精神病房護士交接班記錄規(guī)范范本一、引言精神病房患者因精神癥狀（如幻覺、妄想、情緒障礙）、自知力缺失及行為控制能力下降，存在自殺、自傷、沖動傷人、逃跑等高風險。交接班作為護理工作的關鍵環(huán)節(jié)，是保障護理連續(xù)性、預防護理差錯、降低安全隱患的核心抓手。為規(guī)范精神病房護士交接班記錄，提升護理質(zhì)量與患者安全管理水平，依據(jù)《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》《精神衛(wèi)生法》及精神科護理常規(guī)，制定本規(guī)范范本。二、適用范圍本規(guī)范適用于各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構（含綜合醫(yī)院精神科病房）的精神科病房，包括急性期病房、慢性康復期病房、老年精神病房及兒童青少年精神病房。三、基本原則1.患者中心原則：聚焦患者需求，重點交接影響患者安全與康復的關鍵信息（如情緒變化、行為異常、用藥依從性）。2.安全優(yōu)先原則：將自殺/自傷風險、沖動行為風險、逃跑風險作為交接班核心內(nèi)容，明確干預措施與觀察重點。3.信息完整原則：涵蓋患者病情、護理措施、風險評估、特殊治療及家屬溝通等全維度信息，避免遺漏關鍵細節(jié)。4.責任明確原則：交接班雙方需確認記錄內(nèi)容真實性與完整性，簽字負責；護士長對記錄質(zhì)量進行監(jiān)督。5.溝通有效原則：除書面記錄外，需通過口頭交接+床旁交接強化關鍵信息傳遞（如重點患者的行為異常、約束帶使用情況）。四、記錄內(nèi)容與規(guī)范精神病房交接班記錄需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整”原則，采用醫(yī)學術語，避免模糊表述（如“情緒不好”需改為“情緒低落，訴‘活著沒意思’，自殺意念評分3分”）。具體內(nèi)容如下：（一）患者基本信息必填項：床號、姓名、性別、年齡、主要診斷（如“精神分裂癥（偏執(zhí)型）”“雙相情感障礙（抑郁發(fā)作）”）、入院日期。注意：避免使用患者代號（如“1床”需補全姓名），確保身份識別準確。（二）病情動態(tài)交接1.精神癥狀觀察幻覺/妄想：記錄幻覺類型（如幻聽：“患者訴聽到有人命令其‘跳樓’”）、妄想內(nèi)容（如被害妄想：“患者堅信護士在其飯菜中下毒，拒絕進食”）及對行為的影響（如“因被害妄想，患者試圖攻擊護士”）。情緒狀態(tài)：描述情緒性質(zhì)（如“情緒高漲，興奮話多，來回踱步”“情緒低落，獨處哭泣，拒絕交流”）、波動情況（如“晨起情緒平穩(wěn)，午后因小事突然沖動”）。自知力：記錄患者對自身病情的認識（如“自知力缺失，否認有精神病”“自知力部分恢復，承認情緒不好需要治療”）。2.軀體狀況睡眠：記錄睡眠時間（如“昨夜睡眠4小時，多次醒來”）、睡眠質(zhì)量（如“入睡困難，需服用佐匹克隆”）、異常情況（如“夜間夢游，走到護士站”）。飲食：記錄進食量（如“早餐進食1個包子、半杯牛奶”）、進食行為（如“拒食，將飯菜扔在地上”“暴飲暴食，偷吃其他患者食物”）、吞咽情況（如“因服用抗精神病藥出現(xiàn)吞咽困難，需喂飯”）。排泄：記錄排便/排尿情況（如“3天未排便，給予開塞露后排出干結糞便”“尿失禁，更換紙尿褲2次”）。用藥反應：記錄藥物不良反應（如“服用利培酮后出現(xiàn)靜坐不能，給予苯海索1片口服”“氯氮平導致粒細胞減少，已暫停用藥并通知醫(yī)生”）。3.行為表現(xiàn)自傷/自殺行為：記錄行為細節(jié)（如“患者用牙刷劃傷手腕，傷口長2cm，已消毒包扎”“患者試圖用床單打結上吊，被護士及時發(fā)現(xiàn)制止”）、觸發(fā)因素（如“因與家屬通電話后情緒激動”）。沖動/傷人行為：記錄行為對象（如“患者攻擊鄰床患者，導致對方肩部淤青”）、工具（如“用塑料杯砸向護士”）、處理措施（如“給予約束帶約束，情緒穩(wěn)定后解除”）。逃跑傾向：記錄異常行為（如“患者多次徘徊在病房門口，試圖拉開大門”“藏起護士服，準備冒充工作人員離開”）、干預措施（如“加強巡視，每10分鐘觀察一次”）。生活自理能力：記錄患者是否能自主完成洗漱、穿衣、如廁等（如“患者生活不能自理，需協(xié)助穿衣、喂飯”“患者能自主洗漱，但需提醒”）。（三）護理措施執(zhí)行情況用藥護理：記錄藥物名稱、劑量、給藥時間（如“08:00給予奧氮平5mg口服，患者主動服藥”“16:00患者拒服利培酮，已告知醫(yī)生，改為肌注氟哌啶醇5mg”）、藏藥檢查（如“患者服藥后檢查口腔，無藏藥”）。安全護理：記錄環(huán)境檢查（如“病房內(nèi)無危險物品，窗戶防護欄完好”）、約束帶使用情況（如“患者因沖動傷人，于14:00給予雙側(cè)上肢約束，約束部位無紅腫，每2小時放松1次”）、陪伴情況（如“家屬陪伴，已告知注意事項”）。心理護理：記錄溝通內(nèi)容（如“與患者交談30分鐘，患者訴‘擔心病情復發(fā)’，給予心理支持”）、情緒變化（如“溝通后患者情緒略有好轉(zhuǎn)，愿意參加工娛治療”）。生活護理：記錄協(xié)助內(nèi)容（如“協(xié)助患者洗澡，更換干凈衣物”“提醒患者按時服藥、喝水”）。（四）特殊治療與檢查特殊治療：記錄電抽搐治療（ECT）、無抽搐電休克治療（MECT）后的反應（如“患者MECT治療后意識清醒，無頭痛、惡心，已返回病房”）、康復治療（如“患者參加手工制作治療，完成1個紙折花”）。實驗室檢查：記錄異常結果（如“血常規(guī)示粒細胞減少，已通知醫(yī)生”“肝功能異常，需調(diào)整藥物”）、待執(zhí)行檢查（如“明日需做頭顱CT，已告知患者及家屬”）。（五）風險評估與干預風險評估：使用標準化工具（如自殺風險評估量表（SSRS）、沖動行為量表（OAS））記錄評估結果（如“自殺風險評估為中風險（評分4分）”“沖動行為風險為高風險（評分8分）”）。干預措施：記錄針對風險的處理（如“中風險患者：加強巡視（每15分鐘1次）、告知家屬24小時陪伴、移除病房內(nèi)危險物品”“高風險患者：給予約束帶約束、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物”）。（六）需交接的注意事項待執(zhí)行醫(yī)囑：記錄未完成的醫(yī)囑（如“明日8:00需測空腹血糖”“患者需做心電圖，已預約”）。家屬溝通情況：記錄家屬訴求（如“家屬要求增加探視時間，已告知醫(yī)院規(guī)定”）、特殊交代（如“家屬告知患者對青霉素過敏，需注意用藥”）。物品交接：記錄患者物品（如“患者的手機由護士保管，家屬已簽字確認”“患者的眼鏡損壞，已告知家屬更換”）、病房物品（如“約束帶數(shù)量齊全，無損壞”）。五、記錄格式與要求（一）記錄模板（表格形式）床號姓名診斷精神癥狀軀體狀況行為表現(xiàn)護理措施風險評估注意事項交班護士接班護士時間1張三精神分裂癥（偏執(zhí)型）幻聽（命令性）、被害妄想睡眠5小時，進食量少試圖攻擊護士（用杯子）給予約束帶約束（雙側(cè)上肢）、肌注氟哌啶醇5mg沖動行為高風險（OAS評分8分）明日需做血常規(guī)、家屬下午探視李四王五____08:00（二）填寫要求1.及時記錄：交接班后1小時內(nèi)完成記錄，避免記憶偏差。2.字跡清晰：使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改；如需修改，用紅筆劃線更正，注明修改時間及簽名（如“____08:30李四”）。3.客觀真實：避免主觀判斷（如不說“患者可能想自殺”，要說“患者訴‘我不想活了’，手里拿著水果刀”）。4.重點突出：對高風險患者（如自殺、沖動）用紅筆標注“★”，提醒接班護士重點關注。5.簽字確認：交班護士與接班護士需共同核對記錄內(nèi)容，確認無誤后簽字；護士長每日檢查記錄，簽署“已審核”及姓名。六、特殊情況處理（一）突發(fā)情況記錄事件經(jīng)過：詳細記錄時間、地點、人物、行為（如“____10:00，1床張三在病房內(nèi)用牙刷劃傷手腕，傷口長2cm，出血不止”）。處理措施：記錄搶救流程（如“立即用紗布壓迫止血，通知醫(yī)生，給予消毒包扎，測量生命體征（血壓120/80mmHg，心率80次/分）”）、藥物使用（如“遵醫(yī)囑給予止血藥維生素K110mg肌注”）。當前狀態(tài)：記錄患者術后反應（如“患者情緒穩(wěn)定，無再次自傷行為，傷口無滲血”）。后續(xù)觀察：記錄注意事項（如“每30分鐘觀察傷口情況，告知家屬陪伴”）。（二）交接班時發(fā)現(xiàn)問題患者不在病房：立即查找（如“____08:00，接班時發(fā)現(xiàn)2床李四不在病房，立即聯(lián)系家屬，查看監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者在醫(yī)院花園散步，已帶回病房”），記錄查找過程與結果。記錄遺漏：如交班護士未記錄患者的用藥反應，接班護士需及時補充，并告知交班護士及護士長。（三）家屬溝通特殊情況家屬異議：記錄家屬對護理措施的異議（如“家屬認為約束帶使用不當，要求解除”）、溝通內(nèi)容（如“向家屬解釋約束帶使用的必要性（患者沖動傷人），展示約束帶使用規(guī)范（每2小時放松1次，約束部位無紅腫）”）、解決結果（如“家屬理解，同意繼續(xù)使用”）。七、質(zhì)量控制1.日常檢查：護士長每日早交班時檢查交接班記錄，重點核對高風險患者的記錄內(nèi)容（如自殺風險評估、約束帶使用情況），對不規(guī)范記錄（如模糊表述、遺漏信息）當場指出并要求整改。2.定期培訓：每月組織1次精神科交接班記錄規(guī)范培訓，結合案例分析（如“錯誤記錄：‘患者情緒不好’；正確記錄：‘患者情緒低落，訴‘活著沒意思’，自殺意念評分3分’”），提升護士的記錄能力。3.考核與獎懲：將交接班記錄質(zhì)量納入護士績效考核（占比10%），對記錄規(guī)范的護士給予表揚；對多次出現(xiàn)不規(guī)范記錄的護士，進行批評教育并扣減績效。4.持續(xù)改進：每季度召開護理質(zhì)量會議，分析交接班記錄中存在的問題（如“風險評估不及時”“特殊情況記錄不完整”），制定改進措施（如“增加風險評估培訓”“完善特殊情況記錄模板”）。八、附件：精神病房護士交接班記錄模板（完整版）（注：可根據(jù)病房實際情況調(diào)整項目，如增加“工娛治療參與情況”“社會功能評估”等。）日期班次床號姓名性別年齡診斷精神癥狀（幻覺/妄想/情緒）軀體狀況（睡眠/飲食/排泄/用藥反應）行為表現(xiàn)（自傷/沖動/逃跑/生活自理）護理措施（用藥/安全/心理/生活）風險評估（自殺/沖動/逃跑）注意事項（待執(zhí)行醫(yī)囑/家屬溝通/物品）交班護士接班護士護士長審核____白班1張三男30精神分裂癥（偏執(zhí)型）命令性幻聽（“跳樓”）、被害妄想（飯菜下毒）睡眠4小時、拒食（扔飯菜）、無用藥反應試圖攻擊護士（用杯子）、生活不能自理約束帶約束（雙側(cè)上肢）、肌注氟哌啶醇5mg、協(xié)助喂飯沖動行為高風險（OAS評分8分）明日血常規(guī)、家屬下午探視、手機保管李四王五趙六結語精