微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細(xì)分離電止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時(shí)間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激－－SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學(xué)科，不如說是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的理念或技術(shù)，這種理念可指導(dǎo)所有手術(shù)微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案充分的知情同意技能培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)謹(jǐn)而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）血管內(nèi)介入外科心腦血管及大血管的擴(kuò)張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導(dǎo)的非血管介入治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等腔鏡外科技術(shù)History：1805年，Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個(gè)帶照明設(shè)施的膀胱鏡。1901年VonOtt用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾的空氣，用膀胱鏡對狗的腹腔進(jìn)行了檢查。1910年瑞典Jacobaeus用腹腔鏡檢查人的腹腔和胸腔;1929德國HeinzKalk成立德國腔鏡外科學(xué)院，發(fā)明多種器械及斜面鏡、肝膽疾病應(yīng)用及肝活檢。1934

美國JohnC.Ruddock將電凝設(shè)備與腔鏡鉗整合1938

匈牙利JVeress發(fā)明了Veress氣腹針1944年法國RaoulPalmer采用Trendenberg體位行婦科腔鏡檢查，建立腹腔氣壓監(jiān)測1952年Hopkins發(fā)明了纖維光導(dǎo)技術(shù)和柱狀透鏡德國kiel學(xué)院KurtSemm教授真正開創(chuàng)了腹腔鏡外科治療技術(shù)，發(fā)明了氣腹機(jī)、冷光源、體內(nèi)外打結(jié)器、輸尿管疏通器、熱凝固設(shè)備。卵巢囊腫摘除子宮肌瘤切除宮腔鏡陰式子宮切除術(shù)1981年首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（吊銷執(zhí)照）發(fā)表論文1000余篇曾倡議腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)代腹腔鏡外科在普通外科應(yīng)用開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)器官移植供體手術(shù)87年至90年代初90年代中90年代后21世紀(jì)初近年來機(jī)器人外科的歷史1985年P(guān)UMA560用于CT引導(dǎo)下的顱內(nèi)活檢1988年probot被用于前列腺手術(shù)1994年發(fā)明了機(jī)器人臂用于扶鏡1997年采用宙斯系統(tǒng)完成了首例輸卵管吻合術(shù)1998年采用達(dá)芬奇機(jī)器人完成首例心臟冠脈搭橋手術(shù)2001年美國教授在紐約用宙斯系統(tǒng)分別遠(yuǎn)程在法國行了動物和人的膽囊切除術(shù)2000年INTUITIVE

SURGERY研發(fā)的daVinci系統(tǒng)被美國FDA批準(zhǔn)上市2003年Computer

Motion被INTUITIVESURGERY收購，宙斯正式退市。2010年全球機(jī)器人手術(shù)總量超過250,000例，涵蓋了幾乎所有的外科領(lǐng)域機(jī)器人外科的歷史腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

術(shù)后疼痛輕

設(shè)施昂貴

腸功能恢復(fù)快

對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長

切口并發(fā)癥如感染、裂開減少

穿刺相關(guān)并發(fā)癥

腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少

熱灼傷

手術(shù)對免疫力的抑制作用減輕

氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛

切口小，較傳統(tǒng)手術(shù)美觀

氣腹對心肺的影響

由于視頻放大效應(yīng)，對盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳

對切除標(biāo)本的完整取出受一定限制

最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)Child手術(shù)食道反流手術(shù)胃部分切除及大部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝段切除術(shù)肥胖癥手術(shù)胰腺尾部切除術(shù)進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腎上腺切除術(shù)直腸脫垂的手術(shù)資料腹腔鏡診斷急腹癥的探查與手術(shù)良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術(shù)脾臟切除術(shù)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)較早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)已開展的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主機(jī)配置攝像主機(jī)冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個(gè)氣腹機(jī)沖洗吸引器對腔鏡手術(shù)影響最大的主機(jī)要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實(shí)度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins柱狀透鏡3D腹腔鏡微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3－CCDC-Mos顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達(dá)1920×1080隔行、逐行3D腹腔鏡冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素?zé)翡浵駲C(jī)及存儲系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲存、教學(xué)及self-developingCO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢：經(jīng)濟(jì)吸收快不易形成氣體栓塞其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負(fù)面效應(yīng)：CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中度腹膜間皮細(xì)胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負(fù)荷，增大后負(fù)荷CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點(diǎn)未回縮能準(zhǔn)確夾持時(shí)電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強(qiáng)大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)單極電凝設(shè)備的工作原理電切電壓6000V電凝時(shí)電壓6000-7000V以上瞬間熱量高，一下燒成灰，飛走了→組織切割瞬間熱量低，但小火燉肉，燒熟了→電烙鐵凝住了梯級并連電路電刀正極及負(fù)極板周圍忌金屬對雙極電凝系統(tǒng)的一些心得及思考

——普通雙極vs雙極電剪vs單極電剪

副損傷大無需精準(zhǔn)定位結(jié)痂可切割組織疏松間隙分離更快副損傷小不結(jié)痂周圍組織結(jié)構(gòu)不變色變性范圍小，止血不太可靠，適合疏松間隙分離機(jī)械切割組織作用面積大副損傷較小止血可靠，勿需精確定位僅凝血不能切割組織雙極電凝的衍生產(chǎn)品Erbe大血管閉合系統(tǒng)－－強(qiáng)生的EnsealPK刀（等離子PK刀）Ligarsure（結(jié)扎速）Ligarsure：血管結(jié)扎束號稱可切斷7mm血管Ligarsure的工作原理2－3mm變性同時(shí)膠化，可直徑切斷7mm以內(nèi)血管止血作用優(yōu)異，分離作用稍欠缺Ligasure處理厚組織時(shí)的回彈避免鉗夾過厚組織：如肥厚的小腸系膜及脾結(jié)腸韌帶等松開Ligasure時(shí)啟動電凝Ligasure閉合寬度的影響超聲刀的使用技巧正確的用力方向0.15mm保護(hù)性用力方向號稱可閉合5mm血管超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大關(guān)于止血可靠性問題超聲刀能閉合5mm以內(nèi)血管閉合端承受250－400mmHg壓力Ligasure能閉合7mm以下血管閉合端能承受700mmHg壓力能承受任何的術(shù)中術(shù)后血壓上升手或器械擠壓組織時(shí)局部血管內(nèi)壓上升多少呢？切記：開腹手術(shù)需更加謹(jǐn)慎！??！能量設(shè)備的副損傷手術(shù)器械建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）開放法半開放直接穿刺法非臍部位時(shí)腹水時(shí)考慮有粘連時(shí)滴水法戳孔選擇8cm30°腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血分離切開縫合結(jié)扎標(biāo)本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!!!術(shù)無止境!!!建立氣腹氣腹壓力：12-15mmHgCOPD患者：10-12mmHg皮下組織：5-8mmHg腹水患者可通過穿刺腹水后建立氣腹軟組織內(nèi)創(chuàng)建空間進(jìn)行手術(shù)－腎、甲狀腺、疝腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴(yán)重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機(jī)制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴(kuò)張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引起的損傷腹腔鏡探查術(shù)適應(yīng)范圍腹水原因探查急腹癥的探查腫瘤分期探查腹部外傷探查不明原因腹痛探查權(quán)衡其他影像手段床旁or手術(shù)室視野廣但表淺，直視但無觸覺腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展目前已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，約90%以上的膽囊切除術(shù)在腹腔鏡下完成適應(yīng)癥與開腹手術(shù)相近。發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥初期高于開腹手術(shù)對于術(shù)前明確有膽管結(jié)石者,則術(shù)前或術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石聯(lián)合LC，或LC聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)減少誤診誤治切口并發(fā)癥減少恢復(fù)快美容效果肥胖患者手術(shù)難度減小伴彌漫性腹膜炎時(shí)引流更方便不足嚴(yán)重炎癥及粘連時(shí)處理困難必須全身麻醉較小切口闌尾切除優(yōu)勢不大在腹部創(chuàng)傷及急腹癥中的應(yīng)用模式應(yīng)用的目的Screening（如腹膜穿透腹腔積液情況）Diagnostic（確診疾病或創(chuàng)傷部位）Therapeautic（簡單創(chuàng)傷及急腹癥）優(yōu)勢對腹膜內(nèi)位器官病變高度敏感避免陰性剖腹探查創(chuàng)傷小對部分情況可微創(chuàng)治療對膈肌損傷更敏感腹腔鏡肥胖癥及糖尿病的外科治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)防的一種慢性疾病。病死率增加其中嚴(yán)重肥胖癥BMI＞40的男性預(yù)期壽命減少20年，女性減少5年。合并疾病明顯增加：糖尿病、心血管疾病中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應(yīng)證為單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年齡>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應(yīng)證為：單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年齡>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。

Ⅱ型糖尿病手術(shù)適應(yīng)癥：病人年齡≤65歲病人T2DM的病程≤15年病人胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。手術(shù)方式：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（限制攝入）胃短路術(shù)（限制攝入和減少吸收）垂直綁帶式胃減容手術(shù)（限制攝入）袖狀胃切除術(shù)（限制攝入）膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（主要是減少吸收）胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃旁路術(shù)gastricbypass袖狀胃切除術(shù)sleevegastrectomy胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。由于我國食管胃返流與食管癌的明確關(guān)系尚不能肯定等問題，目前該病仍主要通過藥物治療圖譜Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開展有逐步取代開腹手術(shù)優(yōu)勢的趨勢臨床研究也已證實(shí)其與開腹手術(shù)有相同的長期療效微創(chuàng)優(yōu)勢明顯胃腫瘤對早期胃癌及胃間質(zhì)瘤的治療在東亞及部分西歐國家得到廣泛認(rèn)可，但并無大宗病例隨機(jī)對照研究證實(shí)其療效。在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用仍存在較大爭議遠(yuǎn)期療效項(xiàng)目/作者例數(shù)隨訪時(shí)間包括疾病出處COST86353結(jié)腸NEngJMed2004CLASICC79436結(jié)腸及直腸JClinOnco2007Leung40351乙狀結(jié)腸與直腸Lancet2004Braga39136結(jié)腸或直腸DisColonRectum2005Liang26940左半結(jié)腸AnnSurg2007Lacy21943結(jié)腸Lancet2002周總光1711-16直腸SurgEndosc2004Milsom8019結(jié)腸直腸JAmCollSurg1998遠(yuǎn)期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復(fù)發(fā)率5.2％5.3％5.2%5.6%7.2%7.7%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13.2%12.6％11.3％13.6%13.5％9.1％腫瘤相關(guān)死亡13.4％14.4%14.6%16.4%9%10%總體死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%資料不足以分析注：直腸癌病例數(shù)少（578例），不足以得出肯定性結(jié)論遠(yuǎn)期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡435手術(shù)時(shí)間15095中轉(zhuǎn)率21%術(shù)后死亡4（1%）2（<1%)并發(fā)癥8081復(fù)發(fā)8476死亡9591遠(yuǎn)期療效切口疝腸粘連、腸梗阻腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除；非接觸技術(shù)；足夠的切緣；徹底的淋巴結(jié)清掃盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性盡可能保留肛門保護(hù)自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功能腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對心肺影響小腹腔淋巴結(jié)清掃好食管切緣受限常難以清掃下縱隔淋巴結(jié)經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷較胸腹聯(lián)合切口小食管切除不受限腹腔淋巴結(jié)難以徹底清掃經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胸腹兩切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清掃均不受限創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多對心肺功能有一定的影響經(jīng)裂孔遠(yuǎn)端食管胃切除術(shù)不開胸，可行下縱隔淋巴結(jié)清掃操作困難，常需劈開胸骨，國內(nèi)開展少腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？近期：機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠(yuǎn)程高成本、耗時(shí)、操作相對復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復(fù)雜手術(shù)→器械改進(jìn)單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

單孔腹腔鏡技術(shù)（Singleacesslaparoscopicsurgery）內(nèi)鏡外科技術(shù)圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導(dǎo)線置入術(shù)擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺術(shù)與介入對比√√√√√上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治療目的在急性期控制出血間歇期預(yù)防再發(fā)出血①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞曲張靜脈的目的③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)到治療目的。連發(fā)套扎術(shù)結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應(yīng)用制酸劑應(yīng)用非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolution），②組織粘合劑，③立止血或凝血酶，④去甲腎上腺素生理鹽水溶液，

止血夾活動性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGut

2002APC止血（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)

息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopicmucosaresection）ESD（endoscopicsubmucosadissection）微波套扎內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎ESD（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療

1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴(yán)重度可獲明顯療效或一定時(shí)間內(nèi)的疏通2．水囊擴(kuò)張

水囊擴(kuò)張器由水囊、水囊導(dǎo)管、壓力測定器和注射器等幾部分組成3.食管支撐管擴(kuò)張（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療

膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP、ESTERCP:(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)逆行膽胰管造影MRCP（MagneticResonanceCholangiopancreatography，MRCP）EST：endoscopicsphincterotomy膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應(yīng)癥：先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開然后任其自然排石或應(yīng)用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達(dá)90％以上。并發(fā)癥包括出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等。發(fā)生率一般認(rèn)為約5％。

2.膽管引流術(shù)

在ERCP和乳頭切開的基礎(chǔ)上，有以下情況可考慮進(jìn)行膽管引流術(shù)：膽管疾病引起的梗阻性黃疸，化膿性膽管炎；滴注溶石藥物治療膽石癥

膽管引流術(shù)

一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、胃、食管，最后經(jīng)鼻腔將膽汁引流到體外，稱為鼻膽管引流（ENBD），即外引流。

另一種經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導(dǎo)管置于膽管，將膽汁引流到十二指腸腔內(nèi)，稱膽管十二指腸內(nèi)引流（ERBD），即內(nèi)引流3.膽管狹窄的內(nèi)鏡治療因機(jī)械性或化學(xué)性刺激引起乳頭急、慢性炎癥，膽總管未端產(chǎn)生狹窄，從而產(chǎn)生膽汁和胰液淤滯，胰膽管內(nèi)壓增加，導(dǎo)致膽管炎、膽石癥和胰腺炎發(fā)作。良性膽管狹窄乳頭括約肌切開術(shù)治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳頭開口摘入電凝刀，根據(jù)病情需要作相應(yīng)切開（切口可分大、中、小3類），從而有效地治療和緩解膽管狹窄。膽總管中上端部分以及胰管良性狹窄可經(jīng)氣囊作擴(kuò)張治療。膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法一般先作乳頭肌切開，從推進(jìn)管將內(nèi)引流管推入膽管，直至越過梗阻狹窄，將內(nèi)引流管外端留于乳頭外腸內(nèi)1cm左右。惡性狹窄可放置彈性網(wǎng)狀支撐架作擴(kuò)張引流治療。

急性胰腺炎理論基礎(chǔ)：降低胰管高壓急性膽源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎（七）：介入性超聲內(nèi)鏡

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