一、整改背景概述為規(guī)范新農(nóng)合基金使用管理，保障參保群眾合法權(quán)益，2023年X月，縣醫(yī)療保障局對(duì)我鎮(zhèn)中心衛(wèi)生站新農(nóng)合審核工作開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，我站在資料審核、信息錄入、政策執(zhí)行及檔案管理等環(huán)節(jié)存在不規(guī)范問(wèn)題。針對(duì)問(wèn)題，我站高度重視，立即成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《新農(nóng)合審核問(wèn)題整改實(shí)施方案》，明確整改目標(biāo)、責(zé)任分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)，于X月至X月開(kāi)展集中整改?，F(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：二、存在問(wèn)題梳理結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)檢查反饋及自我排查，我站新農(nóng)合審核工作主要存在以下4類(lèi)問(wèn)題：（一）資料審核把關(guān)不嚴(yán)部分報(bào)銷(xiāo)資料存在完整性、真實(shí)性缺陷：患者身份核實(shí)不到位，12份報(bào)銷(xiāo)資料未附身份證復(fù)印件（占檢查樣本的8%）；診斷證明與病歷記錄不一致，如某患者診斷證明標(biāo)注“支氣管炎”，但病歷中明確為“肺炎”；住院費(fèi)用清單與醫(yī)囑不符，3例患者的“護(hù)理費(fèi)”“藥品費(fèi)”項(xiàng)目存在超范圍列支情況。（二）信息錄入準(zhǔn)確性不足信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高：患者基本信息錯(cuò)誤，如“李麗”錄為“李莉”（同音字錯(cuò)誤）、身份證號(hào)末位“X”未按規(guī)范大寫(xiě)；診療項(xiàng)目編碼匹配錯(cuò)誤，將“心電圖檢查”（編碼XXX）誤錄為“胸部X線(xiàn)檢查”（編碼XXX），涉及5例患者；費(fèi)用明細(xì)錄入不完整，4例患者的“床位費(fèi)”未納入報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)。（三）政策執(zhí)行偏差部分審核人員對(duì)新農(nóng)合政策理解不深：起付線(xiàn)執(zhí)行不嚴(yán)格，2例未達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)（XX元）的患者被違規(guī)報(bào)銷(xiāo)；報(bào)銷(xiāo)范圍把握不準(zhǔn)，1例“美容縫合”費(fèi)用（不屬于新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄）被誤報(bào)；異地就醫(yī)備案流程不規(guī)范，3例異地住院患者未提前備案，導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例降低。（四）檔案管理不規(guī)范紙質(zhì)檔案歸檔滯后，2023年上半年15份報(bào)銷(xiāo)資料未及時(shí)整理，存放于審核臺(tái)抽屜，存在丟失風(fēng)險(xiǎn)；檔案分類(lèi)混亂，未按“年度-病種-患者姓名”邏輯排序，查詢(xún)某患者2022年報(bào)銷(xiāo)記錄耗時(shí)30分鐘；電子檔案缺失，未建立掃描件數(shù)據(jù)庫(kù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“線(xiàn)上調(diào)檔”功能。三、整改措施及落實(shí)情況針對(duì)上述問(wèn)題，我站采取“清單化、責(zé)任化、時(shí)效化”整改模式，逐項(xiàng)銷(xiāo)號(hào)：（一）強(qiáng)化資料審核機(jī)制1.制定《新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)資料審核細(xì)則》，明確“五必查”要求：必查患者身份證原件（或復(fù)印件）與本人一致性；必查診斷證明、病歷、費(fèi)用清單的邏輯關(guān)聯(lián)性；必查住院天數(shù)與費(fèi)用明細(xì)的匹配性；必查藥品、診療項(xiàng)目是否在新農(nóng)合目錄內(nèi)；必查異地就醫(yī)備案憑證（若有）。2.推行“雙人雙審”制度：首審人員負(fù)責(zé)資料完整性核查，復(fù)審人員負(fù)責(zé)真實(shí)性及合規(guī)性校驗(yàn)，兩人簽字確認(rèn)后方可進(jìn)入錄入環(huán)節(jié)。整改后，資料審核通過(guò)率從85%提升至98%。（二）提升信息錄入精準(zhǔn)度1.開(kāi)展“信息錄入專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)”：邀請(qǐng)縣醫(yī)保局信息中心專(zhuān)家授課，重點(diǎn)講解“身份證號(hào)校驗(yàn)規(guī)則”“診療項(xiàng)目編碼匹配技巧”“系統(tǒng)操作常見(jiàn)誤區(qū)”等內(nèi)容，培訓(xùn)覆蓋所有錄入人員（共4人），考核通過(guò)率100%。2.建立“錄入-核對(duì)-反饋”閉環(huán)：錄入人員完成數(shù)據(jù)錄入后，由審核人員通過(guò)系統(tǒng)“數(shù)據(jù)比對(duì)功能”（如身份證號(hào)與醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)匹配、診療項(xiàng)目與目錄庫(kù)核對(duì)）進(jìn)行二次校驗(yàn)，確保錄入錯(cuò)誤率降至1%以下。（三）加強(qiáng)政策執(zhí)行能力建設(shè)1.建立“政策學(xué)習(xí)常態(tài)化機(jī)制”：每周一上午組織審核人員學(xué)習(xí)最新新農(nóng)合政策（如2023年《縣新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄調(diào)整通知》《異地就醫(yī)備案管理辦法》），通過(guò)“政策測(cè)試”（每月1次）強(qiáng)化記憶，測(cè)試成績(jī)與績(jī)效掛鉤。2.設(shè)立“政策咨詢(xún)崗”：安排1名熟悉政策的工作人員坐班，負(fù)責(zé)解答患者關(guān)于“報(bào)銷(xiāo)比例”“起付線(xiàn)”“備案流程”等問(wèn)題，制作《新農(nóng)合政策便民手冊(cè)》（含常見(jiàn)問(wèn)題100條），放置于門(mén)診大廳供患者取閱。（四）規(guī)范檔案管理流程1.制定《新農(nóng)合檔案管理辦法》，明確“一日歸檔”要求：當(dāng)天接收的報(bào)銷(xiāo)資料，需在下班前完成紙質(zhì)檔案整理（按“年度-病種-患者姓名”分類(lèi)），并錄入電子檔案系統(tǒng)（使用縣醫(yī)保局統(tǒng)一指定的“新農(nóng)合檔案管理軟件”）。2.配置檔案管理設(shè)備：采購(gòu)檔案柜2組、掃描儀1臺(tái)，指定1名專(zhuān)職檔案管理員（負(fù)責(zé)紙質(zhì)檔案存放與電子檔案上傳），實(shí)現(xiàn)“紙質(zhì)檔案+電子檔案”雙軌管理。整改后，檔案查詢(xún)時(shí)間縮短至5分鐘以?xún)?nèi)，歸檔及時(shí)率100%。四、整改成效總結(jié)通過(guò)本次集中整改，我站新農(nóng)合審核工作實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提升”：（一）審核規(guī)范性顯著提升資料審核通過(guò)率從85%提升至98%，未再出現(xiàn)“診斷證明與病歷不符”“費(fèi)用清單與醫(yī)囑矛盾”等問(wèn)題；信息錄入錯(cuò)誤率從5%降至0.5%以下，系統(tǒng)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)資料一致性達(dá)到100%；政策執(zhí)行準(zhǔn)確率提升至100%，未發(fā)生違規(guī)報(bào)銷(xiāo)情況。（二）服務(wù)效率明顯提高患者報(bào)銷(xiāo)等待時(shí)間從平均30分鐘縮短至15分鐘以?xún)?nèi)；檔案查詢(xún)時(shí)間從30分鐘縮短至5分鐘以?xún)?nèi)；異地就醫(yī)備案成功率從70%提升至95%，患者滿(mǎn)意度達(dá)92%（較整改前提高15個(gè)百分點(diǎn)）。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控能力增強(qiáng)通過(guò)“雙人雙審”“數(shù)據(jù)校驗(yàn)”“檔案雙軌管理”等機(jī)制，有效防范了“虛假報(bào)銷(xiāo)”“數(shù)據(jù)泄露”“檔案丟失”等風(fēng)險(xiǎn)，確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行。五、下一步工作計(jì)劃整改不是終點(diǎn)，而是規(guī)范管理的起點(diǎn)。下一步，我站將建立“長(zhǎng)效管控機(jī)制”，鞏固整改成果：（一）持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)教育每月組織1次“政策學(xué)習(xí)會(huì)”，及時(shí)傳達(dá)新農(nóng)合政策調(diào)整內(nèi)容；每季度開(kāi)展1次“業(yè)務(wù)技能競(jìng)賽”（如“信息錄入速度比拼”“政策知識(shí)問(wèn)答”），激發(fā)工作人員積極性；邀請(qǐng)縣醫(yī)保局專(zhuān)家每半年進(jìn)行1次“現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)”，解決工作中遇到的疑難問(wèn)題。（二）完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制建立“每周自查”制度：由整改領(lǐng)導(dǎo)小組每周對(duì)審核流程、信息錄入、檔案管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，形成《自查報(bào)告》，及時(shí)整改問(wèn)題；設(shè)立“舉報(bào)信箱”（門(mén)診大廳）及“舉報(bào)電話(huà)”（縣醫(yī)保局監(jiān)督電話(huà)），接受患者及社會(huì)監(jiān)督，確保審核工作透明化。（三）推進(jìn)信息化建設(shè)申請(qǐng)安裝“新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)”，通過(guò)人工智能技術(shù)（如OCR識(shí)別、大數(shù)據(jù)比對(duì)）實(shí)現(xiàn)“資料自動(dòng)審核”“信息自動(dòng)錄入”，提高審核效率；開(kāi)通“線(xiàn)上報(bào)銷(xiāo)”功能，患者可通過(guò)微信公眾號(hào)上傳報(bào)銷(xiāo)資料，減少現(xiàn)場(chǎng)等待時(shí)間。（四）優(yōu)化患者服務(wù)體驗(yàn)制作“報(bào)銷(xiāo)流程示意圖”（張貼于門(mén)診大廳），明確“資料準(zhǔn)備-審核-錄入-報(bào)銷(xiāo)”各環(huán)節(jié)步驟；設(shè)立“綠色通道”，為老年人、殘疾人等特殊群體提供優(yōu)先審核服務(wù)；定期開(kāi)展“患者滿(mǎn)意度調(diào)查”（每季度1次），根據(jù)反饋意見(jiàn)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。六、結(jié)語(yǔ)本次整改是我站規(guī)范新農(nóng)合審核工作的重要契機(jī)。通過(guò)整改，我們深刻認(rèn)識(shí)到，新農(nóng)合審核工作不僅關(guān)系到基金安全