產(chǎn)科子癇臨床病例分析報告一、病例資料（一）基本信息患者，女性，28歲，初產(chǎn)婦，孕34周+2天，因“突發(fā)抽搐、意識喪失1次”急診入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，孕32周起出現(xiàn)間斷頭痛、頭暈，自行服用“感冒靈”（具體劑量不詳）后癥狀未緩解，但未就醫(yī)。孕34周晨起時突發(fā)視物模糊、惡心，隨后出現(xiàn)全身強直性痙攣抽搐，意識喪失，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，家屬立即送醫(yī)。入院時患者訴頭痛加劇，伴胸悶、心悸，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、陰道流血流液。（三）既往史與家族史既往體健，無高血壓、糖尿病、癲癇病史；否認藥物過敏史。母親曾患“妊娠期高血壓疾病”（具體類型不詳），外婆有“子癇”病史。（四）產(chǎn)檢情況孕12周首次產(chǎn)檢時血壓110/70mmHg，尿蛋白（-）；孕24周未產(chǎn)檢；孕30周社區(qū)醫(yī)院產(chǎn)檢提示血壓140/95mmHg，尿蛋白（±），建議轉診上級醫(yī)院，但患者未遵醫(yī)囑。（五）入院時體格檢查與輔助檢查1.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸20次/分，血壓170/115mmHg（右側肱動脈，坐位）；神志清楚，精神差，痛苦面容；全身皮膚無瘀斑，鞏膜無黃染；心肺聽診無異常；腹膨隆，宮高30cm，腹圍92cm，胎心140次/分，無宮縮；雙下肢凹陷性水腫（++）。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板105×10?/L（輕度減少）；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（-）；肝腎功能：ALT65U/L（輕度升高），AST58U/L（輕度升高），血肌酐78μmol/L（正常）；凝血功能：D-二聚體1.2mg/L（輕度升高）；胎兒B超：雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)8.5cm（偏少），胎盤成熟度Ⅱ級，臍動脈S/D比值3.2（升高）；頭顱CT：未見顱內(nèi)出血或占位性病變；腦電圖：未見癲癇樣放電。二、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷1.妊娠期高血壓疾?。鹤影B前期（重度）；2.子癇（首次發(fā)作）；3.胎兒生長受限（FGR）；4.胎盤功能減退（臍動脈S/D比值升高）。診斷依據(jù)：子癇前期（重度）：孕34周，血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥（++），伴頭痛、視物模糊、肝功能輕度異常、血小板輕度減少；子癇：在子癇前期基礎上突發(fā)抽搐，意識喪失，排除其他原因（如癲癇、顱內(nèi)出血等）；胎兒生長受限：胎兒B超提示雙頂徑、股骨長低于同孕周第10百分位；胎盤功能減退：臍動脈S/D比值≥3.0（孕34周正常范圍＜3.0）。（二）鑒別診斷及排除依據(jù)1.癲癇：患者無癲癇病史，腦電圖無異常，抽搐發(fā)作前有明確子癇前期癥狀（頭痛、視物模糊），故排除；2.顱內(nèi)出血：頭顱CT未見出血灶，無劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，故排除；3.低血糖：入院時隨機血糖5.8mmol/L（正常），無饑餓、出汗等低血糖癥狀，故排除；4.藥物中毒：患者未使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，無藥物過量史，故排除。三、治療經(jīng)過（一）子癇急性發(fā)作處理患者入院時處于抽搐緩解期，但仍有頭痛、血壓升高，立即采取以下措施：1.一般處理：左側臥位（減輕膈肌壓迫，增加回心血量），保持呼吸道通暢，面罩吸氧（5L/min），監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次）；2.控制抽搐：首選硫酸鎂（指南推薦一線用藥），負荷量4g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注（10分鐘以上），隨后以1.5g/h的速度靜脈滴注維持；3.降壓治療：給予拉貝洛爾100mg口服（每6小時1次），目標血壓控制在____/____mmHg（避免血壓下降過快導致胎盤灌注不足）；4.糾正酸中毒：動脈血氣分析提示pH7.32（輕度酸中毒），給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注。（二）后續(xù)降壓與解痙治療硫酸鎂維持治療：持續(xù)靜脈滴注48小時，期間監(jiān)測膝反射（存在）、呼吸（18次/分）、尿量（30ml/h），未出現(xiàn)中毒癥狀；降壓調整：拉貝洛爾口服3天后血壓仍波動在150/100mmHg左右，加用硝苯地平緩釋片20mg口服（每12小時1次），血壓逐漸降至135/85mmHg。（三）終止妊娠時機與方式選擇子癇控制后2小時，經(jīng)產(chǎn)科團隊評估：母體情況：血壓仍偏高，存在肝功能異常、血小板減少，繼續(xù)妊娠可能加重臟器損害，甚至再次發(fā)作子癇；胎兒情況：胎兒生長受限，臍動脈S/D比值升高，提示胎盤灌注不足，隨時可能出現(xiàn)胎兒窘迫。決策：立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠（指征：子癇前期重度伴胎兒窘迫、母體病情進展）。手術過程順利，娩出一男嬰，體重2.1kg，Apgar評分1分鐘7分（呼吸、肌張力扣分項），5分鐘9分。（四）產(chǎn)后管理1.解痙與降壓：產(chǎn)后繼續(xù)使用硫酸鎂24小時（預防產(chǎn)后子癇），降壓藥物改為拉貝洛爾50mg口服（每6小時1次），血壓維持在____/80-90mmHg；2.監(jiān)測與護理：產(chǎn)后24小時內(nèi)每2小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察陰道流血量（無異常）；3.新生兒護理：早產(chǎn)兒轉入新生兒科，給予保暖、吸氧、營養(yǎng)支持，3天后體重增至2.2kg，Apgar評分10分，順利出院；4.隨訪：產(chǎn)后6周復查，血壓120/75mmHg，尿蛋白（-），肝腎功能正常，胎兒生長發(fā)育良好。四、討論（一）病例特點與高危因素分析1.病例特點：初產(chǎn)婦，孕晚期起??；子癇前期未及時診斷（未規(guī)律產(chǎn)檢），進展至子癇；伴發(fā)胎兒生長受限、胎盤功能減退；家族史陽性（母親、外婆患妊娠期高血壓疾?。?。2.高危因素：不可改變因素：初產(chǎn)婦、家族史；可改變因素：未規(guī)律產(chǎn)檢（延誤子癇前期診斷）、未及時干預（血壓升高后未就醫(yī)）。（二）子癇病理機制與臨床表型關聯(lián)子癇的核心病理改變是全身小血管痙攣，導致內(nèi)皮細胞損傷、通透性增加，引起各臟器灌注不足：腦：小血管痙攣導致腦缺血、水腫，引起頭痛、視物模糊，嚴重時發(fā)生抽搐（子癇）；腎：腎小動脈痙攣導致腎小球濾過率下降，出現(xiàn)尿蛋白、水腫；胎盤：螺旋小動脈痙攣導致胎盤灌注不足，引起胎兒生長受限、臍動脈S/D比值升高；肝：肝竇狀隙痙攣導致肝細胞缺血、壞死，引起肝功能異常。（三）關鍵治療措施的循證依據(jù)1.硫酸鎂的使用：指南（《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》）推薦：硫酸鎂是預防和控制子癇發(fā)作的首選藥物，負荷量4-6g，維持量1-2g/h，用藥時間至產(chǎn)后24-48小時；機制：抑制神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；注意事項：監(jiān)測膝反射（消失提示中毒）、呼吸（＜16次/分禁用）、尿量（＜25ml/h禁用），中毒時用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解救。2.降壓治療：目標：血壓控制在____/____mmHg（避免血壓過高導致腦出血，過低導致胎盤灌注不足）；藥物選擇：拉貝洛爾（β受體阻滯劑，對胎兒安全）、硝苯地平（鈣通道阻滯劑，與硫酸鎂合用無明顯不良反應），避免使用ACEI/ARB（可導致胎兒畸形、腎功能不全）。3.終止妊娠時機：子癇控制后2小時內(nèi)終止妊娠（指南強推薦）；原因：子癇發(fā)作后，母體病情易進展（如腦出血、肺水腫），胎兒面臨窘迫風險，繼續(xù)妊娠弊大于利。（四）圍產(chǎn)期管理的經(jīng)驗教訓1.早期識別與干預：孕期應規(guī)律產(chǎn)檢（每4周1次，孕28周后每2周1次），及時發(fā)現(xiàn)血壓升高、尿蛋白等子癇前期征象；對有家族史、初產(chǎn)婦等高危人群，應加強監(jiān)測（如動態(tài)血壓、尿蛋白定量）。2.患者教育：告知孕婦妊娠期高血壓疾病的癥狀（頭痛、視物模糊、上腹痛、水腫加重），出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；強調規(guī)律產(chǎn)檢的重要性，避免自行用藥（如感冒靈含咖啡因，可能加重血壓升高）。3.多學科協(xié)作：子癇患者需產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科聯(lián)合管理，及時處理母兒并發(fā)癥（如胎兒窘迫、產(chǎn)后子癇）。五、結論本病例為典型的子癇前期（重度）進展至子癇的臨床過程，其核心教訓是未規(guī)律產(chǎn)檢導致子癇前期延誤診斷，進而引發(fā)子癇及胎兒生長受限。臨床管理中，硫酸鎂的規(guī)范使用、及時降壓、適時終止妊娠是改善母兒預后的關鍵。對臨床醫(yī)生而言，應加強對妊娠期高血壓疾病的認識：重視高危人群的篩查（如家族史、初產(chǎn)婦）；強化患者教育，提高產(chǎn)檢依從性；掌握子癇發(fā)作的急救流程（控制抽搐、降壓、終止妊娠）。通過以上措施，可有效降低子癇的發(fā)生率及母兒并發(fā)癥，改善妊娠結局。參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組.妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55(4):____.[2]Am