2025年中醫(yī)脾胃病歷書寫模板范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]發(fā)病節(jié)氣：[發(fā)病節(jié)氣]病史陳述者：[病史陳述者]可靠程度：[可靠程度]二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴腹脹[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，可忍受，伴腹脹，以進(jìn)食后明顯，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無腹瀉、便秘等不適。當(dāng)時(shí)未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每因飲食不節(jié)、勞累、情志不暢等因素誘發(fā)或加重，曾自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀可稍有緩解。近[X]天來，患者因飲食不規(guī)律，上述癥狀再次發(fā)作且加重，胃脘部疼痛較前加劇，呈脹痛，痛連兩脅，腹脹明顯，食欲減退，進(jìn)食量較前減少約[X]，伴有噯氣頻作，矢氣后腹脹稍減，大便溏薄，每日[X]次，小便正常。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠一般，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。飲食偏嗜辛辣、油膩食物，工作壓力較大，情緒易波動(dòng)。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女情況]，子女健康。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[體溫]℃-脈搏：[脈搏]次/分-呼吸：[呼吸]次/分-血壓：[血壓]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭面部頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[脈搏]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[WBC]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[NE%]%，淋巴細(xì)胞百分比[LY%]%，血紅蛋白[Hb]g/L，血小板計(jì)數(shù)[PLT]×10?/L。-生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[ALT]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[AST]U/L，總膽紅素[TBIL]μmol/L，直接膽紅素[DBIL]μmol/L，間接膽紅素[IBIL]μmol/L；腎功能：血肌酐[Scr]μmol/L，尿素氮[BUN]mmol/L；血脂：總膽固醇[TC]mmol/L，甘油三酯[TG]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[HDL-C]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[LDL-C]mmol/L；血糖：空腹血糖[GLU]mmol/L。-幽門螺桿菌檢測(cè)：[檢測(cè)方法]陽性/陰性。2.影像學(xué)檢查-胃鏡檢查：胃黏膜充血、水腫，以胃竇部明顯，可見散在糜爛灶，診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛。-上腹部B超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)根據(jù)患者反復(fù)胃脘部疼痛伴腹脹等癥狀，符合中醫(yī)“胃脘痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為胃脘痛。2.辨證依據(jù)患者因飲食不節(jié)、情志不暢等因素導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣阻滯，不通則痛，故見胃脘部脹痛，痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，故噯氣頻作；脾氣虛弱，運(yùn)化失常，故腹脹、食欲減退、大便溏?。簧噘|(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦為肝郁脾虛之象。綜上，辨證為肝郁脾虛證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.反復(fù)胃脘部疼痛伴腹脹[X]年，加重[X]天。2.查體：胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛。十二、診斷1.中醫(yī)診斷-病名：胃脘痛-證型：肝郁脾虛證2.西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎伴糜爛十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-與真心痛鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，可伴有腹脹、噯氣等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短等心經(jīng)癥狀，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-與消化性潰瘍鑒別：消化性潰瘍疼痛具有周期性、節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)至1小時(shí)出現(xiàn)，至下次進(jìn)餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后緩解。胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶，而該患者胃鏡提示為慢性淺表性胃炎伴糜爛，故可鑒別。十四、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-治則：疏肝健脾，和胃止痛。-方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。-柴胡[X]g白芍[X]g枳殼[X]g香附[X]g-川芎[X]g黨參[X]g白術(shù)[X]g茯苓[X]g-炙甘草[X]g陳皮[X]g木香[X]g砂仁[后下][X]g用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚兩次溫服。-針灸治療-選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、肝俞、脾俞、胃俞等。-操作：毫針針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。-推拿按摩患者仰臥位，醫(yī)生用揉法、摩法在胃脘部操作，以放松局部肌肉，然后點(diǎn)按中脘、天樞、氣海等穴位，再沿肋弓下緣向兩側(cè)分推，最后用捏脊法在背部膀胱經(jīng)進(jìn)行操作，以調(diào)節(jié)臟腑功能。每次治療約20-30分鐘，每日1次。2.西醫(yī)治療-抑酸治療：給予奧美拉唑腸溶膠囊[劑量]mg，口服，每日1-2次，以抑制胃酸分泌，減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激。-保護(hù)胃黏膜：鋁碳酸鎂咀嚼片[劑量]g，嚼服，每日3次，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。-抗幽門螺桿菌治療（若檢測(cè)陽性）：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法，如奧美拉唑腸溶膠囊[劑量]mg，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒[劑量]g，每日4次；阿莫西林膠囊[劑量]g，每日2次；克拉霉素膠囊[劑量]g，每日2次，療程為10-14天。3.飲食調(diào)護(hù)囑患者飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒?？蛇m當(dāng)食用一些具有健脾益胃作用的食物，如山藥、薏米、芡實(shí)、白扁豆等。4.情志護(hù)理向患者解釋病情，使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，消除其緊張、焦慮情緒，保持心情舒暢。鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加體育活動(dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)情志。十五、病情觀察1.觀察患者胃脘部疼痛、腹脹等癥狀的變化，