朵悶了半個(gè)月的7歲男孩——他是我們科這個(gè)月收治的第12例分泌性中耳炎伴聽力下降患者。分泌性中耳炎（OME），這個(gè)被稱為“沉默的聽力小偷”的疾病，正以每年兒童發(fā)病率約15%-30%、成人約2%-5%的比例，悄悄影響著無數(shù)人的生活質(zhì)量。它不像急性中耳炎那樣耳痛劇烈，卻因中耳積液、鼓膜內(nèi)陷導(dǎo)致漸進(jìn)性聽力下降，尤其對學(xué)齡兒童而言，聽課吃力、成績下滑、性格孤僻，往往是家長最先察覺的“異常信號(hào)”。當(dāng)藥物治療（如鼻用激素、抗生素、黏液溶解劑）無法改善中耳通氣引流時(shí)，鼓膜置管術(shù)便成了關(guān)鍵的“破局手段”。這枚直徑僅1-2mm的通氣管，能像“微型排水管”一樣，將中耳積液引出，同時(shí)平衡鼓室與外界氣壓，為鼓膜和聽骨鏈功能恢復(fù)爭取時(shí)間。但置管不是終點(diǎn)，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后護(hù)理，從癥狀觀察到并發(fā)癥預(yù)防，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護(hù)人員的“精準(zhǔn)護(hù)航”。今天，我們就通過一例典型病例，展開這場關(guān)于分泌性中耳炎伴聽力下降患者的查房式學(xué)習(xí)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收治的病例——10歲的小宇。他是由媽媽牽著走進(jìn)診室的，小身板微微前傾，耳朵湊近我的嘴：“醫(yī)生，我聽不清老師講課，同桌說我說話像‘悶在罐子里’?！眿寢屟a(bǔ)充：“最近3個(gè)月反復(fù)感冒，半個(gè)月前說耳朵發(fā)悶，以為是耳屎，掏了兩次不管用，這兩天連電視音量都調(diào)得特別大?！爆F(xiàn)病史：患兒3個(gè)月內(nèi)有4次上呼吸道感染史，近2周無耳痛、發(fā)熱，耳悶呈持續(xù)性，伴自聽增強(qiáng)（聽自己說話聲音變大），無眩暈、耳鳴。既往史：過敏性鼻炎5年，間斷使用糠酸莫米松鼻噴霧劑，控制尚可；無手術(shù)史、藥物過敏史。輔助檢查：耳內(nèi)鏡：雙側(cè)鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色，可見液平（右側(cè)更明顯），光錐消失；病例介紹A純音測聽：右耳氣導(dǎo)平均聽閾45dB（中度傳導(dǎo)性聾），左耳30dB（輕度）；B聲導(dǎo)抗：雙側(cè)B型曲線（鼓室壓圖平坦，提示中耳積液）；C鼻咽側(cè)位片：腺樣體占后鼻孔70%（提示腺樣體肥大可能為誘因）。D診斷：雙側(cè)分泌性中耳炎（右側(cè)為主）伴傳導(dǎo)性聽力下降；過敏性鼻炎；腺樣體肥大。E治療方案：完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、胸片）后，全麻下行雙側(cè)鼓膜置管術(shù)+腺樣體切除術(shù)（解決病因）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是制定計(jì)劃的基石?！边@是帶教老師常說的話。面對小宇這樣的患兒，我們需要從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開細(xì)致評(píng)估。生理評(píng)估局部癥狀：重點(diǎn)觀察耳悶程度（小宇自述“像塞了棉花”）、聽力下降進(jìn)展（從“偶爾聽不清”到“課堂提問總答錯(cuò)”）、是否伴耳痛/耳流膿（小宇無，排除急性感染）；檢查鼓膜形態(tài)（內(nèi)陷、液平）、咽鼓管功能（捏鼻鼓氣試驗(yàn)：小宇無法完成，提示咽鼓管阻塞）。全身情況：監(jiān)測體溫（36.8℃，無感染征象）；評(píng)估過敏性鼻炎控制情況（小宇晨起打噴嚏，鼻黏膜蒼白水腫，提示過敏狀態(tài)可能影響咽鼓管黏膜）；腺樣體肥大程度（70%堵塞后鼻孔，是中耳積液的重要誘因）。輔助檢查：關(guān)注純音測聽結(jié)果（氣骨導(dǎo)差反映傳導(dǎo)性聾程度）、聲導(dǎo)抗曲線（B型提示積液，C型提示負(fù)壓）、鼻咽側(cè)位片（腺樣體大小與耳悶相關(guān)性）。心理評(píng)估小宇剛上四年級(jí)，原本是數(shù)學(xué)課代表，最近因聽不清漏記作業(yè)，被老師批評(píng)“不認(rèn)真”，回家躲在房間哭——這是媽媽紅著眼眶告訴我的。孩子的焦慮寫在臉上：“阿姨，做完手術(shù)我能聽清嗎？會(huì)不會(huì)疼？”家長則反復(fù)確認(rèn)：“置管會(huì)不會(huì)影響耳朵發(fā)育？管子掉了怎么辦？”兒童患者因表達(dá)能力有限，焦慮常表現(xiàn)為沉默、抗拒檢查；家長的擔(dān)憂則集中在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后效果上。社會(huì)評(píng)估小宇家住在城鄉(xiāng)結(jié)合部，父母經(jīng)營小超市，平時(shí)由奶奶接送。媽媽說：“我們文化不高，孩子耳朵的問題一開始沒當(dāng)回事，要不是老師打電話說他成績下滑，可能還拖著?！边@反映出基層家庭對分泌性中耳炎的認(rèn)知不足，疾病早期易被忽視。此外，小宇的學(xué)習(xí)環(huán)境（教室嘈雜）、過敏誘因（家中養(yǎng)了貓，可能加重鼻炎）也是需要關(guān)注的社會(huì)因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷126543基于評(píng)估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：感知覺紊亂（聽力下降）：與中耳積液、鼓膜內(nèi)陷導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)障礙有關(guān)；舒適度改變（耳悶脹感）：與中耳負(fù)壓、積液刺激鼓膜及鼓室黏膜有關(guān)；焦慮（患兒及家屬）：與聽力障礙影響學(xué)習(xí)、對手術(shù)效果及安全性擔(dān)憂有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏分泌性中耳炎病因、治療及術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)；潛在并發(fā)癥：感染（中耳/切口）、通氣管移位或脫落、鼓膜愈合延遲。12345605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的本質(zhì)是“解決問題”。針對每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層措施。感知覺紊亂（聽力下降）目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)患兒聽力較術(shù)前改善，能聽清課堂指令。措施：術(shù)前：配合醫(yī)生完成純音測聽、聲導(dǎo)抗檢查，記錄基線聽力數(shù)據(jù)；指導(dǎo)家長用“面對面、慢語速、短句子”與患兒溝通，避免因聽不清產(chǎn)生挫敗感。術(shù)后：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測耳痛、滲液情況（正常為少量血性滲液）；術(shù)后3天復(fù)查聲導(dǎo)抗（理想為As型曲線，提示中耳壓力恢復(fù)）；1周后復(fù)查純音測聽，對比氣導(dǎo)聽閾是否下降（小宇術(shù)后右耳聽閾降至30dB，家長說“孩子昨天主動(dòng)問‘媽媽你剛才說什么’，以前都是我們重復(fù)好幾遍”）。舒適度改變（耳悶脹感）目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)耳悶癥狀緩解50%以上。措施：術(shù)前：指導(dǎo)正確擤鼻（單側(cè)輕柔，避免用力），使用生理性海水沖洗鼻腔（每日2次），減輕鼻黏膜腫脹，改善咽鼓管通氣；術(shù)后：取半臥位（減少中耳充血），避免用力咳嗽、打噴嚏（可按壓人中或舌尖抵上顎緩解）；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鼻用激素（糠酸莫米松），減輕咽鼓管黏膜水腫。小宇術(shù)后第2天說：“耳朵里的棉花好像被抽走了一點(diǎn)，沒那么悶了！”焦慮（患兒及家屬）目標(biāo)：術(shù)前患兒能配合檢查，家屬手術(shù)同意書簽署時(shí)情緒平穩(wěn)；術(shù)后3天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）≤50分。措施：患兒：用卡通圖講解“耳朵里的小水池”（中耳積液），通氣管像“小吸管”幫水池排水；帶他參觀病房的“康復(fù)墻”（貼有術(shù)后小朋友的笑臉和“我聽清啦”的便簽）；送他一個(gè)奧特曼解壓玩具（“打完怪獸，耳朵里的壞液體也被打敗啦”）。家屬：用“積木模型”演示腺樣體肥大如何堵住耳朵的“排水管”（咽鼓管），解釋“切除腺樣體+置管”是“雙保險(xiǎn)”；分享本科室近1年50例置管術(shù)的成功案例（有效率92%，并發(fā)癥率<3%），消除“手術(shù)很危險(xiǎn)”的誤區(qū)。知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)前家屬掌握3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)，術(shù)后患兒（或家屬）能復(fù)述2項(xiàng)自我護(hù)理方法。措施：術(shù)前：發(fā)放“分泌性中耳炎小手冊”（圖文版），重點(diǎn)講解“感冒后耳悶要警惕”“不要隨便掏耳朵”“過敏要規(guī)范用藥”；用“提問-回答”模式確認(rèn)掌握情況（如問：“孩子術(shù)后能游泳嗎？”答：“不能，耳朵不能進(jìn)水！”）。術(shù)后：演示“正確滴耳液方法”（側(cè)頭，牽拉耳郭（兒童向后下），滴入2-3滴，保持5分鐘）；強(qiáng)調(diào)“1個(gè)月內(nèi)不做跑跳、倒立等劇烈運(yùn)動(dòng)”（避免通氣管脫落）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無感染、通氣管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。措施：感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴手套，用碘伏消毒外耳道）；監(jiān)測體溫（每日4次），觀察耳周是否紅腫、滲液是否增多/變膿（小宇術(shù)后第1天滲液淡紅，第3天轉(zhuǎn)清亮，無異常）；通氣管移位/脫落：告知患兒勿用手指挖耳，睡覺避免壓迫患耳；出院前耳內(nèi)鏡檢查確認(rèn)通氣管位置（小宇雙側(cè)通氣管在位，末端露于鼓膜外約1mm）；鼓膜愈合延遲：指導(dǎo)避免用力擤鼻（防止氣流沖擊鼓膜），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)黏膜修復(fù)），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡（觀察鼓膜是否充血、通氣管周圍有無肉芽）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理置管術(shù)雖成熟，但并發(fā)癥如“隱形的礁石”，需要我們時(shí)刻警惕。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及應(yīng)對如下：中耳感染表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫＞38.5℃，耳痛加劇，外耳道流出膿性分泌物，耳內(nèi)鏡見鼓膜充血、通氣管周圍有膿痂。護(hù)理：立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；遵醫(yī)囑全身使用抗生素（如頭孢克洛），局部用氧氟沙星滴耳液（每日3次）；指導(dǎo)家屬“滴藥前用棉簽輕擦外耳道膿液”，避免藥液被膿液阻隔。通氣管移位或脫落表現(xiàn)：耳悶復(fù)發(fā)，聽力再次下降，耳內(nèi)鏡檢查見通氣管部分陷入鼓室（移位）或完全消失（脫落）。護(hù)理：移位者需醫(yī)生用顯微鑷調(diào)整位置；脫落者若中耳仍有積液，需再次置管（概率約5%）；重點(diǎn)在于預(yù)防——告知患兒“不做劇烈搖頭、跳水動(dòng)作”，家長“不要自行用棉簽掏耳”。鼓膜愈合延遲表現(xiàn)：置管6個(gè)月后（正常通氣管留置3-6個(gè)月），拔管后鼓膜仍有穿孔，耳內(nèi)鏡見穿孔邊緣菲薄，滲液持續(xù)。護(hù)理：指導(dǎo)避免耳內(nèi)進(jìn)水（洗澡戴耳塞），補(bǔ)充鋅劑（促進(jìn)黏膜修復(fù)）；若3個(gè)月未愈合，需考慮鼓膜修補(bǔ)術(shù)。07健康教育健康教育“預(yù)防勝于治療”，健康教育是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。我們針對小宇一家制定了“三階教育計(jì)劃”：術(shù)前教育（住院第1天）重點(diǎn)解決“為什么生病”和“手術(shù)怎么做”。用“耳朵的自白”動(dòng)畫講解：“我的‘排水管’（咽鼓管）被感冒、過敏、腺樣體堵住了，里面的水排不出去，就悶住了聽力。手術(shù)是幫我疏通排水管，再放一根小管子暫時(shí)排水?！毙g(shù)后教育（出院前1天）強(qiáng)調(diào)“三要三不要”：要：堅(jiān)持用鼻噴激素（至少1個(gè)月），預(yù)防鼻炎復(fù)發(fā)；每日做“捏鼻鼓氣”訓(xùn)練（餐后30分鐘，輕輕鼓氣，感覺耳朵“噗”一聲即可）；1個(gè)月后復(fù)查聽力。不要：不要讓耳朵進(jìn)水（洗頭用棉球塞外耳道，禁止游泳）；不要用力擤鼻（雙手壓一側(cè)鼻孔輕擤）；不要吃辛辣食物（刺激鼻黏膜）。出院后教育（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪）通過電話或門診隨訪，重點(diǎn)關(guān)注：聽力是否持續(xù)改善（“能聽清教室后排同學(xué)說話嗎？”）；通氣管是否在位（“有沒有感覺耳朵里掉出小管子？”）；過敏控制情況（“最近打噴嚏、揉鼻子多嗎？”）。小宇出院1個(gè)月時(shí)，媽媽在微信里發(fā)語音：“老師說他上課舉手積極了，昨天數(shù)學(xué)測驗(yàn)還拿了95分！”08總結(jié)總結(jié)站在查房的終點(diǎn)回望，這例病例像一面鏡子，照見了分泌性中耳炎護(hù)理的“全貌”——它不僅是對中耳積液的“物理干預(yù)”，更是對患兒心理的“情感修復(fù)”；不僅需要護(hù)士掌握耳內(nèi)鏡觀察、并發(fā)癥識(shí)別的“硬技能”，更需要用同理心理解“聽不清”給孩子帶來的孤獨(dú)、給家庭帶來的焦慮。置管術(shù)的成功，20%靠手術(shù)技巧，80%靠圍術(shù)期護(hù)理。從評(píng)估時(shí)一句“你最近上課能聽清老師的問題