護(hù)理專業(yè)病例討論考核題庫(kù)引言病例討論是護(hù)理教育與臨床實(shí)踐的重要銜接環(huán)節(jié)，通過(guò)模擬真實(shí)病例場(chǎng)景，能有效培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維能力、問(wèn)題解決能力及護(hù)理決策能力。本題庫(kù)圍繞內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急重癥等常見科室，選取典型病例，涵蓋護(hù)理診斷、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、患者教育等核心內(nèi)容，旨在為護(hù)理院校考核、臨床護(hù)士培訓(xùn)提供專業(yè)參考。一、內(nèi)科病例：2型糖尿病伴酮癥酸中毒（DKA）病例資料患者，女性，45歲，因“多飲、多尿1周，惡心、嘔吐2天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。既往2型糖尿病史5年，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血糖。體格檢查：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg；神志模糊，皮膚干燥、彈性差，呼吸深快（Kussmaul呼吸），有爛蘋果味；心率110次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛。輔助檢查：血糖28.6mmol/L，尿酮體（+++），血pH7.15，HCO??12mmol/L，血鉀3.2mmol/L。診斷：2型糖尿病伴酮癥酸中毒（中度）。治療：立即給予生理鹽水快速補(bǔ)液、小劑量胰島素靜滴、糾正電解質(zhì)紊亂等。討論問(wèn)題1.該患者最主要的護(hù)理診斷有哪些？請(qǐng)列出2-3個(gè)，并說(shuō)明診斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述DKA患者補(bǔ)液治療的護(hù)理要點(diǎn)。3.小劑量胰島素靜滴過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？4.患者病情穩(wěn)定后，如何進(jìn)行糖尿病自我管理教育？參考解析1.主要護(hù)理診斷及依據(jù)體液不足：與大量失水（嘔吐、多尿）及攝入減少有關(guān)（皮膚干燥、彈性差，BP90/60mmHg）。酮癥酸中毒：與胰島素不足導(dǎo)致脂肪分解增加有關(guān)（血糖28.6mmol/L，尿酮體+++，血pH7.15）。潛在并發(fā)癥：低血糖（與胰島素治療有關(guān)）、低鉀血癥（與嘔吐、補(bǔ)液稀釋及胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)，血鉀3.2mmol/L）。2.補(bǔ)液護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖。初始1-2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水____ml，以迅速糾正脫水、改善腎灌注；隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整速度（每小時(shí)____ml）；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用5%葡萄糖鹽水（加胰島素）。觀察指標(biāo)：密切監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是血壓、心率）、尿量（目標(biāo)：每小時(shí)≥30ml）、皮膚黏膜彈性恢復(fù)情況。3.胰島素治療的觀察重點(diǎn)血糖下降速度：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，避免下降過(guò)快（每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L為宜），防止低血糖。酮體消退情況：每4-6小時(shí)復(fù)查尿酮體，直至轉(zhuǎn)陰。電解質(zhì)變化：尤其是血鉀，胰島素治療會(huì)促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需及時(shí)補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，血鉀＜3.5mmol/L時(shí)開始補(bǔ)）。4.糖尿病自我管理教育飲食：控制總熱量，合理分配碳水化合物（占50%-60%）、蛋白質(zhì)（15%-20%）、脂肪（20%-30%）；避免高糖、高脂食物，戒煙限酒。運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（＜5.6mmol/L時(shí)需加餐）。用藥：遵醫(yī)囑使用胰島素或口服降糖藥，不可自行增減劑量；了解藥物的不良反應(yīng)（如胰島素的低血糖反應(yīng)）。血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者使用血糖儀自我監(jiān)測(cè)血糖（空腹、餐后2小時(shí)、睡前），記錄血糖值，定期到醫(yī)院復(fù)查。二、外科病例：胃大部切除術(shù)后傾倒綜合征病例資料患者，男性，50歲，因“胃潰瘍”行胃大部切除術(shù)（畢Ⅱ式），術(shù)后第3天進(jìn)食半流質(zhì)飲食（稀飯）后，出現(xiàn)心悸、出汗、惡心、嘔吐，伴頭暈、乏力。體格檢查：P120次/分，R22次/分，BP85/55mmHg；面色蒼白，四肢濕冷；上腹部無(wú)壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（10次/分）。輔助檢查：血糖3.2mmol/L（餐后1小時(shí)）。討論問(wèn)題1.該患者出現(xiàn)的傾倒綜合征屬于早期還是晚期？請(qǐng)說(shuō)明判斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述傾倒綜合征的護(hù)理干預(yù)措施。3.如何對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)？參考解析1.傾倒綜合征的類型及依據(jù)屬于早期傾倒綜合征（餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生）。判斷依據(jù)：進(jìn)食后迅速出現(xiàn)胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)）及血管舒縮癥狀（心悸、出汗、頭暈、血壓下降），伴低血糖（血糖3.2mmol/L）。2.護(hù)理干預(yù)措施立即處理：讓患者平臥，避免站立（防止體位性低血壓）；給予少量糖水（如50%葡萄糖20ml），緩解低血糖癥狀。病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是血壓、心率）、血糖變化；觀察癥狀持續(xù)時(shí)間及緩解情況。心理護(hù)理：安慰患者，解釋傾倒綜合征的原因（胃容量減少、食物快速進(jìn)入小腸），減輕患者的焦慮情緒。3.飲食指導(dǎo)少量多餐：每日進(jìn)食6-8次，避免一次進(jìn)食過(guò)多。避免高滲食物：減少碳水化合物（如稀飯、糖水）的攝入，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的食物（如蛋糕、咸菜、濃湯）。增加蛋白質(zhì)和脂肪攝入：選擇高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉）、高脂肪（如植物油、堅(jiān)果）的食物，延緩胃排空速度。進(jìn)食后平臥：進(jìn)食后臥床休息30-60分鐘，減少食物快速進(jìn)入小腸的機(jī)會(huì)。避免飲水：進(jìn)食時(shí)避免大量飲水（可在餐前30分鐘或餐后1小時(shí)飲水），防止食物稀釋后快速進(jìn)入小腸。三、婦產(chǎn)科病例：產(chǎn)后出血病例資料患者，女性，28歲，因“足月妊娠”順產(chǎn)一男嬰（體重3800g），產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量約800ml（經(jīng)會(huì)陰墊估算），伴頭暈、乏力。體格檢查：P115次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；面色蒼白，四肢稍涼；子宮底位于臍下2指，質(zhì)軟，輪廓不清；陰道流血量多（鮮紅色，有凝血塊）。輔助檢查：血紅蛋白85g/L（術(shù)前120g/L），血小板150×10?/L（正常）。討論問(wèn)題1.該患者產(chǎn)后出血的主要原因是什么？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)。2.簡(jiǎn)述產(chǎn)后出血的緊急護(hù)理措施。3.如何估計(jì)產(chǎn)后出血量？參考解析1.產(chǎn)后出血的主要原因及依據(jù)主要原因：子宮收縮乏力（最常見的原因）。依據(jù)：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量多（800ml），子宮底位于臍下2指（正常產(chǎn)后子宮底應(yīng)在臍下1-2指，但質(zhì)硬），質(zhì)軟，輪廓不清（子宮收縮乏力的表現(xiàn)）；血小板正常（排除凝血功能障礙）；無(wú)會(huì)陰裂傷或切口出血（排除軟產(chǎn)道損傷）。2.緊急護(hù)理措施止血：立即按摩子宮（順時(shí)針?lè)较?，從子宮底部向子宮頸方向按摩），促進(jìn)子宮收縮；遵醫(yī)囑使用宮縮劑（如縮宮素、麥角新堿、前列腺素類藥物）；若按摩及藥物治療無(wú)效，需做好手術(shù)準(zhǔn)備（如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除術(shù)）。補(bǔ)液輸血：快速建立兩條靜脈通道，輸入生理鹽水或平衡液，補(bǔ)充血容量；若血紅蛋白＜70g/L，需輸入紅細(xì)胞懸液，糾正貧血。病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征（每15-30分鐘一次）、出血量（使用會(huì)陰墊稱重法或容積法）、子宮收縮情況（子宮底高度、質(zhì)地）、陰道流血顏色及量（鮮紅色提示活動(dòng)性出血）；觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、尿量（目標(biāo)：每小時(shí)≥30ml）。心理護(hù)理：安慰患者及家屬，解釋產(chǎn)后出血的原因及處理措施，減輕他們的焦慮和恐懼。3.產(chǎn)后出血量的估計(jì)方法稱重法：將使用后的會(huì)陰墊稱重，減去未使用前的重量，每1g重量相當(dāng)于1ml出血量（如會(huì)陰墊增重50g，則出血量為50ml）。容積法：用彎盤或量杯收集陰道流血，直接測(cè)量出血量。面積法：根據(jù)會(huì)陰墊上血跡的面積估計(jì)出血量（如血跡面積為10cm×10cm，相當(dāng)于10ml出血量）。生命體征及癥狀觀察：如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、頭暈、乏力等癥狀，提示出血量較多（＞500ml）。四、婦產(chǎn)科病例：妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）病例資料患者，女性，28歲，妊娠32周，因“頭痛、頭暈2天，下肢水腫加重1天”入院。既往無(wú)高血壓病史。體格檢查：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP160/110mmHg；神志清楚，面部及下肢凹陷性水腫（+++）；眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例1:2；胎心140次/分，無(wú)宮縮。輔助檢查：尿蛋白（+++），血肌酐100μmol/L（正常），血小板120×10?/L（正常），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）30U/L（正常）。討論問(wèn)題1.該患者的子癇前期屬于輕度還是重度？請(qǐng)說(shuō)明判斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述子癇前期的護(hù)理重點(diǎn)。3.如何預(yù)防子癇的發(fā)生？參考解析1.子癇前期的類型及依據(jù)屬于重度子癇前期。判斷依據(jù)：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP160/110mmHg）、尿蛋白（+++），伴頭痛、頭暈（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）、下肢水腫（+++），眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣（靶器官受損）。2.護(hù)理重點(diǎn)休息與體位：囑患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位（減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善腎血流量）；避免強(qiáng)光、噪音刺激，保持病室安靜。血壓監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量血壓一次，必要時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量一次；觀察患者的頭痛、頭暈癥狀是否加重（如頭痛加劇、視力模糊，提示病情惡化）。尿蛋白及腎功能監(jiān)測(cè)：每日留取尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)尿蛋白定量；定期復(fù)查血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，了解腎功能情況。硫酸鎂治療的護(hù)理：硫酸鎂是治療子癇前期的首選藥物，需密切觀察其不良反應(yīng)（如膝反射減弱或消失、呼吸抑制、尿量減少）。用藥前及用藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)：①膝反射（必須存在）；②呼吸（≥16次/分）；③尿量（≥25ml/h或≥600ml/24h）。若出現(xiàn)中毒癥狀，立即停用硫酸鎂，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（解毒）。胎兒監(jiān)測(cè)：定期聽胎心（每日2-3次），做胎心監(jiān)護(hù)（NST），了解胎兒宮內(nèi)情況；測(cè)量宮高、腹圍，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。3.子癇的預(yù)防措施密切觀察病情：注意患者的自覺癥狀（如頭痛、頭暈、視力模糊、上腹部不適），這些是子癇發(fā)作的先兆癥狀，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?？刂蒲獕海鹤襻t(yī)囑使用降壓藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平），將血壓控制在____/____mmHg之間（避免血壓過(guò)低影響胎兒供血）。避免誘發(fā)因素：避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、寒冷刺激等；保持大便通暢，避免用力排便（防止腹壓升高導(dǎo)致血壓驟升）。準(zhǔn)備搶救物品：病房?jī)?nèi)備齊子癇搶救物品（如開口器、舌鉗、吸引器、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等），以便及時(shí)處理子癇發(fā)作。五、兒科病例：小兒腹瀉?。ㄖ卸让撍┎±Y料患者，男性，1歲，因“腹瀉、嘔吐2天”入院。每日大便10-15次，呈水樣便，無(wú)膿血；嘔吐3-4次/天，為胃內(nèi)容物。體格檢查：T37.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；神志清楚，精神差，皮膚干燥、彈性差（捏起皮膚后回縮時(shí)間約2秒）；前囟及眼窩凹陷（中度）；口腔黏膜干燥，哭時(shí)無(wú)淚；腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（12次/分）；四肢稍涼，尿量明顯減少（6小時(shí)無(wú)尿）。輔助檢查：血鈉135mmol/L（正常），血鉀3.0mmol/L（降低），血氯95mmol/L（正常）；大便常規(guī)：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），脂肪球（++）。討論問(wèn)題1.該患兒的脫水程度及性質(zhì)是什么？請(qǐng)說(shuō)明判斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述小兒腹瀉病液體療法的護(hù)理要點(diǎn)。3.如何進(jìn)行臀部皮膚護(hù)理？參考解析1.脫水程度及性質(zhì)脫水程度：中度脫水。判斷依據(jù)：精神差，皮膚干燥、彈性差（回縮時(shí)間2秒），前囟及眼窩凹陷（中度），哭時(shí)無(wú)淚，四肢稍涼，尿量明顯減少（6小時(shí)無(wú)尿）。脫水性質(zhì)：等滲性脫水。判斷依據(jù)：血鈉135mmol/L（正常范圍____mmol/L），符合等滲性脫水的特點(diǎn)（水和電解質(zhì)丟失比例大致相等）。2.液體療法的護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、糾酸補(bǔ)堿（必要時(shí)）。補(bǔ)液量計(jì)算：中度脫水的補(bǔ)液量為____ml/kg（包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量）。累積損失量：中度脫水為____ml/kg，于8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完；繼續(xù)損失量：根據(jù)大便次數(shù)及量計(jì)算（一般為10-40ml/kg），于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完；生理需要量：60-80ml/kg，于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。補(bǔ)液速度：累積損失量的補(bǔ)液速度為每小時(shí)8-10ml/kg（如1歲患兒體重10kg，累積損失量為____ml，需在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，即每小時(shí)____ml）；繼續(xù)損失量及生理需要量的補(bǔ)液速度為每小時(shí)5ml/kg左右。觀察指標(biāo)：密切監(jiān)測(cè)生命體征（尤其是心率、血壓）、尿量（目標(biāo)：每小時(shí)≥1ml/kg）、皮膚黏膜彈性恢復(fù)情況；觀察患兒的精神狀態(tài)（如精神好轉(zhuǎn)提示補(bǔ)液有效）、哭時(shí)是否有淚（如哭時(shí)有淚提示脫水改善）。補(bǔ)鉀護(hù)理：低鉀血癥時(shí)需補(bǔ)鉀，遵循“見尿補(bǔ)鉀”的原則（尿量≥30ml/h或≥600ml/24h）；補(bǔ)鉀濃度不宜過(guò)高（≤0.3%），速度不宜過(guò)快（≤0.3mmol/kg·h）；避免靜脈推注鉀（防止高鉀血癥導(dǎo)致心臟驟停）。3.臀部皮膚護(hù)理保持清潔干燥：每次大便后用溫水清洗臀部（避免使用肥皂，防止刺激皮膚），用柔軟的毛巾輕輕擦干（不要用力擦拭，以免損傷皮膚）。使用護(hù)臀霜：清洗后在臀部皮膚涂抹護(hù)臀霜（如氧化鋅軟膏），保護(hù)皮膚免受大便刺激。勤換尿布：選擇吸水性好的尿布（如棉質(zhì)尿布或紙尿褲），及時(shí)更換（每2-3小時(shí)更換一次，或大便后立即更換），避免尿液及大便長(zhǎng)時(shí)間刺激皮膚。暴露臀部：必要時(shí)讓患兒的臀部暴露在空氣中（如陽(yáng)光下），促進(jìn)皮膚干燥。六、急重癥病例：急性心肌梗死（STEMI）病例資料患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院。既往高血壓病史10年，糖尿病史5年。體格檢查：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清楚，面色蒼白，出冷汗；心界無(wú)擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音；腹軟，無(wú)壓痛。輔助檢查：心電圖（ECG）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥0.2mV）；肌鈣蛋白I（cTnI）：3.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；心肌酶譜：CK-MB25ng/ml（正常＜5ng/ml）。討論問(wèn)題1.該患者的急性心肌梗死屬于哪種類型？請(qǐng)說(shuō)明判斷依據(jù)。2.簡(jiǎn)述急性心肌梗死的護(hù)理措施。3.如何識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀？參考解析1.心肌梗死的類型及依據(jù)屬于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。判斷依據(jù)：突發(fā)胸痛3小時(shí)（典型癥狀），心電圖顯示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥0.2mV），肌鈣蛋白I及CK-MB升高（心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性）。2.護(hù)理措施休息與活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息（1-3天），避免搬動(dòng)；保持病室安靜，減少探視；第4-6天可在床上坐起，第7-10天可下床活動(dòng)（逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如嗎啡5-10mg皮下注射或哌替啶____mg肌內(nèi)注射），緩解胸痛癥狀；觀察止痛效果（如胸痛是否減輕、消失）及藥物的不良反應(yīng)（如嗎啡的呼吸抑制、惡心嘔吐）。氧氣吸入：給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），改善心肌缺氧情況；觀察患者的呼吸情況（如呼吸頻率、深度）。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（24-48小時(shí)），密切觀察心電圖變化（如ST段回落情況、是否出現(xiàn)心律失常）；注意有無(wú)室性心律失常（如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），這些是心肌梗死的常見并發(fā)癥，需及時(shí)處理（如室性早搏頻發(fā)時(shí)，遵醫(yī)囑給予利多卡因靜推）。溶栓治療的護(hù)理：若患者符合溶栓指征（發(fā)病＜