糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷護(hù)理常規(guī)及健康教育糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病最嚴(yán)重的兩種急性并發(fā)癥，前者以高血糖、酮癥、酸中毒為特征，后者以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，兩者均可導(dǎo)致意識障礙甚至昏迷，需通過系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)及針對性健康教育降低死亡率、改善預(yù)后。以下從護(hù)理實施要點及患者教育內(nèi)容兩方面展開詳細(xì)說明。一、護(hù)理常規(guī)實施要點（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后需立即進(jìn)入搶救室或重癥監(jiān)護(hù)單元，實施24小時持續(xù)監(jiān)測。首先評估意識狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）動態(tài)記錄，每30分鐘至1小時觀察一次，重點關(guān)注是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或意識驟變（如煩躁轉(zhuǎn)為抑制）。瞳孔監(jiān)測需注意雙側(cè)對稱性及對光反射，若出現(xiàn)一側(cè)散大或反射消失，警惕腦水腫或腦疝風(fēng)險。生命體征監(jiān)測中，心率（目標(biāo)維持60-100次/分）、呼吸（注意深大呼吸/Kussmaul呼吸提示酸中毒）、血壓（收縮壓<90mmHg提示嚴(yán)重脫水或休克）每15-30分鐘記錄一次；血氧飽和度需維持在95%以上，低于90%時立即檢查氣道通暢性并調(diào)整氧療。尿量監(jiān)測是評估脫水糾正及腎功能的關(guān)鍵指標(biāo)，需留置導(dǎo)尿管并每小時記錄尿量，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h（成人約30-50ml/h），若持續(xù)<20ml/h超過2小時，需警惕腎前性或腎性損傷。實驗室指標(biāo)監(jiān)測需遵循“早期密集、逐步稀疏”原則：血糖初始每1-2小時檢測一次（指尖血+靜脈血同步），穩(wěn)定后每4小時一次；血酮（DKA患者）每2小時檢測一次，直至<1mmol/L；血氣分析（重點關(guān)注pH、HCO3?、BE）每2-4小時一次，pH>7.2且HCO3?>18mmol/L后可延長至6-8小時；血電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）每2-4小時一次，血鉀穩(wěn)定在4-5mmol/L后改為每6小時；血漿滲透壓（HHS患者關(guān)鍵指標(biāo)，計算公式：2×(Na?+K?)+血糖/18）每4-6小時計算一次，目標(biāo)降至315mOsm/L以下。（二）急救與基礎(chǔ)生命支持1.氣道與氧療管理：昏迷患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔吐物誤吸，及時清理口鼻腔分泌物，必要時放置口咽通氣管。氧療采用鼻導(dǎo)管或面罩，氧流量4-6L/min（DKA患者因酸中毒需增加氧供），HHS患者因高滲狀態(tài)易合并心功能不全，氧流量可調(diào)整為2-4L/min，維持血氧飽和度≥95%。若出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率<10次/分或>35次/分）或血氧持續(xù)<90%，需立即聯(lián)系醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣。2.靜脈通路建立：需建立2條以上靜脈通路（建議一條外周靜脈+一條中心靜脈），一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素輸注（避免與其他藥物混合）。外周靜脈選擇粗直血管（如肘正中靜脈），中心靜脈可選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈（便于監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液速度）。3.補(bǔ)液治療護(hù)理：補(bǔ)液是糾正脫水、改善循環(huán)的核心措施。DKA患者初始補(bǔ)液首選0.9%生理鹽水（等滲液），當(dāng)血鈉>155mmol/L且滲透壓>350mOsm/L時（HHS常見），可考慮0.45%氯化鈉（低滲液），但需控制輸注速度（每小時≤500ml），避免腦水腫。補(bǔ)液速度遵循“先快后慢”原則：前2小時輸注1000-2000ml（約體重的10-15%），第3-6小時輸注1000-2000ml，24小時總補(bǔ)液量DKA為4000-6000ml，HHS為6000-10000ml（具體根據(jù)脫水程度調(diào)整）。補(bǔ)液過程中需密切觀察心肺體征，若出現(xiàn)頸靜脈怒張、肺部濕啰音、心率>120次/分或中心靜脈壓（CVP）>12cmH?O，提示容量超負(fù)荷，需減慢補(bǔ)液速度并通知醫(yī)生。（三）胰島素治療護(hù)理采用小劑量持續(xù)靜脈輸注方案（0.1U/kg/h），胰島素需用生理鹽水配制（濃度通常為1U/ml），使用微量泵精確控制速度。初始每小時監(jiān)測血糖，目標(biāo)血糖下降速度為3.9-6.1mmol/L/h（避免下降過快誘發(fā)腦水腫），若2小時內(nèi)血糖下降<10%，需將胰島素劑量加倍（最大不超過0.2U/kg/h）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（DKA）或16.7mmol/L（HHS）時，需將補(bǔ)液改為5%葡萄糖+胰島素（葡萄糖:胰島素=2-4:1，如500ml5%葡萄糖含25g糖，加6-12U胰島素），維持血糖在8-12mmol/L（DKA）或11-14mmol/L（HHS）直至酮癥消失或滲透壓正常。需警惕低血糖反應(yīng)（血糖<3.9mmol/L），表現(xiàn)為心悸、出汗、震顫，嚴(yán)重時意識障礙，一旦發(fā)生立即靜推50%葡萄糖20-40ml，并調(diào)整胰島素劑量。（四）電解質(zhì)與酸堿平衡管理1.血鉀管理：DKA患者初始血鉀可正?；蛏撸?xì)胞內(nèi)鉀外移），但隨著補(bǔ)液和胰島素治療，血鉀會迅速下降（胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞，補(bǔ)液稀釋血鉀）。因此，無論初始血鉀水平如何，只要尿量≥30ml/h且血鉀<5.2mmol/L，需立即補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀方式為靜脈+口服聯(lián)合：靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（即1000ml液體中加10%氯化鉀≤30ml），速度≤1g/h（13.4mmol/h），24小時總量6-10g；口服補(bǔ)鉀可選用10%氯化鉀溶液（10-20ml/次，3次/日）或氯化鉀緩釋片（1-2g/次，3次/日）。補(bǔ)鉀期間每2小時監(jiān)測血鉀，目標(biāo)維持在4-5mmol/L，避免高鉀（>5.5mmol/L，可致心律失常）或低鉀（<3.5mmol/L，可致肌無力、呼吸抑制）。2.酸中毒糾正：DKA患者酸中毒主要通過補(bǔ)液和胰島素治療糾正，僅當(dāng)pH<7.0或HCO3?<5mmol/L時，考慮小劑量碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉100-150ml，稀釋為1.25%溶液靜滴），避免過量使用（可導(dǎo)致腦水腫、低鉀、氧離曲線左移）。HHS患者因無明顯酮癥，一般無需補(bǔ)堿。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.腦水腫：多見于兒童及治療后血糖下降過快患者，表現(xiàn)為意識狀態(tài)惡化（GCS評分降低）、頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大。護(hù)理中需控制補(bǔ)液速度（尤其低滲液），避免血糖每小時下降>6.1mmol/L，若懷疑腦水腫，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5-1g/kg靜滴）并抬高床頭15-30度。2.感染：昏迷患者易并發(fā)肺部感染、尿路感染及壓瘡。肺部感染預(yù)防需每2小時翻身拍背（清醒患者鼓勵咳嗽、深呼吸），霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；尿路感染需每日2次會陰護(hù)理（碘伏消毒尿道口及周圍），尿管每周更換，集尿袋低于膀胱水平；壓瘡預(yù)防使用氣墊床，每2小時翻身一次，骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，每日檢查皮膚完整性，溫水擦浴保持干燥。3.深靜脈血栓（DVT）：脫水狀態(tài)及活動減少增加DVT風(fēng)險，需每日2次被動肢體按摩（從遠(yuǎn)端向近端），使用彈力襪或間歇性氣壓泵，若患者無出血風(fēng)險，可皮下注射低分子肝素（5000U/日）。（六）基礎(chǔ)護(hù)理-口腔護(hù)理：每日3次，清醒患者用軟毛牙刷刷牙（避免出血），昏迷患者用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液（DKA患者抑制酮味）棉球擦拭口腔，有口腔潰瘍時涂西瓜霜或重組人表皮生長因子凝膠。-眼部護(hù)理：昏迷患者若眼瞼不能閉合，用生理鹽水紗布覆蓋或涂紅霉素眼膏，防止角膜干燥、潰瘍。-皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥（及時更換尿濕、汗?jié)竦拇矄危瑴厮猎r水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂，皮膚瘙癢者可涂爐甘石洗劑。-排泄護(hù)理：留置尿管者記錄尿量顏色（深黃色提示脫水，血尿提示腎損傷），每日飲水量（清醒患者鼓勵每小時飲100-200ml溫水），便秘者可予開塞露納肛或低壓灌腸（禁用高滲溶液）。二、健康教育核心內(nèi)容（一）疾病認(rèn)知強(qiáng)化需向患者及家屬詳細(xì)解釋DKA與HHS的誘因、表現(xiàn)及危害：-誘因：DKA常見于感染（呼吸道、泌尿系最常見）、胰島素中斷/劑量不足、飲食失控（大量高糖攝入）、應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠）；HHS多見于老年2型糖尿病患者，誘因包括脫水（飲水不足、嘔吐腹瀉）、使用升糖藥物（激素、利尿劑）、未診斷糖尿病者高糖攝入。-預(yù)警癥狀：DKA早期表現(xiàn)為多飲多尿加重、乏力、食欲減退、惡心嘔吐（可能被誤診為胃腸炎），呼氣有爛蘋果味（丙酮）；HHS早期為煩渴、多尿（后期因脫水嚴(yán)重出現(xiàn)少尿）、反應(yīng)遲鈍、煩躁，逐漸發(fā)展為嗜睡、昏迷。需強(qiáng)調(diào)“三多一少”癥狀加重或出現(xiàn)不明原因嘔吐、意識改變時，需立即就醫(yī)。（二）用藥依從性指導(dǎo)-胰島素治療：需示范胰島素注射方法（部位輪換：腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌，每次注射點間距≥2cm），指導(dǎo)筆式胰島素的劑量調(diào)節(jié)（核對劑量后再注射），保存方法（未開封者2-8℃冷藏，開封后室溫≤25℃保存4周）。強(qiáng)調(diào)不可自行增減劑量或中斷注射（即使血糖正常或出現(xiàn)感冒等小恙），外出時隨身攜帶胰島素（避免高溫或冷凍）。-口服藥管理：服用磺脲類（如格列齊特）需在餐前30分鐘服用，避免漏服（漏服后若接近下一餐，不可補(bǔ)服，防止低血糖）；雙胍類（如二甲雙胍）隨餐服用減少胃腸道反應(yīng)；α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）需與第一口飯同嚼服。使用利尿劑（如氫氯噻嗪）或激素（如潑尼松）時需監(jiān)測血糖，必要時調(diào)整降糖方案。（三）血糖與酮體自我監(jiān)測-血糖監(jiān)測：指導(dǎo)家庭血糖儀的正確使用（采血前用溫水洗手，消毒后待干，采血深度適宜避免擠壓），監(jiān)測頻率：治療期間（如調(diào)整胰島素劑量）每日4-7次（空腹+3餐后2小時+睡前+凌晨3點）；穩(wěn)定后每日2-4次（空腹+餐后2小時）。記錄血糖值及飲食、運動、用藥情況，就診時攜帶記錄供醫(yī)生調(diào)整方案。-尿酮監(jiān)測：DKA高危患者（如感染、血糖>13.9mmol/L時）需每日檢測尿酮（使用酮體試紙，留取中段尿），陽性（+以上）提示酮癥，需立即聯(lián)系醫(yī)生并增加胰島素劑量（具體遵醫(yī)囑），同時大量飲水（每小時200ml）。（四）飲食與運動管理-飲食原則：遵循“定時定量、均衡搭配”，總熱量計算：理想體重（kg）=身高（cm）-105，每日熱量=理想體重×25-30kcal（肥胖者20-25kcal，消瘦者30-35kcal）。碳水化合物占50-60%（選擇低GI食物：燕麥、糙米、全麥面包，避免白米飯、甜點心），蛋白質(zhì)15-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上：魚、蛋、瘦肉、豆制品），脂肪<30%（以不飽和脂肪為主：橄欖油、堅果，限制動物油、肥肉）。-特殊情況處理：出現(xiàn)嘔吐時，暫停固體食物，改飲淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽（每500ml水+4.5g葡萄糖+0.75g鹽），每10-15分鐘飲30-50ml，避免脫水；腹瀉時需補(bǔ)充含鉀食物（香蕉、橙汁），避免高纖維飲食加重腹瀉。-運動指導(dǎo)：病情穩(wěn)定后建議每日中等強(qiáng)度運動30分鐘（如快走、游泳），避免空腹運動（易低血糖），運動前血糖<5.6mmol/L需加餐（1片餅干或100ml牛奶），運動中攜帶糖果，出現(xiàn)頭暈、出汗立即停止并進(jìn)食。（五）自我急救與就醫(yī)指征明確告知患者及家屬以下情況需立即就醫(yī)：-血糖持續(xù)>16.7mmol/L（HHS風(fēng)險）或>13.9mmol/L且尿酮陽性（DKA風(fēng)險）超過2小時；-惡心嘔吐無法進(jìn)食（超過4小時）或腹瀉>5次/日（脫水風(fēng)險）；-意識改變（嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、呼吸深快有爛蘋果味；-心率>120次/分、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、尿量<30ml/h。急救時需保持患者平臥，頭偏向一側(cè)，記錄最后一次進(jìn)食、用藥及癥狀出現(xiàn)時間，攜帶血糖記錄本、近期病歷及常用藥物（如胰島素筆），途中持續(xù)監(jiān)測意識及呼吸。（六）長期隨訪與并發(fā)癥篩查出院后需嚴(yán)格遵循隨訪計劃：每2周門診復(fù)查（血糖、酮體、電解質(zhì)），每3個月檢測糖化血紅蛋白（目標(biāo)<7.0%