基層衛(wèi)生院醫(yī)保工作整改方案一、整改背景與目標(biāo)（一）整改背景近年來，隨著醫(yī)保制度改革不斷深化（如DRG/DIP支付方式改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算、慢特病門診保障等政策落地），基層衛(wèi)生院作為醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”，承擔(dān)著參保群眾日常就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、政策宣傳等重要職責(zé)。但部分基層衛(wèi)生院仍存在政策執(zhí)行不到位、基金監(jiān)管薄弱、服務(wù)流程不規(guī)范、信息系統(tǒng)支撐不足、隊(duì)伍專業(yè)能力欠缺等問題，既影響了參保群眾的就醫(yī)體驗(yàn)，也給醫(yī)保基金安全帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《關(guān)于推進(jìn)基層醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的指導(dǎo)意見》等文件要求，切實(shí)提升基層衛(wèi)生院醫(yī)保工作質(zhì)量，特制定本整改方案。（二）整改目標(biāo)通過3-6個(gè)月的集中整改，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.政策執(zhí)行精準(zhǔn)化：醫(yī)保政策知曉率（醫(yī)務(wù)人員、參保群眾）達(dá)到100%，政策落地偏差率降至0；2.基金監(jiān)管常態(tài)化：建立健全基金監(jiān)管內(nèi)控制度，智能監(jiān)控覆蓋率達(dá)到100%，杜絕重大基金違規(guī)行為；3.服務(wù)流程便捷化：醫(yī)保服務(wù)窗口“一站式”辦理率達(dá)到100%，異地就醫(yī)備案、慢特病認(rèn)定等事項(xiàng)辦理時(shí)限壓縮50%；4.信息系統(tǒng)規(guī)范化：醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)到90%以上，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確率達(dá)到100%；5.隊(duì)伍能力專業(yè)化：醫(yī)保專職人員配備率達(dá)到100%，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%，考核合格率達(dá)到100%。二、主要整改內(nèi)容及措施（一）強(qiáng)化醫(yī)保政策執(zhí)行，確保政策落地見效1.深化政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)建立“常態(tài)化學(xué)習(xí)機(jī)制”：每月組織1次醫(yī)保政策集中學(xué)習(xí)（覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保辦工作人員），重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)保支付政策、藥品/診療項(xiàng)目目錄、異地就醫(yī)規(guī)則、慢特病管理要求等內(nèi)容；結(jié)合本地典型違規(guī)案例（如掛床住院、虛記費(fèi)用）開展警示教育，提升政策執(zhí)行的自覺性。推行“政策考核機(jī)制”：每季度開展1次醫(yī)保政策測試（筆試+實(shí)操），測試結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤（不合格者扣減當(dāng)月績效的5%-10%）；對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員，實(shí)行“醫(yī)保政策崗前培訓(xùn)+考核”制度，未通過考核不得上崗。2.加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)優(yōu)化宣傳載體：在衛(wèi)生院大廳、門診診室、住院病房張貼醫(yī)保政策海報(bào)（如“異地就醫(yī)備案流程”“慢特病報(bào)銷比例”），發(fā)放《醫(yī)保服務(wù)指南》手冊(cè)（涵蓋參保登記、結(jié)算流程、投訴渠道等內(nèi)容）；利用微信公眾號(hào)、村衛(wèi)生室微信群定期推送醫(yī)保政策解讀（如“醫(yī)保電子憑證使用教程”“門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍”）。開展“政策進(jìn)鄉(xiāng)村”活動(dòng)：每季度組織醫(yī)保工作人員、臨床醫(yī)生到轄區(qū)村莊開展醫(yī)保政策宣講，針對(duì)老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群，采用“一對(duì)一”講解方式，解答“怎么備案異地就醫(yī)”“慢特病怎么報(bào)銷”等問題。3.嚴(yán)格政策執(zhí)行落地建立“政策執(zhí)行核查機(jī)制”：由醫(yī)保辦牽頭，每月對(duì)臨床科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)核查藥品/診療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄要求、異地就醫(yī)備案是否規(guī)范、慢特病患者就診是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；對(duì)核查中發(fā)現(xiàn)的問題（如超范圍使用醫(yī)保目錄藥品），當(dāng)場下達(dá)整改通知書，要求3個(gè)工作日內(nèi)整改到位，并跟蹤整改結(jié)果。推行“責(zé)任追究制度”：對(duì)因政策執(zhí)行不到位導(dǎo)致參保群眾利益受損（如未按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用）或醫(yī)保基金流失（如虛記診療費(fèi)用）的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任（如扣減績效、通報(bào)批評(píng)）；情節(jié)嚴(yán)重的，上報(bào)醫(yī)保行政部門處理。（二）嚴(yán)格醫(yī)保基金監(jiān)管，筑牢基金安全防線1.完善基金監(jiān)管內(nèi)控制度建立“崗位分離制度”：明確醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、臨床科室的職責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)“收費(fèi)與審核分離、結(jié)算與復(fù)核分離、基金支付與監(jiān)管分離”（如收費(fèi)人員不得參與醫(yī)保費(fèi)用審核，審核人員不得參與基金支付）；嚴(yán)禁一人兼任多個(gè)關(guān)鍵崗位（如同時(shí)擔(dān)任收費(fèi)員和審核員）。制定“醫(yī)保費(fèi)用審核流程”：規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用錄入、審核、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的操作流程，要求臨床醫(yī)生錄入診療費(fèi)用時(shí)必須如實(shí)填寫項(xiàng)目名稱、數(shù)量、金額，醫(yī)保辦審核人員必須對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行逐一核對(duì)（重點(diǎn)核對(duì)“診療項(xiàng)目是否與病歷記錄一致”“費(fèi)用金額是否與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致”），審核通過后才能提交醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。建立“基金支付復(fù)核制度”：對(duì)大額醫(yī)保費(fèi)用（如單次住院費(fèi)用超過一定金額），實(shí)行“雙人復(fù)核”（由醫(yī)保辦主任和財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人共同復(fù)核），確?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤。2.強(qiáng)化智能監(jiān)控手段對(duì)接醫(yī)保行政部門智能監(jiān)控系統(tǒng)：及時(shí)升級(jí)衛(wèi)生院醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保行政部門智能監(jiān)控系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)時(shí)接收“違規(guī)預(yù)警信息”（如“掛床住院預(yù)警”“虛記費(fèi)用預(yù)警”）；安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)控預(yù)警信息的處理，對(duì)預(yù)警信息及時(shí)核實(shí)（如查看住院患者病歷、核對(duì)患者住院記錄），并在24小時(shí)內(nèi)反饋核實(shí)結(jié)果。建立“智能監(jiān)控臺(tái)賬”：對(duì)智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，逐一登記臺(tái)賬（包括預(yù)警時(shí)間、預(yù)警類型、涉及科室、涉及金額、處理結(jié)果），定期分析違規(guī)問題的規(guī)律（如哪個(gè)科室預(yù)警次數(shù)最多、哪種違規(guī)類型最常見），針對(duì)性采取整改措施（如加強(qiáng)對(duì)該科室的檢查頻次）。3.開展基金安全問題排查定期開展“基金安全自查”：每季度組織一次醫(yī)?；鸢踩圆?，重點(diǎn)排查掛床住院、虛記診療費(fèi)用、超范圍使用醫(yī)保目錄藥品、偽造病歷套取基金等問題；自查范圍覆蓋所有住院患者、門診慢特病患者，自查結(jié)果形成書面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)保行政部門。配合外部檢查：積極配合醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的基金監(jiān)管檢查（如飛行檢查、專項(xiàng)檢查），如實(shí)提供病歷、收費(fèi)明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等資料；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，立即整改，并將整改結(jié)果上報(bào)醫(yī)保行政部門。（三）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)1.優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)窗口設(shè)置設(shè)立“醫(yī)保綜合服務(wù)窗口”：將“參保登記、異地就醫(yī)備案、慢特病認(rèn)定、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷”等事項(xiàng)整合到一個(gè)窗口辦理，實(shí)行“一站式”服務(wù)；在窗口張貼“服務(wù)事項(xiàng)清單”（包括辦理材料、辦理時(shí)限、咨詢電話），方便參保群眾查詢。推行“窗口服務(wù)規(guī)范”：要求窗口工作人員佩戴“工作牌”，使用文明用語（如“您好，請(qǐng)問您需要辦理什么業(yè)務(wù)？”“請(qǐng)您稍等，我馬上為您辦理”）；設(shè)置“意見箱”和“投訴電話”，接受參保群眾對(duì)窗口服務(wù)的監(jiān)督（對(duì)投訴問題，2個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)）。2.簡化異地就醫(yī)備案流程推行“線上+線下”備案方式：參保群眾可以通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信公眾號(hào)等線上渠道辦理異地就醫(yī)備案（無需提供紙質(zhì)材料）；對(duì)不會(huì)使用智能手機(jī)的老年人，由窗口工作人員協(xié)助辦理（只需提供身份證、社?？ǎ?，備案時(shí)限壓縮至“即時(shí)辦理”（當(dāng)場完成備案）。建立“異地就醫(yī)跟蹤服務(wù)機(jī)制”：對(duì)異地就醫(yī)備案的參保群眾，窗口工作人員要主動(dòng)告知“異地就醫(yī)直接結(jié)算流程”“咨詢電話”等信息；定期跟蹤參保群眾異地就醫(yī)情況（如是否成功結(jié)算），對(duì)結(jié)算中遇到的問題（如無法直接結(jié)算），及時(shí)協(xié)助聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解決。3.規(guī)范慢特病門診管理簡化慢特病認(rèn)定流程：優(yōu)化慢特病認(rèn)定材料（如取消不必要的證明材料），實(shí)行“門診醫(yī)生初審+醫(yī)保辦復(fù)核+醫(yī)保行政部門認(rèn)定”的流程；對(duì)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，在5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，并發(fā)放“慢特病門診就診卡”。加強(qiáng)慢特病患者隨訪：臨床醫(yī)生要對(duì)慢特病患者建立“健康檔案”，每季度開展1次隨訪（包括電話隨訪或上門隨訪），了解患者病情變化、用藥情況，指導(dǎo)患者規(guī)范就診（如“慢特病患者必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能報(bào)銷”）；對(duì)未按規(guī)定就診的患者（如到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診），及時(shí)提醒并糾正。（四）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，支撐精準(zhǔn)管理1.升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)保電子憑證：及時(shí)升級(jí)衛(wèi)生院醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證“掃碼結(jié)算”功能（覆蓋門診、住院、藥房等場景）；在窗口、藥房張貼“醫(yī)保電子憑證使用指南”，引導(dǎo)參保群眾使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算（減少實(shí)體卡使用）。實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算：確保衛(wèi)生院醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的穩(wěn)定對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“參保群眾就診后即時(shí)結(jié)算”（無需墊付費(fèi)用）；對(duì)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法即時(shí)結(jié)算的，要及時(shí)告知參保群眾，并在系統(tǒng)恢復(fù)后24小時(shí)內(nèi)完成結(jié)算。2.提升數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范數(shù)據(jù)錄入：要求臨床醫(yī)生、收費(fèi)人員錄入醫(yī)保數(shù)據(jù)時(shí)必須“如實(shí)、準(zhǔn)確、完整”（如診療項(xiàng)目名稱必須與醫(yī)保目錄一致，費(fèi)用金額必須與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致）；建立“數(shù)據(jù)錄入核對(duì)制度”，由醫(yī)保辦審核人員對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一核對(duì)（重點(diǎn)核對(duì)“診療項(xiàng)目與病歷記錄是否一致”“費(fèi)用金額與收費(fèi)明細(xì)是否一致”），確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，每月對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（包括“門診醫(yī)保費(fèi)用占比”“住院醫(yī)保費(fèi)用次均費(fèi)用”“慢特病患者就診率”等指標(biāo)），形成《醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，上報(bào)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保行政部門；通過數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題（如住院次均費(fèi)用異常增長），采取針對(duì)性措施整改（如加強(qiáng)對(duì)住院費(fèi)用的控制）。3.強(qiáng)化信息安全管理建立“信息安全管理制度”：明確醫(yī)保系統(tǒng)用戶權(quán)限（如收費(fèi)人員只能錄入費(fèi)用，審核人員只能審核費(fèi)用，管理員只能維護(hù)系統(tǒng)），嚴(yán)禁越權(quán)操作；定期更換系統(tǒng)密碼（每季度更換一次），確保系統(tǒng)賬號(hào)安全。加強(qiáng)數(shù)據(jù)備份：對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)行“每日備份”（備份到專用服務(wù)器），防止數(shù)據(jù)丟失；對(duì)涉及參保群眾個(gè)人信息的數(shù)據(jù)（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式），嚴(yán)格保密（嚴(yán)禁泄露給無關(guān)人員），確保信息安全。（五）加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，提升專業(yè)能力1.配齊配強(qiáng)醫(yī)保專職人員按照“每千名服務(wù)人口配備1名醫(yī)保專職人員”的標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保辦工作人員（至少2名專職人員）；醫(yī)保辦工作人員要具備“醫(yī)學(xué)或醫(yī)保相關(guān)專業(yè)背景”（如臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)保管理），熟悉醫(yī)保政策和系統(tǒng)操作。嚴(yán)禁醫(yī)保辦工作人員兼職：確保醫(yī)保辦工作人員專職從事醫(yī)保工作（不得兼任臨床醫(yī)生、收費(fèi)員等其他崗位），保證有足夠的時(shí)間和精力做好醫(yī)保政策執(zhí)行、基金監(jiān)管、服務(wù)流程優(yōu)化等工作。2.加強(qiáng)醫(yī)保人員培訓(xùn)制定“年度培訓(xùn)計(jì)劃”：針對(duì)醫(yī)保辦工作人員，開展“政策培訓(xùn)+系統(tǒng)操作培訓(xùn)+服務(wù)禮儀培訓(xùn)”（如每季度開展1次政策培訓(xùn)，每半年開展1次系統(tǒng)操作培訓(xùn)，每年開展1次服務(wù)禮儀培訓(xùn)）；培訓(xùn)內(nèi)容要結(jié)合基層衛(wèi)生院實(shí)際（如“如何處理醫(yī)保智能監(jiān)控預(yù)警信息”“如何解答參保群眾問題”），注重實(shí)用性。推行“外出學(xué)習(xí)交流”：每年組織醫(yī)保辦工作人員參加醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的培訓(xùn)（如“基層醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)班”“醫(yī)保智能監(jiān)控操作培訓(xùn)班”），學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)（如“如何優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程”“如何加強(qiáng)基金監(jiān)管”），提升專業(yè)能力。3.建立激勵(lì)考核機(jī)制制定“醫(yī)保工作人員績效考核辦法”：將“政策執(zhí)行情況”“基金監(jiān)管效果”“服務(wù)質(zhì)量”“群眾滿意度”等指標(biāo)納入績效考核（如“政策執(zhí)行到位率”占20%，“基金監(jiān)管違規(guī)率”占20%，“群眾滿意度”占30%），考核結(jié)果與績效工資掛鉤（優(yōu)秀者發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)績效，不合格者扣減績效）。開展“優(yōu)秀醫(yī)保工作人員”評(píng)選：每年度評(píng)選1-2名“優(yōu)秀醫(yī)保工作人員”，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)（如頒發(fā)證書）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如發(fā)放獎(jiǎng)金），激發(fā)醫(yī)保工作人員的工作積極性。（六）強(qiáng)化監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，確保整改實(shí)效1.加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督建立“整改工作自查機(jī)制”：由衛(wèi)生院院長牽頭，每月對(duì)整改工作進(jìn)展情況進(jìn)行自查（重點(diǎn)檢查“整改措施是否落實(shí)”“整改目標(biāo)是否達(dá)到”）；自查結(jié)果形成《整改工作自查報(bào)告》，在衛(wèi)生院內(nèi)部公示（接受醫(yī)務(wù)人員和參保群眾監(jiān)督）。推行“整改工作例會(huì)制度”：每季度召開1次整改工作例會(huì)，總結(jié)整改工作進(jìn)展情況，分析存在的問題（如整改措施落實(shí)不到位），研究解決辦法（如調(diào)整整改措施）；對(duì)整改工作推進(jìn)緩慢的科室，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。2.接受外部監(jiān)督主動(dòng)接受醫(yī)保行政部門監(jiān)督：及時(shí)向醫(yī)保行政部門上報(bào)整改工作進(jìn)展情況（如每月上報(bào)《整改工作進(jìn)度表》），配合醫(yī)保行政部門開展的整改工作檢查（如現(xiàn)場檢查整改措施落實(shí)情況）；對(duì)醫(yī)保行政部門提出的整改意見（如“加強(qiáng)基金監(jiān)管”），立即落實(shí)整改。接受參保群眾監(jiān)督：在衛(wèi)生院大廳張貼“醫(yī)保服務(wù)投訴電話”，設(shè)置“投訴信箱”；對(duì)參保群眾的投訴（如“醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷慢”），及時(shí)受理（24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)），認(rèn)真調(diào)查（3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查），如實(shí)反饋（5個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)）；對(duì)投訴中發(fā)現(xiàn)的問題（如“服務(wù)流程不規(guī)范”），立即整改。3.強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用將整改結(jié)果與績效考核掛鉤：對(duì)整改工作成效顯著的科室（如“政策執(zhí)行到位率100%”“基金監(jiān)管無違規(guī)”），給予績效考核加分（如加5分）；對(duì)整改工作成效差的科室（如“整改措施落實(shí)不到位”“存在重大違規(guī)問題”），給予績效考核扣分（如扣10分）。將整改結(jié)果與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤：對(duì)整改工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人（如“優(yōu)秀醫(yī)保工作人員”），優(yōu)先推薦參加“年度先進(jìn)工作者”評(píng)選；對(duì)整改工作中表現(xiàn)差的個(gè)人（如“因政策執(zhí)行不到位被投訴”），取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。三、整改要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立由衛(wèi)生院院長任組長、分管副院長任副組長、醫(yī)保辦主任、臨床科室主任為成員的整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)整改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)保辦），負(fù)責(zé)整改工作的具體實(shí)施（如制定整改計(jì)劃、跟蹤整改進(jìn)度、上報(bào)整改結(jié)果）。（二）注重協(xié)同配合醫(yī)保辦、臨床科室、財(cái)務(wù)科等相關(guān)科室要加強(qiáng)協(xié)同配合（如醫(yī)保辦負(fù)責(zé)政策宣傳和基金監(jiān)管，臨床科室負(fù)責(zé)政策執(zhí)行和患者服務(wù)，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)基金支付和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)），形成整改工作合力；對(duì)整改工作中需要多個(gè)科室配合完成的任務(wù)（如“醫(yī)保費(fèi)用審核”），要明確牽