如何閱讀腦血管DSA及CTA片徐州礦務集團總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶中海第一頁，共一百一十九頁。腦血管造影閱片概述顱腦血管分段及主要分支血管CTA閱片概述案例分析第二頁，共一百一十九頁。

全腦血管造影術(shù)（DSA）是通過右側(cè)股動脈穿刺，經(jīng)腹、胸、頸部大血管，注入造影劑，發(fā)現(xiàn)動脈瘤和動靜脈血管畸形，顯示動脈狹窄、閉塞的程度，同時顯示這些病變的毗鄰關系，對腦血管狀況全面了解的一種診斷方法。全腦血管造影術(shù)第三頁，共一百一十九頁。一、適應癥、禁忌癥

第四頁，共一百一十九頁。①顱內(nèi)血管性疾病，如動脈粥樣硬化、栓塞、狹窄、閉塞性疾病、動脈病、動靜脈畸形、動靜脈瘺等。②顱內(nèi)占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、囊腫、血腫等。③顱腦外傷所致各種腦外血腫。④手術(shù)后觀察腦血管循環(huán)狀態(tài)。

（一）適應癥第五頁，共一百一十九頁。適應癥腦梗死特別是反復腦梗死患者反復TIA患者青年人卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血反復頭痛患者不明原因顱內(nèi)壓增高患者非高血壓性腦出血患者不明原因癲癇懷疑有血管畸形患者懷疑靜脈竇血栓患者第六頁，共一百一十九頁。①老年性動脈硬化者需慎重。②有嚴重心、腎、肝功能不全者。

③造影劑過敏者。④有嚴重出血傾向者。

（二）禁忌癥：

第七頁，共一百一十九頁。血管造影術(shù)—選擇性、流動性、全腦血管DSA機—多角度、數(shù)字化、Rotation攝片要求—全時相、多角度、3D和Flythrough腦血管DSA片的產(chǎn)生第八頁，共一百一十九頁。腦血管DSA片的內(nèi)容哪支血管？頸內(nèi)動脈？頸外動脈？椎動脈？什么時項？動脈期？毛細血管期？靜脈期？靜脈竇期？早期顯影：血管時項的提前出現(xiàn)。異常結(jié)構(gòu)？第九頁，共一百一十九頁。腦血管DSA應包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈雙側(cè)頸外動脈雙側(cè)椎動脈選擇性、正側(cè)位造影正常腦血管DSA表現(xiàn)第十頁，共一百一十九頁。正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）第十一頁，共一百一十九頁。正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）第十二頁，共一百一十九頁。正常頸外動脈DSA表現(xiàn)第十三頁，共一百一十九頁。正常椎動脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）第十四頁，共一百一十九頁。正常椎動脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）第十五頁，共一百一十九頁。動脈期：動脈供血干動脈早期、動脈中期、動脈晚期毛細血管期：腦組織供血灌注情況早、中、晚期靜脈期：血液的回流初期、晚期4.靜脈竇期：腦血管的特殊結(jié)構(gòu)腦血管DSA的時相第十六頁，共一百一十九頁。腦血管DSA時相（動脈期）第十七頁，共一百一十九頁。腦血管DSA時相（毛細血管期）第十八頁，共一百一十九頁。腦血管DSA時相（靜脈期）第十九頁，共一百一十九頁。腦血管DSA時相（靜脈竇期）第二十頁，共一百一十九頁。動態(tài)閱片法則（血流動力學法則）：靜中有動動中有靜多角度閱片法則：一個角度的異常結(jié)構(gòu)，在另一個角度看可能是正常結(jié)構(gòu)。腦血管DSA片閱讀方法和要求第二十一頁，共一百一十九頁。動態(tài)閱片法則（血流動力學法則）第二十二頁，共一百一十九頁。多角度閱片法則（排除）第二十三頁，共一百一十九頁。多角度閱片法則（確認）第二十四頁，共一百一十九頁。側(cè)支循環(huán)評價Willis環(huán)顱內(nèi)外側(cè)支軟腦膜側(cè)支第二十五頁，共一百一十九頁。WILLIS環(huán):第二十六頁，共一百一十九頁。第二十七頁，共一百一十九頁。顱內(nèi)外交通：第二十八頁，共一百一十九頁。第二十九頁，共一百一十九頁。病史CT、MRIDSA要點：多角度確認：二個或二個以上角度動脈瘤滯留確認：限于窄頸、大的動脈瘤形態(tài)確認（臨床上以囊性動脈瘤居多）位置確認：常見于（1）前交通動脈（2）后交通動脈（3）大腦中動脈（4）椎動脈大小動脈瘤的DSA辯識第三十頁，共一百一十九頁。

前交通動脈瘤角度辯識第三十一頁，共一百一十九頁。前交通動脈瘤角度辯識第三十二頁，共一百一十九頁。動脈瘤內(nèi)滯留辯識第三十三頁，共一百一十九頁。前交通動脈瘤第三十四頁，共一百一十九頁。后交通動脈瘤第三十五頁，共一百一十九頁。大腦中動脈分叉部動脈瘤第三十六頁，共一百一十九頁。動脈瘤影像第三十七頁，共一百一十九頁。動脈瘤3D影像第三十八頁，共一百一十九頁。病史CT、MRIDSA要點（三大診斷標準）：供血動脈—粗大、迂曲單支、多支終末型、穿支型長度流量（阻抗）畸形：畸形團（nidus）、蔓狀、干狀回流靜脈—特點：早期顯影單支、多支方向（逆流）伴發(fā)的異常：動脈瘤（供血動脈、畸形團內(nèi)）動靜脈瘺靜脈瘤出血腦AVM的DSA辯識第三十九頁，共一百一十九頁。AVM的MRI表現(xiàn)第四十頁，共一百一十九頁。AVM的DSA表現(xiàn)第四十一頁，共一百一十九頁。病史CT、MRIDSA要點：供血動脈是硬腦膜動脈：頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈的腦膜支無畸形血管團瘺口位于硬腦膜上及附屬結(jié)構(gòu)腦DAVF的DSA辯識第四十二頁，共一百一十九頁。腦膜垂體干供血頸內(nèi)動脈腦膜支供血DAVF第四十三頁，共一百一十九頁。頸外動脈腦膜支供血DAVF第四十四頁，共一百一十九頁。椎動脈腦膜支供血DAVF

—腦膜后動脈供血第四十五頁，共一百一十九頁。DAVF的供血大多數(shù)是多系統(tǒng)的第四十六頁，共一百一十九頁。病史：外傷史CT、MRIDSA要點：頸內(nèi)動脈主干或分支與海綿竇直接相通，伴有或不伴有頸外動脈供血海綿竇早期顯影與海綿竇有關的靜脈部分或全部早期顯影“偷流”現(xiàn)象TCCF的DSA辯識第四十七頁，共一百一十九頁。TCCF（II型）第四十八頁，共一百一十九頁。右側(cè)CCF栓塞前后的右球結(jié)膜充血對比第四十九頁，共一百一十九頁。缺血性疾病的DSA辯識第五十頁，共一百一十九頁。病史CT、MRIDSA要點：無供血動脈異常血管出現(xiàn)在靜脈期“水母頭”樣改變靜脈畸形的DSA辯識第五十一頁，共一百一十九頁。靜脈畸形第五十二頁，共一百一十九頁。靜脈畸形第五十三頁，共一百一十九頁。第五十四頁，共一百一十九頁。病史CT、MRIDSA要點：有無供血動脈腫瘤染色出現(xiàn)在動脈期或毛細血管期因腫瘤無獨立的回流系統(tǒng)，一般無引流靜脈與CT、MRI吻合富血運的腫瘤第五十五頁，共一百一十九頁。實質(zhì)性血管網(wǎng)織細胞瘤第五十六頁，共一百一十九頁。用途：進一步的確診、科研三維成像技術(shù)和Flythrough技術(shù)第五十七頁，共一百一十九頁。了解腦血管DSA片的產(chǎn)生—腦血管造影術(shù)多閱讀建立血流動力學（動態(tài)）的概念建立多角度辯識的概念牢固的腦血管病病理學知識總結(jié)第五十八頁，共一百一十九頁。腦動脈分段、分支與圖解第五十九頁，共一百一十九頁。分段篇頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大腦后動脈第六十頁，共一百一十九頁。頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈眶額動脈前中央動脈中央動脈頂前動脈頂后動脈角回動脈顳后動脈顳前動脈眶額動脈，亦稱額底動脈或眶動脈前交通動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈楔前動脈胼氏體動脈亦稱后胼周動脈丘腦后穿支脈絡膜后內(nèi)動脈脈絡膜后外動脈后胼周動脈皮質(zhì)支小腦支脈絡膜支延髓支脊髓前動脈蚓支半球支內(nèi)側(cè)組外側(cè)組迷路動脈亦稱內(nèi)聽動脈大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈腦膜支脊髓后動脈小腦后下動脈腦橋支小腦前下動脈小腦上動脈大腦后動脈內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動脈顳下后動脈頂枕動脈距狀裂動脈分支篇第六十一頁，共一百一十九頁。椎動脈（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自鎖骨下動脈上方，向上進入C6橫突孔。②V2（椎間孔段）：通過C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過C1橫突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）：過枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動脈。V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）腦膜支脊髓后動脈小腦后下動脈小腦支脈絡膜支延髓支脊髓前動脈第六十二頁，共一百一十九頁。C頦頂位B前后位；1.V12.V23.V34.V45.枕骨髁A側(cè)位第六十三頁，共一百一十九頁?；讋用}（BasilarArtery,BA）1.基底動脈2.腦橋動脈3.左小腦后下動脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動脈（AICA）6.PICA半球支7.小腦上動脈（SCA）8.SCA的蚓支9.小腦上動脈半球支前后位腦橋支小腦前下動脈小腦上動脈大腦后動脈第六十四頁，共一百一十九頁。椎基底動脈系統(tǒng)（VertebrobasilarArterialSystem）1.右椎動脈 2.左椎動脈3.脊髓前動脈 4.小腦后下動脈5.基底動脈 6.小腦前下動脈7.腦橋外側(cè)支 8.小腦上動脈9.大腦后動脈 10.后交通動脈11.頸內(nèi)動脈前后位anteriorview

1.Posteriorcerebralartery

2.Superiorcerebellarartery

3.Pontinebranchesofthebasilarartery

4.Anteriorinferiorcerebellarartery

5.Internalauditoryartery

6.Vertebralartery

7.Posteriorinferiorcerebellarartery

8.Anteriorspinalartery

9.BasilararteryAnteriorview

第六十五頁，共一百一十九頁。1.左椎動脈2.腦膜后動脈3.小腦后下動脈（PICA）4.基底動脈5.小腦前下動脈(AICA)6.腦橋外側(cè)支7.小腦上動脈（SCA）8.大腦后動脈9.小腦半球支大水平裂10.SCA的小腦半球分支11.小腦蚓上動脈側(cè)位第六十六頁，共一百一十九頁?；讋用}2.后交通動脈3.PCAP1段4.穿支5.P2段6.小腦上動脈7.基底動脈的腦橋支8.顳前動脈9.顳后動脈大腦后動脈（PosteriorCerebralArtery,PCA）

P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段丘腦后穿支脈絡膜后內(nèi)動脈脈絡膜后外動脈后胼周動脈皮質(zhì)支顳下前動脈顳下后動脈頂枕動脈距狀裂動脈第六十七頁，共一百一十九頁。1.PCAP1段 2.P2段3.顳前動脈 4.顳后動脈5.穿支 6.脈絡膜后內(nèi)動脈7.脈絡膜后外動脈8.胼胝體壓部動脈9.頂枕動脈10.距裂動脈1.丘腦穿動脈2.PCAP1段3.PCAP2段4.顳下動脈5.頂枕動脈6.距裂動脈側(cè)位：前后位第六十八頁，共一百一十九頁。頸動脈竇穿入硬腦膜進入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔頸內(nèi)動脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈第六十九頁，共一百一十九頁。大腦前動脈（AnteriorCerebralArtery,ACA）A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶額動脈，亦稱額底動脈或眶動脈前交通動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈楔前動脈胼氏體動脈亦稱后胼周動脈第七十頁，共一百一十九頁。1.ACAA2段 2.胼周動脈3.胼緣動脈 4.皮層支1.ACAA2段 2.眶額支3.額極動脈 4.胼周動脈5.胼緣動脈前后位側(cè)位第七十一頁，共一百一十九頁。FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動脈（MiddleCerebralArtery,ACA）M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段眶額動脈前中央動脈中央動脈頂前動脈頂后動脈角回動脈顳后動脈顳前動脈前后位頸內(nèi)動脈 2.大腦前動脈3.Heubner返動脈4.顳前動脈5.外側(cè)豆紋動脈 6.MCA分叉處7.MCA膝部 8.側(cè)裂頂部第七十二頁，共一百一十九頁。1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部4.MCA穿支（外側(cè)豆紋動脈）5.M2段6.M3段7.M4段8.側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點）9.脈絡膜前動脈第七十三頁，共一百一十九頁。腦靜脈及靜脈竇影像深靜脈:大腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)基底靜脈系統(tǒng)淺靜脈:上吻合靜脈下吻合靜脈后部靜脈竇:矢狀竇、側(cè)都、直竇、大腦大靜脈前部靜脈竇：蝶頂竇、海綿竇頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)第七十四頁，共一百一十九頁。第七十五頁，共一百一十九頁。Willis環(huán)A1大腦前動脈水平段（交通前段）A2：大腦前動脈垂直段（交通后段）P1：大腦后動脈水平段（交通前段）P2：PCA環(huán)池段SCA：小腦上動脈OA：眼動脈ON：視神經(jīng)CNIII：動眼神經(jīng)CNIV：滑車神經(jīng)第七十六頁，共一百一十九頁。一、CT血管成像技術(shù)（一）、定義：CTA是以螺旋CT尤其是多層螺旋CT（MDCT）掃描成像為基礎，通過血管注射對比劑（離子型及非離子型含碘對比劑）以達到顯示全身各部位血管（動脈和靜脈）為目的的一項無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)。廣義，CTA包括CT動脈成像技術(shù)（CTA）、CT靜脈成像技術(shù)（CTV）及CT微循環(huán)成像技術(shù)（CT灌注CTP）。狹義，通常所說的CTA是指CT動脈成像及CT靜脈成像技術(shù)。今天我們主要介紹的是CT動脈成像。第七十七頁，共一百一十九頁。（二）基本原理：CT血管成像技術(shù)是經(jīng)靜脈注射對比劑，利用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)對比劑充盈的高峰期（理想狀態(tài)是處于高峰期，而且興趣區(qū)內(nèi)血管腔對比劑充盈均勻，處于平臺期）進行連續(xù)的原始數(shù)據(jù)容積采集，然后運用計算機的后處理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的診斷。第七十八頁，共一百一十九頁。（三）、影響CTA血管成像質(zhì)量要素1、靜脈內(nèi)對比劑團注的選擇：對比劑濃度350或370Img/ml對比劑注射速率3-4ml/s、注射對比劑后的掃描時間：顱腦18－20s,頸動脈10－15s,主動脈20－25s，門靜脈50－55s,下腔靜脈60－70s，或使用造影劑跟蹤出發(fā)掃描技術(shù)進行掃描。病人血管的個體差異及掃描醫(yī)師的經(jīng)驗及設置。2、掃描參數(shù)的選擇：掃描采集層厚2－3mm,螺距3或3.5，掃描時盡量可能縮小掃描野，以免影響分辨率；掃描后將重建間隔縮小為0.5或13、后處理技術(shù)：多平面重建技術(shù)（MPR）最大密度投影（MIP)、容積再現(xiàn)重組（VR）、表面遮蔽顯示（SSD)、仿真內(nèi)鏡顯示（VE）。第七十九頁，共一百一十九頁。

MPR顯示椎動脈第八十頁，共一百一十九頁。2、最大密度投影（MIP）：是把掃描后的三維數(shù)據(jù)疊加起來，以操作者選定的方向作為投影線，在該投影線方向，三維數(shù)據(jù)中的最高密度體素投影到一個二維數(shù)據(jù)中，其余體素則被刪除。MIP可以從任意角度投影。主要用于觀察血管鈣化情況。第八十一頁，共一百一十九頁。顱內(nèi)血管第八十二頁，共一百一十九頁。腦底動脈環(huán)第八十三頁，共一百一十九頁。頸部血管第八十四頁，共一百一十九頁。二、CTA與常用的幾種血管成像技術(shù)的比較第八十五頁，共一百一十九頁。（一）CTA與DSA比較

第八十六頁，共一百一十九頁。（二）CTA與MRA比較第八十七頁，共一百一十九頁。三、CTA臨床應用概況（一）CTA的適應癥、禁忌癥1、CTA檢查適應癥：動脈血管多層螺旋CT血管成像技術(shù)已經(jīng)很成熟，總體來說全身各大臟器的血管都可以進行CTA檢查。大臟器血管可以顯示3－4級分支水平，肺動脈甚至可以顯示更細分支。在許多血管性病變的檢查方式中甚至可以取代DSA有望成為新的金標準。2、CTA的禁忌癥（1）碘對比劑禁忌癥的病人，如碘過敏、甲亢未控制、嚴重腎功能不全等。（2）不適合X線檢查的人群,如孕婦。（3）對一些對碘對比劑高風險人群，要在醫(yī)療評估及做好相應預防措施后實施。如過敏體質(zhì)、過高的高血壓、血清肌酐水平過高、充血性心力衰歇等。第八十八頁，共一百一十九頁。（二）CTA在頭頸部的臨床應用1、頭頸部診斷作用：動脈瘤、動脈畸形、動脈炎、動脈粥樣硬化、動脈狹窄、腫瘤供血等。部分甚至可以取代DSA的作用。限度：直徑小于2mm的動脈瘤敏感性較低，約50％第八十九頁，共一百一十九頁。雙側(cè)頸總及頸內(nèi)外動脈第九十頁，共一百一十九頁。大腦前動脈第九十一頁，共一百一十九頁。顱腦血管第九十二頁，共一百一十九頁。

雙側(cè)椎動脈第九十三頁，共一百一十九頁。椎－基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈第九十四頁，共一百一十九頁。五、CTA在疾病診斷中的應用

（一）頭頸部血管第九十五頁，共一百一十九頁。病例：患者女，10歲，頭暈，目眩，頭痛2月，加重1周。右側(cè)頸內(nèi)動脈末及大腦中動脈起始部小動脈瘤。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈A1段及大腦中動脈m1、2段增粗、伸長、迂曲，其中頸內(nèi)動脈末及大腦中動脈起始部輕微膨大，直徑約5mm，第九十六頁，共一百一十九頁。病例：患者男，90歲，輕度頭暈頭痛。右椎動脈顱內(nèi)段動脈瘤。右側(cè)椎動脈上段增寬，直徑約7mm,長約30mm。第九十七頁，共一百一十九頁。病例2

患者男，66歲，雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤形成。雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段局限性擴張。第九十八頁，共一百一十九頁。病例：患者男，63歲，左側(cè)椎動脈第四(顱內(nèi))段、基底動脈動脈粥樣硬化；左椎動脈第四段及基底動脈動脈瘤。左椎動脈顱內(nèi)段見局部管壁鈣化，局部管腔輕度擴張，邊緣不光整；基底動脈呈球狀擴張，橫徑約12MM，管壁見多發(fā)鈣化斑塊，擴張后段輕度狹窄。第九十九頁，共一百一十九頁。病例：患者男，20歲，左側(cè)頂枕葉區(qū)腦動靜脈畸形。平掃左側(cè)大