2025年外科護理記錄單內(nèi)容書寫范文大全一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]科室：外科床號：[具體床號]住院號：[具體住院號]入院診斷：[具體疾病名稱]二、入院護理評估記錄[入院日期][入院時間]患者因[主要癥狀]由家屬陪同步入/輪椅/平車入院。神志清楚，精神狀態(tài)一般，自主體位，查體合作。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。身高[X]cm，體重[X]kg。皮膚完整性良好，無壓瘡、破損，色澤正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，活動自如?；颊咦允黾韧鵞既往病史]，否認食物、藥物過敏史。生活自理能力[自理/部分自理/完全依賴]，飲食[正常/特殊飲食要求]，睡眠[良好/一般/差]，大小便[正常/異常及具體情況]。心理狀態(tài)：對疾病存在一定擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。護理措施：向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護士，進行入院健康宣教，包括疾病相關(guān)知識、術(shù)前注意事項等，緩解患者焦慮情緒。三、術(shù)前護理記錄[術(shù)前日期1][時間1]患者今日完善各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。檢查結(jié)果顯示[具體異常結(jié)果及處理情況]?；颊咔榫w仍較緊張，擔(dān)心手術(shù)效果。責(zé)任護士耐心與患者溝通，講解手術(shù)的必要性、安全性及成功案例，指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練等緩解緊張情緒?；颊弑硎厩榫w有所緩解，會積極配合手術(shù)。指導(dǎo)患者進行床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。[術(shù)前日期2][時間2]遵醫(yī)囑為患者進行皮膚準備，范圍包括[具體手術(shù)部位及范圍]，過程順利，患者未訴不適。告知患者術(shù)前禁食[X]小時、禁水[X]小時，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息?；颊弑硎纠斫獠栏褡袷?。[術(shù)前日期3][手術(shù)前一晚時間]巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者睡眠不佳，詢問得知仍因手術(shù)而擔(dān)憂。再次安慰患者，為其創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。患者入睡。[手術(shù)當(dāng)日術(shù)前時間]再次核對患者信息、手術(shù)部位，為患者更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，過程順利，引出淡黃色清亮尿液。與手術(shù)室護士進行交接，患者被平車送往手術(shù)室。四、術(shù)后護理記錄[手術(shù)當(dāng)日術(shù)后返回病房時間]患者在全身麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉下行[具體手術(shù)名稱]后安返病房，平車推入。神志尚未完全清醒，呼之能應(yīng)，生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口敷料外觀干燥，無滲血、滲液，傷口周圍皮膚無紅腫。留置[具體引流管名稱]通暢，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。妥善固定各管道，防止扭曲、受壓、脫落。給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化。[術(shù)后1小時時間]患者神志逐漸清醒，能正確回答問題。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口無明顯疼痛，患者未訴不適。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。繼續(xù)觀察病情變化。[術(shù)后2小時時間]患者訴傷口疼痛，評估疼痛程度為[數(shù)字評分法評分]分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物[具體藥物名稱及劑量]，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。半小時后再次評估，患者疼痛緩解至[數(shù)字評分法評分]分。[術(shù)后4小時時間]協(xié)助患者翻身，取半臥位，以利于呼吸和引流。觀察傷口敷料有少量淡紅色滲血，標記范圍，繼續(xù)觀察。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前無明顯變化。鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)其正確的咳痰方法，給予拍背促進痰液排出。[術(shù)后當(dāng)日夜間時間]患者睡眠尚可，生命體征平穩(wěn)。傷口敷料滲血無增加，引流管通暢，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。巡視病房時注意觀察患者有無不適，及時滿足患者需求。[術(shù)后第1天時間]患者生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，訴傷口疼痛減輕。傷口敷料外觀干燥，少量滲血已結(jié)痂。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前減少。遵醫(yī)囑給予靜脈補液、抗感染等治療。鼓勵患者在床上進行肢體活動，防止下肢靜脈血栓形成。協(xié)助患者洗漱、進食等生活護理。[術(shù)后第2天時間]患者體溫[X]℃，仍有低熱，考慮為術(shù)后吸收熱。復(fù)查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]，在正常范圍內(nèi)。傷口換藥，見傷口愈合良好，無紅腫、滲液，縫線無松動。繼續(xù)觀察引流管情況，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]進一步減少。指導(dǎo)患者進行飲食調(diào)整，由流食逐漸過渡到半流食，增加營養(yǎng)攝入，促進身體恢復(fù)。[術(shù)后第3天時間]患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。拔除[引流管名稱]，拔管后觀察傷口有無滲液，患者未訴不適。鼓勵患者下床活動，在床邊站立、行走片刻，活動過程中注意觀察患者有無頭暈、心慌等不適，給予協(xié)助和指導(dǎo)。[術(shù)后第4天時間]患者可在病房內(nèi)自行走動，活動耐力逐漸增加。飲食正常，大小便正常。繼續(xù)觀察傷口愈合情況，給予傷口消毒換藥，保持傷口清潔干燥。五、出院護理記錄[出院日期]患者今日康復(fù)出院，生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。傷口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便正常。指導(dǎo)患者出院后的注意事項，包括休息、飲食、傷口護理、活動等方面。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。患者及家屬表示理解并會嚴格遵守。辦理出院手續(xù)，目送患者出院。六、特殊情況及處理