醫(yī)院康復(fù)科患者康復(fù)計(jì)劃模板副標(biāo)題：基于功能障礙分級(jí)與個(gè)性化需求的結(jié)構(gòu)化方案一、前言康復(fù)計(jì)劃是康復(fù)治療的核心框架，旨在通過多維度評(píng)估、個(gè)性化目標(biāo)設(shè)定、動(dòng)態(tài)干預(yù)調(diào)整，促進(jìn)患者功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥，并幫助其回歸家庭與社會(huì)。本模板遵循《康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》（2021版）及國際功能分類（ICF）原則，適用于腦卒中、脊髓損傷、骨科術(shù)后、神經(jīng)肌肉病等各類康復(fù)科患者，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的精準(zhǔn)康復(fù)理念。二、患者基本信息表項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容姓名（隱去隱私信息）診斷如“腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）、左側(cè)肢體偏癱”性別男/女康復(fù)科接診日期202X年X月X日年齡X歲主管治療師張三（PT）、李四（OT）住院號(hào)（隱去隱私信息）聯(lián)系家屬王五（配偶，電話：隱去）三、康復(fù)評(píng)估（基線數(shù)據(jù)）康復(fù)評(píng)估是計(jì)劃制定的基礎(chǔ)，需涵蓋臨床資料、功能狀態(tài)、患者需求三大維度，采用標(biāo)準(zhǔn)化量表確保結(jié)果可量化。（一）臨床資料回顧1.病史：發(fā)病/受傷時(shí)間、病因（如腦卒中為高血壓性、骨科術(shù)后為股骨骨折）、既往病史（如糖尿病、冠心?。?、手術(shù)史（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。2.影像學(xué)/實(shí)驗(yàn)室檢查：如頭顱CT（右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶）、X線（股骨骨折術(shù)后對(duì)位良好）、血糖（空腹6.2mmol/L）。3.當(dāng)前用藥：如阿司匹林（抗血小板）、甲鈷胺（營養(yǎng)神經(jīng)）、布洛芬（鎮(zhèn)痛）。（二）功能評(píng)估（核心指標(biāo)）功能領(lǐng)域評(píng)估工具基線結(jié)果功能分級(jí)（如ICF）運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）上肢：25分（偏癱側(cè)）；下肢：30分中度運(yùn)動(dòng)障礙平衡功能Berg平衡量表（BBS）40分輕度平衡障礙日常生活活動(dòng)能力（ADL）Barthel指數(shù)（BI）65分部分依賴言語吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)+失語癥篩查量表洼田2級(jí)（嗆咳）；失語癥：運(yùn)動(dòng)性失語中度吞咽障礙+輕度失語認(rèn)知功能蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）22分輕度認(rèn)知障礙疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）4分（患側(cè)肩部）輕度疼痛（三）患者及家屬需求評(píng)估1.患者期望：如“1個(gè)月內(nèi)能夠自己穿衣”“3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)步行”“回歸社區(qū)買菜”。2.家屬支持：家屬照顧能力（如能協(xié)助轉(zhuǎn)移，但不會(huì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）、居家環(huán)境（如無電梯，需爬樓梯）。3.社會(huì)參與需求：如“希望回到單位做行政工作”“想抱孫子”。四、康復(fù)目標(biāo)設(shè)定（SMART原則）目標(biāo)需具體（Specific）、可測(cè)量（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)（Achievable）、相關(guān)性（Relevant）、時(shí)效性（Time-bound），分短期（1-4周）、中期（5-12周）、長(zhǎng)期（13周以上）。（一）短期目標(biāo)（第1-4周）1.運(yùn)動(dòng)功能：患側(cè)上肢肩前屈達(dá)到90°，肘屈曲100°，腕背伸30°（FMA上肢提高5分）；能獨(dú)立完成坐位到站立轉(zhuǎn)移（BBS提高6分）。2.ADL：能使用輔助器具（穿衣棒）獨(dú)立穿脫上衣（BI提高10分）；獨(dú)立完成刷牙、洗臉（BI提高5分）。3.吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)提升至1級(jí)（無嗆咳）；能進(jìn)食半流質(zhì)食物（如粥）。4.疼痛：患側(cè)肩部VAS評(píng)分降至2分以下。（二）中期目標(biāo)（第5-12周）1.運(yùn)動(dòng)功能：能獨(dú)立行走100米（需扶拐杖），步速達(dá)到0.6m/s（FMA下肢提高8分）；患側(cè)手能抓握杯子（握力達(dá)到5kg）。2.ADL：能獨(dú)立完成穿衣、洗澡、如廁（BI提高至85分，基本獨(dú)立）；能使用筷子進(jìn)食。3.認(rèn)知功能：MoCA評(píng)分提高至26分（改善輕度認(rèn)知障礙）；能記住每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。4.社會(huì)參與：能跟隨家屬下樓散步（10分鐘/次）；能使用手機(jī)視頻通話。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（第13周以上）1.運(yùn)動(dòng)功能：能獨(dú)立行走500米（無需拐杖），步速達(dá)到0.8m/s；患側(cè)手能完成系紐扣、寫字等精細(xì)動(dòng)作。2.ADL：完全獨(dú)立完成所有日常生活活動(dòng)（BI=100分）；能烹飪簡(jiǎn)單meals（如煮面）。3.社會(huì)參與：回歸工作（每周3天，行政崗位）；能參與社區(qū)活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、下棋）。4.生活質(zhì)量：SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分提高至80分以上（中等偏上水平）。五、核心康復(fù)干預(yù)方案干預(yù)方案需結(jié)合患者功能障礙類型、目標(biāo)優(yōu)先級(jí)、耐受程度，采用“多學(xué)科協(xié)作”模式（PT/OT/ST/護(hù)理/心理）。（一）運(yùn)動(dòng)療法（PT）：每日2次，每次40分鐘1.關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）訓(xùn)練：患側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)（如肩前屈、肘屈伸、踝背伸），每個(gè)關(guān)節(jié)10次/組，2組/次。注意：避免過度牽拉（如腦卒中患者避免肩外展超過90°，防止肩脫位）。2.肌力訓(xùn)練：患側(cè)上肢：握力器訓(xùn)練（5kg，10次/組，3組/次）；肱二頭肌等長(zhǎng)收縮（保持10秒/次，10次/組）。患側(cè)下肢：股四頭肌等長(zhǎng)收縮（10秒/次，15次/組）；站立位提踵訓(xùn)練（5次/組，2組/次）。3.平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練：坐位平衡：雙手交叉舉過頭頂，保持10秒/次，10次/組（逐漸增加難度：閉眼、手持重物）。站立平衡：扶拐杖站立，重心左右轉(zhuǎn)移（10次/組，3組/次）；使用平衡板訓(xùn)練（10分鐘/次）。4.步行訓(xùn)練：早期：平行杠內(nèi)步行（10米/次，5次/組），強(qiáng)調(diào)“伸髖、屈膝、足跟著地”的正確步態(tài)。進(jìn)展期：扶拐杖步行（20米/次，3次/組），逐漸減少拐杖依賴。（二）作業(yè)療法（OT）：每日1次，每次30分鐘1.日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：穿衣：使用穿衣棒、紐扣鉤練習(xí)穿脫上衣（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)），10分鐘/次。進(jìn)食：使用adaptive餐具（如帶柄勺子、防灑碗）練習(xí)進(jìn)食，10分鐘/次（逐漸過渡到普通餐具）。洗漱：用患側(cè)手握住牙刷（可纏毛巾增加摩擦力），練習(xí)刷牙、洗臉，10分鐘/次。2.精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：撿豆子（把黃豆從一個(gè)碗撿到另一個(gè)碗，用患側(cè)手），5分鐘/次。系紐扣、系鞋帶（使用大紐扣、魔術(shù)貼過渡），10分鐘/次。3.職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練（如有需求）：模擬工作場(chǎng)景：如打字（使用鍵盤托，患側(cè)手輔助）、整理文件（用患側(cè)手翻書），15分鐘/次。（三）言語吞咽療法（ST）：每周3次，每次30分鐘1.吞咽訓(xùn)練：口腔肌肉訓(xùn)練：鼓腮、伸舌、舔嘴唇（各10次/組，2組/次）。吞咽技巧：低頭吞咽（防止嗆咳）、空吞咽（每口食物后做2次）。食物選擇：從半流質(zhì)（粥、蛋羹）過渡到軟食（饅頭、煮爛的蔬菜）。2.言語訓(xùn)練：發(fā)音訓(xùn)練：從單音節(jié)（“啊”“哦”）到雙音節(jié)（“爸爸”“媽媽”），逐漸增加詞匯量。交流技巧：使用手勢(shì)、圖片卡輔助溝通（如用“水杯”圖片表示要喝水）。（四）物理因子治療：每日1次，每次20分鐘1.中頻電療：患側(cè)上肢/下肢肌肉（如三角肌、股四頭?。l率1-10kHz，強(qiáng)度以患者耐受為宜（緩解肌肉萎縮、促進(jìn)血液循環(huán)）。2.超短波治療：患側(cè)肩部（如肩手綜合征），微熱量，15分鐘/次（減輕炎癥、緩解疼痛）。3.蠟療：患側(cè)手部，45℃，15分鐘/次（改善關(guān)節(jié)僵硬、增加ROM）。（五）認(rèn)知與心理干預(yù)：每周2次，每次30分鐘1.認(rèn)知訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練：記住3個(gè)物品（如“蘋果、香蕉、橘子”），5分鐘后回憶（逐漸增加數(shù)量）。注意力訓(xùn)練：找數(shù)字游戲（在1-100的數(shù)字中找出所有“3”），10分鐘/次。2.心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者調(diào)整負(fù)面認(rèn)知（如“我永遠(yuǎn)站不起來了”→“我每天都在進(jìn)步”），緩解焦慮。支持性心理治療：傾聽患者訴求，鼓勵(lì)其表達(dá)情緒（如“康復(fù)過程中感到挫敗是正常的，我們一起想辦法”）。（六）康復(fù)護(hù)理：每日全程干預(yù)1.體位管理：仰臥位：患側(cè)上肢外展30°，肘屈曲90°，腕背伸，手心向上（用枕頭支撐）；患側(cè)下肢屈膝，腳踩枕頭（防止足下垂）。側(cè)臥位：患側(cè)在上，肩前屈90°，肘伸直，腕背伸；患側(cè)下肢屈膝，放在健側(cè)下肢前方（用枕頭隔開）。2.并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡：每2小時(shí)翻身1次，使用減壓墊（如氣墊床）；保持皮膚清潔干燥。深靜脈血栓（DVT）：每日進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（足背伸、跖屈，10次/組，3組/次）；穿彈力襪（骨科術(shù)后患者）。3.家屬培訓(xùn)：協(xié)助轉(zhuǎn)移：教會(huì)家屬用“橋式運(yùn)動(dòng)”幫助患者從床上坐起（患者仰臥，屈膝，抬臀，家屬扶肩和膝）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：演示患側(cè)上肢被動(dòng)活動(dòng)的方法（如肩前屈時(shí)，家屬一手扶肩，一手扶肘，緩慢抬起）。（七）居家康復(fù)指導(dǎo)：每日1次，每次30分鐘1.必做項(xiàng)目：踝泵運(yùn)動(dòng)：10次/組，3組/次（預(yù)防DVT）?；紓?cè)手抓握訓(xùn)練：用握力器或毛巾卷，10次/組，2組/次（改善手功能）。平衡訓(xùn)練：扶椅子站立，重心左右轉(zhuǎn)移，10次/組，2組/次（提高平衡能力）。2.選做項(xiàng)目（根據(jù)目標(biāo)調(diào)整）：如目標(biāo)是回歸工作：練習(xí)打字（15分鐘/次）、整理文件（10分鐘/次）。如目標(biāo)是抱孫子：練習(xí)彎腰撿東西（從地上撿起玩具，10次/組）、抱枕頭（模擬抱孩子，5分鐘/次）。3.注意事項(xiàng)：避免過度勞累（如訓(xùn)練后休息30分鐘，不感到疲勞為宜）。出現(xiàn)以下情況停止訓(xùn)練：頭暈、心悸、呼吸困難、疼痛加?。皶r(shí)聯(lián)系治療師）。六、進(jìn)度跟蹤與調(diào)整（一）評(píng)估頻率短期目標(biāo)：每周1次（主管治療師完成）。中期目標(biāo)：每月1次（治療師團(tuán)隊(duì)+主管醫(yī)生完成）。長(zhǎng)期目標(biāo)：每3個(gè)月1次（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)+患者/家屬參與）。（二）進(jìn)度記錄（示例）評(píng)估日期目標(biāo)領(lǐng)域基線結(jié)果當(dāng)前結(jié)果完成情況（是/否）調(diào)整措施202X-01-10上肢FMA評(píng)分25分30分是增加握力器訓(xùn)練強(qiáng)度（從5kg到7kg）202X-01-10穿衣獨(dú)立性需協(xié)助獨(dú)立（用穿衣棒）是過渡到不用穿衣棒練習(xí)穿脫上衣202X-01-10步行距離0米50米（扶拐杖）是增加步行訓(xùn)練時(shí)間（從20分鐘到30分鐘）（三）調(diào)整機(jī)制1.目標(biāo)未完成：分析原因：如訓(xùn)練強(qiáng)度不足（患者怕疼，減少了訓(xùn)練次數(shù)）、并發(fā)癥影響（如肩手綜合征導(dǎo)致ROM下降）、認(rèn)知障礙（記不住訓(xùn)練動(dòng)作）。調(diào)整措施：增加疼痛管理（如超短波治療）、簡(jiǎn)化訓(xùn)練動(dòng)作（如把“穿脫上衣”分解為“穿袖子”“系紐扣”兩個(gè)步驟）、家屬協(xié)助監(jiān)督（每天提醒患者訓(xùn)練）。2.目標(biāo)提前完成：升級(jí)目標(biāo)：如“能獨(dú)立行走100米（扶拐杖）”提前完成，可將中期目標(biāo)調(diào)整為“能獨(dú)立行走200米（無需拐杖）”。增加難度：如平衡訓(xùn)練從“扶椅子站立”過渡到“獨(dú)立站立”，精細(xì)動(dòng)作從“撿豆子”過渡到“穿針引線”。七、特殊情況處理（一）并發(fā)癥應(yīng)對(duì)1.肩手綜合征（腦卒中常見）：早期：制動(dòng)（避免牽拉患側(cè)上肢）、抬高患肢（高于心臟水平）、冷療（10分鐘/次，每天2次）。進(jìn)展期：中頻電療（患側(cè)肩部，20分鐘/次）、被動(dòng)ROM訓(xùn)練（緩慢、輕柔）。2.深靜脈血栓（DVT，骨科術(shù)后常見）：立即停止下肢訓(xùn)練，抬高患肢（高于心臟20-30cm）。聯(lián)系血管外科，進(jìn)行抗凝治療（如低分子肝素）。3.壓瘡（長(zhǎng)期臥床患者常見）：Ⅰ期（紅斑）：局部按摩（用手掌大魚際輕輕按揉）、使用減壓墊。Ⅱ期（水皰）：用無菌注射器抽出水皰液，涂抹碘伏，覆蓋無菌紗布。（二）依從性差處理1.原因分析：如訓(xùn)練枯燥（患者覺得“每天都做同樣的動(dòng)作，沒效果”）、疼痛（訓(xùn)練時(shí)感到疼痛，不愿意做）、缺乏信心（覺得“永遠(yuǎn)好不了”）。2.解決措施：調(diào)整訓(xùn)練方式：增加趣味性（如用游戲代替單純訓(xùn)練，如“撿豆子比賽”）。疼痛管理：訓(xùn)練前進(jìn)行物理因子治療（如蠟療），緩解肌肉緊張；調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（如減少每組次數(shù)，增加組數(shù)）。強(qiáng)化信心：定期反饋進(jìn)步（如“你上周能走50米，這周能走100米了，進(jìn)步很大！”）；邀請(qǐng)康復(fù)成功患者分享經(jīng)驗(yàn)。（三）病情變化處理1.腦卒中復(fù)發(fā)：立即停止康復(fù)訓(xùn)練，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療（如溶栓、抗血小板）。待病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能不再進(jìn)展）后，重新進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，制定新的康復(fù)計(jì)劃。2.骨科術(shù)后感染：停止患肢訓(xùn)練，聯(lián)系骨科醫(yī)生進(jìn)行抗感染治療（如抗生素）。待感染控制后，逐步恢復(fù)訓(xùn)練（從被動(dòng)ROM開始，逐漸增加肌力訓(xùn)練）。八、結(jié)語本模板為康復(fù)計(jì)劃制定提