血液透析病歷記錄標準模板適用范圍：維持性血液透析（MHD）患者、急性腎損傷（AKI）血液透析患者、藥物或毒物中毒血液灌流聯(lián)合透析患者等。目的：規(guī)范血液透析治療全程記錄，保障醫(yī)療行為可追溯性，為病情評估、治療調(diào)整及醫(yī)療安全提供依據(jù)。一、患者基本信息（一）一般信息姓名：性別：□男□女年齡：歲病案號：透析ID：（如醫(yī)院透析中心專屬編號）透析方式：□維持性血液透析□急性血液透析□血液灌流+透析□其他：透析頻率：□每周2次□每周3次□隔日1次□每日1次（AKI）血管通路類型：□自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）□人工血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）□臨時中心靜脈導管（CVC）□長期中心靜脈導管（TCC）通路位置：□左前臂AVF□右前臂AVF□左頸內(nèi)靜脈CVC□右頸內(nèi)靜脈CVC□股靜脈CVC□其他：（二）診斷信息原發(fā)性疾?。骸趼阅I小球腎炎□糖尿病腎病□高血壓腎損害□多囊腎□梗阻性腎病□急性腎小管壞死□藥物/毒物中毒□其他：并發(fā)癥：□腎性貧血□腎性骨病□繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進□心力衰竭□高血壓□低血壓□電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀/高鈣/低鈣）□代謝性酸中毒□其他：二、透析前評估（治療開始前30分鐘內(nèi)完成）（一）生命體征血壓：mmHg（收縮壓/舒張壓）心率：次/分呼吸：次/分體溫：℃血氧飽和度：%（必要時）（二）癥狀與體征主訴：□無不適□胸悶□氣短□乏力□頭暈□惡心□嘔吐□肌肉痙攣□瘙癢□其他：體征：□雙下肢水腫（輕/中/重）□顏面水腫□頸靜脈怒張□肺部啰音□心率不齊□其他：（三）實驗室及輔助檢查（近1周內(nèi)結(jié)果，重點記錄透析相關(guān)指標）血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）g/L，紅細胞壓積（Hct）%腎功能：血肌酐（Scr）μmol/L，尿素氮（BUN）mmol/L，尿酸（UA）μmol/L電解質(zhì)：血鉀（K+）mmol/L，血鈉（Na+）mmol/L，血鈣（Ca2+）mmol/L，血磷（P3+）mmol/L酸堿平衡：碳酸氫根（HCO3-）mmol/L，動脈血pH（必要時）其他：□血糖mmol/L□甲狀旁腺激素（PTH）pg/mL□心功能（BNP）pg/mL（必要時）（四）血管通路評估內(nèi)瘺/人工血管：□雜音清晰（連續(xù)性）□震顫明顯□無紅腫□無滲血□無狹窄（觸診/超聲提示）□其他：中心靜脈導管：□導管固定良好□局部無紅腫□無滲血□無膿性分泌物□導管通暢（抽吸回血順利）□其他：（五）容量狀態(tài)評估透析間期體重增長：kg（當前體重-上次透后體重）當前體重：kg干體重（目標體重）：kg體重增長百分比：%（透析間期體重增長/干體重×100%）容量負荷判斷：□無負荷□輕度負荷（體重增長<5%）□中度負荷（5%-7%）□重度負荷（>7%）三、透析過程記錄（實時/每30-60分鐘記錄1次）（一）治療參數(shù)設置透析機型號：透析器類型：□高通量□低通量□血液灌流器（型號：）透析器膜材料：□聚砜□聚醚砜□聚丙烯腈□其他：透析液配方：□標準配方（鈉140mmol/L，鉀2.5mmol/L，鈣1.5mmol/L，碳酸氫根32mmol/L）□個體化配方（鈉mmol/L，鉀mmol/L，鈣mmol/L，碳酸氫根mmol/L）血流量（Qb）：mL/min透析液流量（Qd）：mL/min治療時間：小時分鐘（計劃/實際）超濾量（UFV）：kg（計劃/實際）超濾率（UFR）：mL/h/kg（超濾量/治療時間/干體重）（二）抗凝方案抗凝劑類型：□普通肝素（UFH）□低分子肝素（LMWH）□枸櫞酸局部抗凝□無抗凝（出血風險高）劑量：□普通肝素：首劑mg，維持mg/h，結(jié)束前分鐘停用；□低分子肝素：IU皮下注射/靜脈注射；□枸櫞酸：mmol/h（根據(jù)血鈣調(diào)整）凝血功能監(jiān)測（必要時）：□活化部分凝血活酶時間（APTT）秒□凝血酶原時間（PT）秒□抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）%（三）過程監(jiān)測與事件記錄時間血壓（mmHg）心率（次/分）呼吸（次/分）事件描述（癥狀/體征）處理措施結(jié)果08:00（開始）130/807816無不適—穩(wěn)定09:00120/758218輕度頭暈減慢超濾率至100mL/h，予生理鹽水100mL靜滴緩解10:30110/708517無不適—穩(wěn)定11:30（結(jié)束）125/787616無不適—穩(wěn)定（四）特殊操作記錄通路穿刺：□內(nèi)瘺穿刺順利（動脈/靜脈穿刺點位置：）□導管上機順利（回血/推注無阻力）□穿刺困難（原因：血管硬化/狹窄，處理：更換穿刺點/導絲引導）回血/下機：□回血順利（生理鹽水mL）□下機后壓迫止血（內(nèi)瘺：壓迫時間分鐘，無滲血；導管：封管液mL，固定良好）四、透析后評估（治療結(jié)束后15分鐘內(nèi)完成）（一）生命體征血壓：mmHg心率：次/分呼吸：次/分體溫：℃（二）容量與體重透后體重：kg達到干體重情況：□是□否（差kg，原因：超濾不足/患者不配合）水腫情況：□消失□減輕□無變化□加重（三）癥狀與體征主訴：□無不適□輕度乏力□頭暈□胸悶□肌肉痙攣□其他：體征：□無異?！醮┐厅c滲血□導管出口紅腫□肺部啰音□心率不齊□其他：（四）血管通路情況內(nèi)瘺/人工血管：□雜音存在□震顫存在□穿刺點無滲血□無腫脹□其他：中心靜脈導管：□固定良好□無滲血□無膿性分泌物□導管通暢（抽吸回血順利）□其他：（五）實驗室檢查（透后即時/24小時內(nèi)結(jié)果，必要時）透后腎功能：Scrμmol/L，BUNmmol/L透后電解質(zhì)：K+mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+mmol/L透后血氣：HCO3-mmol/L，pH五、并發(fā)癥及處理低血壓：□發(fā)生（時間：，血壓：mmHg，表現(xiàn)：頭暈/黑蒙/惡心）□未發(fā)生；處理：□減慢超濾□補充生理鹽水（mL）□調(diào)整透析液鈉濃度□使用升壓藥（如多巴胺μg/min）；結(jié)果：□緩解□未緩解（轉(zhuǎn)科/住院）肌肉痙攣：□發(fā)生（部位：小腿/腹部，時間：）□未發(fā)生；處理：□停止超濾□補充生理鹽水（mL）□靜脈推注葡萄糖酸鈣（g）；結(jié)果：□緩解□未緩解出血：□穿刺點滲血（處理：延長壓迫時間至分鐘，無滲血）□消化道出血（黑便/嘔血，處理：停用抗凝劑，予質(zhì)子泵抑制劑）□其他部位出血；結(jié)果：□控制□未控制其他并發(fā)癥：□高血壓□心律失?！踹^敏反應□空氣栓塞（描述：，處理：，結(jié)果：）六、醫(yī)囑與指導（一）治療醫(yī)囑下次透析時間：年月日時透析參數(shù)調(diào)整：□增加超濾量（至kg）□調(diào)整透析液鈣濃度（至mmol/L）□更換透析器（原因：凝血/復用次數(shù)達標）□調(diào)整抗凝方案（原因：出血/凝血）藥物調(diào)整：□促紅細胞生成素（EPO）：IU/周，皮下注射□鐵劑：□口服（mg/日）□靜脈（mg/次，每周次）□降壓藥：□繼續(xù)原方案□調(diào)整劑量（如硝苯地平控釋片mg/日）□磷結(jié)合劑：□碳酸鈣（g/餐）□司維拉姆（g/餐）其他：□輸血（Hb<g/L時）□腎性骨病治療（如骨化三醇μg/日）（二）患者指導飲食：□限鹽（<3g/日）□限水（透析間期體重增長<5%干體重）□限鉀（避免高鉀食物：香蕉/橘子/土豆）□限磷（避免加工食品/碳酸飲料）通路護理：□內(nèi)瘺：避免壓迫/提重物，每日自我檢查雜音/震顫□導管：保持局部清潔，避免牽拉，防止感染癥狀觀察：□如出現(xiàn)胸悶/氣短/水腫加重，及時就診□如出現(xiàn)內(nèi)瘺雜音消失/導管滲血，立即聯(lián)系透析中心其他：□規(guī)律服藥□避免受涼/感染□定期復查（血常規(guī)/腎功/電解質(zhì)每周1次，PTH每月1次）七、記錄者簽名主管醫(yī)生：（簽名）年月日時責任護士：（簽名）年月日時備注：本記錄需由醫(yī)護雙方核對無誤后簽名，存入患者透析病歷檔案。模板說明：1.本模板涵蓋血液透析全流程關(guān)鍵信息，可根據(jù)患者病情（如AKI