圍手術(shù)期護理管理培訓(xùn)教材前言圍手術(shù)期是患者從決定手術(shù)治療到術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵時期，涵蓋術(shù)前1~3天至術(shù)后7~10天（復(fù)雜手術(shù)可延長至2~4周）。圍手術(shù)期護理管理是通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理干預(yù)，保障患者手術(shù)安全、優(yōu)化手術(shù)效果、減少并發(fā)癥、促進快速康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。本教材以“患者為中心”為理念，結(jié)合循證護理原則與臨床實踐經(jīng)驗，聚焦圍手術(shù)期各階段的護理要點、管理流程及質(zhì)量控制，旨在提升護理人員的專業(yè)能力，推動圍手術(shù)期護理向標準化、精細化發(fā)展。第一章圍手術(shù)期護理管理概述1.1圍手術(shù)期定義與時間范圍圍手術(shù)期（PerioperativePeriod）是指從患者因病情需要接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療后機體功能恢復(fù)至基本正?；蚪咏g(shù)前狀態(tài)的全過程。根據(jù)臨床實踐，通常分為三個階段：術(shù)前階段：從患者決定手術(shù)至進入手術(shù)室前；術(shù)中階段：從患者進入手術(shù)室至手術(shù)結(jié)束；術(shù)后階段：從手術(shù)結(jié)束至患者出院或康復(fù)。1.2圍手術(shù)期護理管理目標安全目標：避免手術(shù)差錯（如身份識別錯誤、手術(shù)部位錯誤）、預(yù)防護理不良事件（如壓瘡、引流管脫出）；效果目標：配合手術(shù)團隊完成高質(zhì)量手術(shù)，減少術(shù)中并發(fā)癥（如出血、神經(jīng)損傷）；康復(fù)目標：促進患者快速康復(fù)（ERAS），降低術(shù)后并發(fā)癥（如感染、深靜脈血栓）發(fā)生率，縮短住院時間；體驗?zāi)繕耍壕徑饣颊呓箲]情緒，提高患者及家屬的滿意度。1.3圍手術(shù)期護理管理原則1.以患者為中心：關(guān)注患者的生理、心理及社會需求，提供個性化護理；2.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等團隊合作，優(yōu)化護理方案；3.循證護理：依據(jù)最新指南（如ASA圍手術(shù)期指南、ERAS協(xié)會推薦）制定護理措施；4.全程管理：覆蓋術(shù)前評估、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)的全流程，實現(xiàn)護理同質(zhì)化。第二章術(shù)前護理管理術(shù)前護理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，核心是評估患者狀態(tài)、完善準備、緩解焦慮。2.1患者全面評估2.1.1一般情況評估基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、過敏史（藥物/食物/消毒劑）；生活習(xí)慣：吸煙（戒煙至少2周）、飲酒（戒酒至少1周）、飲食偏好；社會支持：家屬陪伴情況、照顧者能力。2.1.2生理狀態(tài)評估軀體狀況：測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、體重（計算藥物劑量）；合并癥：高血壓（術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下）、糖尿?。崭寡强刂圃?.8mmol/L以下）、心臟?。ㄔu估心功能分級）等；實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等（異常結(jié)果需及時處理）。2.1.3心理與認知評估心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估情緒；認知水平：評估患者對手術(shù)的理解程度（如手術(shù)目的、流程、風(fēng)險）；應(yīng)對方式：了解患者常用的情緒調(diào)節(jié)方法（如聽音樂、傾訴）。2.2術(shù)前準備2.2.1皮膚準備目的：減少手術(shù)區(qū)域細菌數(shù)量，預(yù)防感染；方法：術(shù)前1天用溫肥皂水清潔皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（注意避免刮傷）；范圍：超過手術(shù)切口15~20cm（如腹部手術(shù)需備皮至劍突下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線）。2.2.2胃腸道準備目的：防止術(shù)中嘔吐、誤吸，避免術(shù)后腹脹；要求：全麻或硬膜外麻醉患者：術(shù)前8小時禁固體食物，術(shù)前2小時禁清飲料（如白開水、糖水）；胃腸道手術(shù)患者：術(shù)前1天進流質(zhì)飲食，術(shù)前晚用肥皂水灌腸或口服導(dǎo)瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散）；幽門梗阻患者：術(shù)前3天每晚用溫生理鹽水洗胃。2.2.3呼吸道準備目的：預(yù)防術(shù)后肺不張、肺炎；措施：吸煙者：術(shù)前2周戒煙；慢性支氣管炎患者：術(shù)前用支氣管擴張劑（如沙丁胺醇氣霧劑）；指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽（深吸氣后屏氣2~3秒，然后用力咳嗽）、霧化吸入治療（如布地奈德氣霧劑）。2.2.4藥物與物品準備藥物：術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗凝藥（如阿司匹林、華法林，停藥時間需遵醫(yī)囑）、活血化瘀藥（如丹參）；繼續(xù)服用降壓藥、降糖藥（如二甲雙胍需術(shù)前1天停用）；物品：準備手術(shù)所需物品（如義齒、眼鏡需取下，貴重物品交家屬保管）、術(shù)后用物（如引流袋、彈力襪）。2.3患者教育與心理護理2.3.1患者教育內(nèi)容：手術(shù)流程：術(shù)前準備（如禁食禁飲時間）、手術(shù)當天流程（如進入手術(shù)室時間、麻醉方式）、術(shù)后恢復(fù)（如疼痛管理、引流管護理）；注意事項：術(shù)前避免感冒、咳嗽，女性患者需避開月經(jīng)期；術(shù)后康復(fù)：早期活動、飲食過渡、功能鍛煉的方法。方式：采用口頭講解、書面材料（如手冊）、視頻演示（如有效咳嗽視頻）結(jié)合的方式；評估：通過提問（如“術(shù)前多久不能吃東西？”）、反饋（如讓患者演示有效咳嗽）確認知曉率。2.3.2心理護理干預(yù)措施：傾聽：鼓勵患者表達擔(dān)憂（如“你最擔(dān)心手術(shù)的哪一部分？”）；解釋：用通俗易懂的語言解答疑問（如“手術(shù)中會有麻醉師全程監(jiān)護，不會疼”）；支持：邀請術(shù)后患者分享經(jīng)驗，增強信心。第三章術(shù)中護理管理術(shù)中護理是手術(shù)安全的關(guān)鍵，核心是配合手術(shù)團隊、保障患者安全、落實無菌操作。3.1手術(shù)室環(huán)境管理溫度：保持在22~25℃（避免患者低體溫）；濕度：保持在40%~60%（避免靜電產(chǎn)生）；無菌區(qū)域：劃分清潔區(qū)（更衣室）、準清潔區(qū)（術(shù)前準備室）、無菌區(qū)（手術(shù)間），嚴格限制人員出入；物品管理：手術(shù)器械、敷料需經(jīng)高壓蒸汽滅菌，一次性物品需檢查有效期。3.2患者安全管理3.2.1身份核對三方核對：手術(shù)醫(yī)生、護士、患者（或家屬）共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式；手術(shù)部位標記：由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)部位做標記（如用馬克筆寫“×”），護士確認標記清晰。3.2.2體位擺放原則：暴露手術(shù)區(qū)域、避免壓迫神經(jīng)血管、保持患者舒適；常見體位：仰臥位：適用于腹部、胸部手術(shù)（墊枕于腰背部，保持脊柱生理彎曲）；側(cè)臥位：適用于胸部、腎臟手術(shù)（用枕頭支撐背部、腰部、腿部，避免壓迫腋窩神經(jīng)）；截石位：適用于會陰、肛門手術(shù)（腿架高度需與髖關(guān)節(jié)同高，避免腘窩受壓）；注意事項：擺放體位時動作輕柔，避免牽拉肢體；骨隆突處（如骶尾部、足跟）墊軟枕，預(yù)防壓瘡。3.2.3輸液與輸血管理輸液：建立靜脈通路（通常用18~20G留置針），根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)輸液速度（如失血性手術(shù)需快速補液）；輸血：嚴格執(zhí)行“三查八對”（查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置；對患者姓名、住院號、血型、血袋號、血液成分、劑量、交叉配血結(jié)果、輸血時間）；輸血過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。3.3手術(shù)配合3.3.1器械護士職責(zé)術(shù)前準備：清點手術(shù)器械、敷料（如紗布、縫針），檢查器械功能（如止血鉗是否靈活）；術(shù)中配合：準確傳遞器械（如手術(shù)刀、鑷子），及時清理器械上的血跡，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)后清點：手術(shù)結(jié)束前與巡回護士共同清點器械、敷料（數(shù)量與術(shù)前一致），確認無遺漏。3.3.2巡回護士職責(zé)術(shù)前準備：調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度、濕度，連接手術(shù)設(shè)備（如電刀、吸引器）；術(shù)中觀察：監(jiān)測患者生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、尿量（保持在0.5ml/kg·h以上）、體溫（用體溫監(jiān)測儀監(jiān)測，低于36℃時用暖風(fēng)機升溫）；物品供應(yīng)：及時補充手術(shù)所需物品（如縫線、止血材料），協(xié)助麻醉師用藥（如鎮(zhèn)痛藥、肌松藥）；記錄：填寫術(shù)中護理記錄單（包括手術(shù)時間、輸液量、輸血情況、器械清點結(jié)果）。3.4應(yīng)急處理出血：立即配合醫(yī)生止血（如用止血鉗夾閉血管、紗布壓迫），快速補液、輸血；心跳驟停：立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR），協(xié)助麻醉師進行電除顫、用藥；過敏反應(yīng)：立即停止輸入可疑藥物，給予腎上腺素（0.5~1mg皮下注射）、吸氧（4~6L/min）；體溫過低：用暖風(fēng)機、暖液袋（溫度40~45℃）升溫，監(jiān)測體溫至恢復(fù)正常。第四章術(shù)后護理管理術(shù)后護理是患者康復(fù)的關(guān)鍵，核心是監(jiān)測病情變化、預(yù)防并發(fā)癥、促進功能恢復(fù)。4.1術(shù)后即刻護理（復(fù)蘇期）復(fù)蘇室護理：患者術(shù)后需轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU），由護士專人監(jiān)護；監(jiān)測指標：生命體征（每15分鐘測一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識狀態(tài)（評估清醒程度，如呼之能應(yīng)、能正確回答問題）、傷口出血（觀察敷料有無滲血）；護理措施：保持呼吸道通暢：去枕平臥位（頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸），吸氧（2~4L/min）；疼痛管理：用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛（≥4分需給予止痛藥物）；轉(zhuǎn)運準備：患者清醒、生命體征穩(wěn)定后，由護士陪同轉(zhuǎn)回病房，向病房護士交接病情（如手術(shù)情況、輸液量、引流管情況）。4.2術(shù)后常規(guī)護理4.2.1生命體征監(jiān)測頻率：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘測一次生命體征，穩(wěn)定后改為每1~2小時測一次；異常情況：血壓下降：可能為出血（如傷口滲血、引流液增多），需立即通知醫(yī)生；體溫升高：術(shù)后3天內(nèi)體溫≤38.5℃為吸收熱，無需特殊處理；體溫＞38.5℃需考慮感染（如傷口感染、肺部感染）。4.2.2傷口與引流管護理傷口護理：觀察敷料有無滲血、滲液（如滲血較多需更換敷料），保持傷口清潔干燥；術(shù)后7~10天拆線（頭面部5~7天，腹部7~10天，四肢10~14天）。引流管護理：固定：用別針將引流管固定在床單上，避免脫出；通暢：避免引流管扭曲、受壓（如患者翻身時注意調(diào)整引流管位置）；觀察：記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)（如腹腔引流液術(shù)后24小時內(nèi)量≤200ml，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅；如引流液量突然增多、顏色鮮紅，需考慮出血）；更換：引流袋每日更換一次（嚴格無菌操作），避免逆行感染。4.2.3疼痛管理評估：用NRS評分法每4小時評估一次疼痛；干預(yù)：藥物干預(yù)：NRS≥4分給予止痛藥物（如布洛芬、曲馬多、嗎啡），用藥后30分鐘評估效果；非藥物干預(yù)：深呼吸（慢慢吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）、聽音樂（選擇舒緩的音樂）、按摩（按摩肩部、背部）。4.3并發(fā)癥預(yù)防與護理4.3.1出血預(yù)防：術(shù)后壓迫傷口（如腹部手術(shù)用腹帶包扎）、避免劇烈咳嗽；觀察：傷口滲血、引流液增多（如術(shù)后24小時內(nèi)引流液＞300ml）、血壓下降、心率加快；處理：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑止血（如用止血藥、輸血），必要時手術(shù)止血。4.3.2感染預(yù)防：嚴格無菌操作（如更換敷料時戴手套）、保持傷口清潔、合理使用抗生素；觀察：傷口紅腫、疼痛、滲液（如滲液為膿性）、體溫升高；處理：遵醫(yī)囑換藥（用碘伏消毒傷口）、使用抗生素（如頭孢菌素）。4.3.3深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：早期活動（術(shù)后6小時內(nèi)床上翻身、活動四肢）、穿彈力襪、皮下注射低分子肝素（如依諾肝素）、避免下肢靜脈穿刺；觀察：下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴張；處理：立即臥床休息（避免按摩下肢，防止血栓脫落），遵醫(yī)囑給予抗凝治療（如肝素）、溶栓治療（如尿激酶）。4.3.4肺不張預(yù)防：術(shù)后早期活動、深呼吸練習(xí)、有效咳嗽（如用手按壓傷口，減輕疼痛）、霧化吸入治療（如布地奈德）；觀察：咳嗽無力、呼吸困難、血氧飽和度下降；處理：協(xié)助患者拍背（從下往上、從外往內(nèi)），鼓勵咳嗽，必要時用支氣管鏡吸痰。4.4康復(fù)護理4.4.1早期活動時間：術(shù)后6小時內(nèi)可床上翻身、活動四肢；術(shù)后1~2天可下床站立、行走（需有人攙扶）；方法：逐漸增加活動量（如第一天行走5分鐘，第二天行走10分鐘）；注意事項：活動時保護傷口（如用手按壓腹部傷口），避免牽拉；引流管需固定好，避免脫出。4.4.2飲食過渡原則：根據(jù)手術(shù)類型及胃腸功能恢復(fù)情況調(diào)整飲食；流程：腹部手術(shù)：術(shù)后禁食禁飲→肛門排氣后進清飲料（如白開水、米湯）→半流質(zhì)飲食（如粥、面條）→普通飲食（如米飯、蔬菜）；非腹部手術(shù)：術(shù)后6小時可進清飲料→逐漸過渡到普通飲食；注意事項：避免辛辣、油膩、刺激性食物（如辣椒、油炸食品），補充蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶）、維生素（如蔬菜、水果）。4.4.3功能鍛煉目的：恢復(fù)肢體功能，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬；方法：上肢手術(shù)：練習(xí)握拳、抬臂（如用健側(cè)手幫助患側(cè)手抬至肩部）；下肢手術(shù)：練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)（如坐在床邊，小腿下垂，來回擺動）；時間：每天練習(xí)3~4次，每次10~15分鐘。第五章圍手術(shù)期護理質(zhì)量管理護理質(zhì)量管理是提升圍手術(shù)期護理水平的關(guān)鍵，核心是制定標準、控制質(zhì)量、持續(xù)改進。5.1質(zhì)量標準制定術(shù)前護理質(zhì)量標準：術(shù)前患者教育知曉率≥90%、皮膚準備合格率≥95%、胃腸道準備符合要求；術(shù)中護理質(zhì)量標準：身份核對準確率100%、體位擺放合格率≥95%、器械清點準確率100%；術(shù)后護理質(zhì)量標準：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率≤5%、引流管護理合格率≥95%、患者滿意度≥90%。5.2質(zhì)量控制方法定期檢查：護士長每周檢查一次圍手術(shù)期護理記錄（如術(shù)前評估表、術(shù)中護理記錄單、術(shù)后護理記錄單）；考核評價：每月對護士進行圍手術(shù)期護理知識考核（如筆試、操作考核）；患者反饋：通過滿意度調(diào)查（如問卷、訪談）了解患者對護理服務(wù)的意見（如護士的態(tài)度、護理操作技能）。5.3不良事件管理上報流程：發(fā)生不良事件（如引流管脫出、壓瘡）后，立即通知醫(yī)生，采取補救措施，24小時內(nèi)填寫不良事件上報單（內(nèi)容包括事件經(jīng)過、原因分析、改進措施）；根因分析：采用魚骨圖法分析不良事件原因（如引流管脫出的原因可能是固定不當、患者活動過度、護士未及時檢查）；改進措施：針對原因制定改進措施（如加強引流管固定、指導(dǎo)患者活動、增加檢查頻率），并跟蹤落實情況。5.4持續(xù)質(zhì)量改進PDCA循環(huán)：計劃（P）→執(zhí)行（D）→檢查（C）→處理（A）；例子：針對術(shù)后壓瘡發(fā)生率高的問題，制定計劃（加強體位擺放培訓(xùn)）→執(zhí)行（對護士進行體位擺放培訓(xùn)）→檢查（檢查患者體位擺放情況）→處理（總結(jié)經(jīng)驗，將體位擺放納入護理常規(guī)）；品管圈：由護士組成品管圈，針對圍手術(shù)期護理問題（如患者教育知曉率低）開展活動，通過brainstorming提出解決方法，提高護理質(zhì)量。第六章特殊患者圍手術(shù)期護理管理6.1老年患者特點：生理功能下降（如心肺功能減退、免疫力降低）、合并癥多（如高血壓、糖尿病）、認知能力下降（如記憶力減退）；護理要點：術(shù)前評估：加強心肺功能、認知能力評估（如用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認知）；術(shù)中護理：注意保暖（避免低體溫）、監(jiān)測血壓（避免血壓波動過大）；術(shù)后護理：加強生命體征監(jiān)測（每30分鐘測一次）、預(yù)防并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肺炎）、指導(dǎo)康復(fù)（如緩慢行走，避免跌倒）。6.2兒童患者特點：心理恐懼（如害怕手術(shù)、陌生環(huán)境）、溝通困難（如無法表達不適）、生理發(fā)育未成熟（如體溫調(diào)節(jié)能力差）；護理要點：術(shù)前護理：用游戲療法緩解焦慮（如用玩具模擬手術(shù)流程）、與家長溝通（了解兒童的生活習(xí)慣）；術(shù)中護理：保持手術(shù)室溫度（24~26℃）、用束縛帶固定肢體（避免兒童亂動）、由家長陪同進入手術(shù)室（減少恐懼）；術(shù)后護理：用非藥物方法緩解疼痛（如抱哄、聽兒歌）、觀察傷口（如兒童可能用手抓傷口，需用紗布覆蓋）、指導(dǎo)飲食（如給予兒童喜歡的食物，促進食欲）。6.3重癥患者特點：多器官功能障礙（如呼吸衰竭、腎功能衰竭）、病情危重（如休克、昏迷）；護理要點：術(shù)前評估：加強器官功能評估（如用APACHEⅡ評分評估病情嚴重程度）；術(shù)中護理：密切監(jiān)測生命體征（如用有創(chuàng)血壓監(jiān)測）、協(xié)助麻醉師進行呼吸支持（如機械通氣）；術(shù)后護理：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)