支氣管哮喘臨床診療路徑標(biāo)準(zhǔn)版1.引言支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為核心特征的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，伴有可變氣流受限和氣道高反應(yīng)性。全球約3億人患病，我國(guó)成人患病率約1.24%，兒童患病率約3.02%。規(guī)范的診療路徑是實(shí)現(xiàn)“哮喘控制”（癥狀消失、肺功能正常、無(wú)急性發(fā)作）的關(guān)鍵，本路徑基于《全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA2023）》《中國(guó)支氣管哮喘防治指南（2020年版）》等權(quán)威指南，結(jié)合臨床實(shí)踐制定，旨在為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療框架，提高哮喘控制率，減少并發(fā)癥。2.適用范圍本路徑適用于成人及兒童哮喘的診斷、長(zhǎng)期控制治療、急性發(fā)作處理與隨訪管理，包括初診患者、穩(wěn)定期隨訪患者及急性發(fā)作患者。特殊人群（如孕婦、老年人、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者）需在本路徑基礎(chǔ)上調(diào)整方案。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘的診斷需滿足3項(xiàng)核心條件：典型癥狀特征、可變氣流受限證據(jù)、排除其他疾病，三者缺一不可。3.1典型癥狀與體征癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽（常為干咳）、胸悶、氣急，多與觸發(fā)因素（過(guò)敏原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)、感染、情緒波動(dòng)）相關(guān)，常在夜間或清晨加重。體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音（呼氣相延長(zhǎng)）；緩解期無(wú)明顯體征。3.2可變氣流受限證據(jù)（滿足1項(xiàng)即可）可變氣流受限是哮喘的核心病理生理特征，需通過(guò)肺功能檢查證實(shí)：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入短效β?受體激動(dòng)劑（SABA，如沙丁胺醇?xì)忪F劑）后，第1秒用力呼氣容積（FEV?）較用藥前增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml（提示氣流受限可逆）。峰流速（PEF）變異率異常：日內(nèi)變異率≥10%（每日早、晚監(jiān)測(cè)PEF，連續(xù)7天，計(jì)算“（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/日內(nèi)平均PEF×100%”）；周變異率≥20%（每周監(jiān)測(cè)PEF，連續(xù)4周，計(jì)算“（每周最高PEF-每周最低PEF）/每周平均PEF×100%”）。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：用于無(wú)明顯氣流受限的患者（FEV?≥70%預(yù)計(jì)值），吸入乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV?下降≥20%（提示氣道高反應(yīng)性）。3.3排除其他疾病需排除以下可能導(dǎo)致類似癥狀的疾病，避免誤診：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見于老年人，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀持續(xù)存在（無(wú)明顯緩解期），氣流受限不完全可逆（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV?改善率<12%）。支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰、咯血，胸部CT示支氣管柱狀或囊狀擴(kuò)張。心力衰竭：有心臟病史（如冠心病、高血壓性心臟?。?，癥狀平臥時(shí)加重（端坐呼吸），胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫。過(guò)敏性鼻炎：鼻塞、流涕、打噴嚏，癥狀與哮喘同時(shí)或先于哮喘發(fā)作（約80%哮喘患者合并過(guò)敏性鼻炎）。胃食管反流?。℅ERD）：反酸、燒心，癥狀與進(jìn)食相關(guān)（如餐后加重），抗反流治療（如奧美拉唑）后哮喘癥狀緩解。4.治療流程哮喘治療的核心目標(biāo)是“控制癥狀、減少急性發(fā)作、保護(hù)肺功能、提高生活質(zhì)量”，遵循“長(zhǎng)期、規(guī)范、個(gè)體化”原則，采用階梯治療方案（GINA2023推薦），根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療強(qiáng)度。4.1長(zhǎng)期控制治療（階梯治療）階梯治療的核心邏輯是：控制良好則降級(jí)，未控制則升級(jí)。每3-6個(gè)月評(píng)估一次哮喘控制情況（用ACT/C-ACT評(píng)分），調(diào)整治療方案。階梯控制藥（每日規(guī)律使用）緩解藥（按需使用）適用人群Step1（輕度間歇）無(wú)SABA（如沙丁胺醇?xì)忪F劑1-2噴/次）偶爾發(fā)作（<1次/周），無(wú)夜間癥狀，PEF正常。Step2（輕度持續(xù)）低劑量ICS（如布地奈德氣霧劑____μg/d）；或LTRA（如孟魯司特10mg/d）SABA（按需）每周發(fā)作≥1次，或有夜間癥狀，PEF≥80%預(yù)計(jì)值。Step3（中度持續(xù)）低劑量ICS+LABA（如沙美特羅替卡松粉吸入劑50/100μg，1吸/次，2次/d）；或中劑量ICS（如布地奈德氣霧劑____μg/d）SABA（按需）每周發(fā)作≥3次，或夜間癥狀≥1次/周，PEF50%-80%預(yù)計(jì)值。Step4（重度持續(xù)）中/高劑量ICS+LABA（如沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250μg，1吸/次，2次/d）；可加用LTRA或茶堿（如氨茶堿0.1-0.2g/次，3次/d）SABA（按需）daily發(fā)作，夜間癥狀頻繁，PEF<50%預(yù)計(jì)值。Step5（極重度持續(xù)）高劑量ICS+LABA+生物制劑（如奧馬珠單抗、美泊利珠單抗）；或口服小劑量激素（如潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，短期使用）SABA（按需）Step4治療后仍未控制，或出現(xiàn)嚴(yán)重急性發(fā)作。4.2急性發(fā)作處理哮喘急性發(fā)作是指癥狀突然加重（如咳嗽加劇、胸悶難忍、喘息明顯），需根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)處理，避免進(jìn)展為呼吸衰竭。4.2.1輕度發(fā)作癥狀：咳嗽、胸悶，不影響日常活動(dòng)，PEF≥80%預(yù)計(jì)值。處理：立即使用SABA（如沙丁胺醇?xì)忪F劑1-2噴/次），每20分鐘1次，共3次；若癥狀緩解，繼續(xù)按需使用SABA（每日不超過(guò)8噴）；若30分鐘內(nèi)未緩解，升級(jí)至中度發(fā)作處理。4.2.2中度發(fā)作癥狀：喘息、胸悶，影響活動(dòng)（如無(wú)法步行），PEF50%-80%預(yù)計(jì)值。處理：SABA每20分鐘1次，共3次；加用全身激素（如潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，口服3-5天），抑制氣道炎癥；立即就醫(yī)，評(píng)估是否需要調(diào)整長(zhǎng)期治療方案。4.2.3重度/危重度發(fā)作癥狀：端坐呼吸、發(fā)紺（口唇青紫）、意識(shí)障礙（如嗜睡），PEF<50%預(yù)計(jì)值；或出現(xiàn)呼吸衰竭（血氧飽和度<90%）。處理（需緊急就醫(yī)）：1.氧療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，目標(biāo)血氧飽和度92%-95%（避免過(guò)高吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留）；2.支氣管擴(kuò)張劑：持續(xù)霧化吸入SABA（如沙丁胺醇?xì)忪F劑每20分鐘1次，或用霧化機(jī)吸入沙丁胺醇溶液）；3.全身激素：靜脈注射甲潑尼龍40-80mg/d，或口服潑尼松龍1-2mg/kg/d（癥狀緩解后逐漸減量）；4.機(jī)械通氣：若出現(xiàn)呼吸衰竭（如PaCO?>50mmHg、pH<7.35），給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。5.隨訪管理隨訪是哮喘控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在評(píng)估癥狀控制情況、調(diào)整治療方案、提高患者依從性，減少急性發(fā)作。5.1隨訪頻率初始治療后：1-3個(gè)月隨訪，評(píng)估哮喘控制水平；控制良好者：每3-6個(gè)月隨訪1次；未控制者：每1-2個(gè)月隨訪1次，調(diào)整治療方案；急性發(fā)作后：2周內(nèi)隨訪，分析發(fā)作原因（如未規(guī)律用ICS、接觸過(guò)敏原），制定預(yù)防措施。5.2隨訪內(nèi)容癥狀控制評(píng)估：采用哮喘控制測(cè)試（ACT）（成人）或兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT）（兒童），得分≥25分為完全控制，20-24分為部分控制，<20分為未控制。肺功能監(jiān)測(cè)：每6-12個(gè)月復(fù)查FEV?、PEF變異率，評(píng)估氣流受限情況（如FEV?下降提示肺功能惡化）。藥物依從性：詢問(wèn)患者是否規(guī)律使用控制藥（如ICS）、是否按需使用緩解藥（如SABA每日不超過(guò)8噴）；糾正錯(cuò)誤用藥方法（如ICS氣霧劑未深吸氣、未屏氣10秒）。觸發(fā)因素識(shí)別：通過(guò)病史詢問(wèn)或過(guò)敏原檢測(cè)（如血清IgE、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)），幫助患者識(shí)別過(guò)敏原（如塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑）、刺激物（如吸煙、二手煙、空氣污染），指導(dǎo)避免接觸（如用防螨床墊、戒煙、戴口罩）。5.3患者教育患者教育是哮喘自我管理的核心，需教會(huì)患者以下內(nèi)容：疾病認(rèn)知：哮喘是“慢性氣道炎癥”，需長(zhǎng)期控制治療（如ICS需用3-6個(gè)月才能達(dá)到最佳效果），不是“感冒”或“氣管炎”，不能自行停藥。藥物使用方法：ICS氣霧劑：藥粉對(duì)準(zhǔn)深部氣道（喉嚨深部），深吸氣后屏氣10秒，然后用清水漱口（避免口腔念珠菌感染）；SABA氣霧劑：用于緩解急性癥狀，不能作為長(zhǎng)期控制藥（每日使用超過(guò)8噴提示哮喘未控制）。急性發(fā)作應(yīng)對(duì)：識(shí)別發(fā)作先兆（如咳嗽、胸悶加?。?，立即使用SABA；若癥狀不緩解（如用SABA后15分鐘仍無(wú)法呼吸），及時(shí)撥打120。自我管理：記錄哮喘日記（包括癥狀、PEF值、用藥情況），定期復(fù)查（如每3個(gè)月查ACT評(píng)分）。6.并發(fā)癥處理哮喘若未規(guī)范治療，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需及時(shí)處理：6.1哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）診斷：同時(shí)滿足哮喘（可變氣流受限）和慢阻肺（不完全可逆氣流受限）的特征（如長(zhǎng)期吸煙史、FEV?/FVC<70%、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV?改善率<12%）。治療：聯(lián)合使用ICS+LABA+長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）（如噻托溴銨粉吸入劑）；戒煙（是延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵）；按需使用SABA。6.2支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷：反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰、咯血，胸部CT示支氣管柱狀或囊狀擴(kuò)張（多由哮喘長(zhǎng)期未控制導(dǎo)致氣道重塑引起）。治療：抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素（如頭孢呋辛、左氧氟沙星）；祛痰：口服氨溴索30mg/次，3次/d，或用霧化機(jī)吸入乙酰半胱氨酸溶液；止血：少量咯血用云南白藥，大量咯血需靜脈注射垂體后葉素。6.3氣胸診斷：突發(fā)胸痛、呼吸困難，胸部X線示氣胸（肺壓縮）（多由哮喘急性發(fā)作時(shí)劇烈咳嗽導(dǎo)致肺泡破裂引起）。治療：少量氣胸（肺壓縮<20%）：保守治療（臥床休息、吸氧）；大量氣胸（肺壓縮≥20%）：胸腔閉式引流（排出胸腔內(nèi)氣體）。7.特殊人群管理7.1兒童哮喘治療特點(diǎn)：優(yōu)先選擇ICS氣霧劑（如布地奈德氣霧劑），劑量根據(jù)體重調(diào)整（<4歲：100μg/次，2次/d；4-11歲：200μg/次，2次/d）；避免使用茶堿（副作用大，如惡心、嘔吐、心律失常）；LTRA（如孟魯司特）可作為替代方案（適用于對(duì)ICS不耐受或合并過(guò)敏性鼻炎的兒童）。隨訪：每3個(gè)月用C-ACT評(píng)估控制情況，每年復(fù)查肺功能（如FEV?）。7.2孕婦哮喘治療原則：控制哮喘是保護(hù)母嬰安全的關(guān)鍵（未控制的哮喘會(huì)增加早產(chǎn)、低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)）。藥物選擇：控制藥：首選ICS（如布地奈德氣霧劑），全身吸收少，對(duì)胎兒影響小；緩解藥：按需使用SABA（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）；避免使用：茶堿（治療窗窄，易引起胎兒心律失常）、口服激素（僅在嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)短期使用）。監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查FEV?、PEF，避免接觸過(guò)敏原（如塵螨、花粉）。7.3老年人哮喘治療特點(diǎn)：避免使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾），以免加重哮喘癥狀（β受體阻滯劑會(huì)阻斷β?受體，導(dǎo)致支氣管收縮）；ICS劑量：適當(dāng)減少（如布地奈德氣霧劑____μg/d），避免過(guò)量引起骨質(zhì)疏松；合并癥管理：合并高血壓、糖尿病者，用全身激素時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、血糖（激素會(huì)升高血壓、血糖）。8.鑒別診斷哮喘的癥狀（如咳嗽、胸悶）需與以下疾病鑒別，避免誤診：疾病鑒別要點(diǎn)慢阻肺老年人，長(zhǎng)期吸煙史，氣流受限不完全可逆（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV?改善率<12%）。支氣管擴(kuò)張反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血，胸部CT示支氣管擴(kuò)張。心力衰竭心臟病史，平臥時(shí)癥狀加重，胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫。過(guò)敏性鼻炎鼻塞、流涕、打噴嚏，癥狀與哮喘同時(shí)或先于哮喘發(fā)作。胃食管反流病反酸、燒心，癥狀與進(jìn)食相關(guān)，抗反流治療（如奧美拉唑）有效。9.預(yù)后與預(yù)防9.1預(yù)后規(guī)范治療者：80%以上可實(shí)現(xiàn)完全控制（無(wú)癥狀、肺功能正常、無(wú)急性發(fā)作），不影響生活質(zhì)量；未規(guī)范治療者：可出現(xiàn)氣道重塑（如支氣管壁增厚、平滑肌增生），導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，甚至發(fā)展為慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。9.2預(yù)防避免觸發(fā)因素：過(guò)敏原：用防螨床墊、避免接觸花粉、動(dòng)物毛屑；刺激物：戒煙、避免二手煙、空氣污染（戴口罩）；感染：接種流感疫苗、肺炎疫苗，避免受涼。規(guī)范用藥：長(zhǎng)期使用控制藥（如ICS），不能自行減藥或停藥（如需停藥，需在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量）。定期隨訪：每3-6個(gè)月復(fù)查，調(diào)整治療方案，確保哮喘控制。10.結(jié)語(yǔ)哮喘是一種可控制但不可治愈的慢性疾病，規(guī)范的診療路徑是實(shí)現(xiàn)哮喘控制的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的癥狀、肺功能、觸發(fā)因素制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)隨