兒科住院病歷書寫模板范文一般項目姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡，精確到月或歲，如3歲5個月]民族：[具體民族]籍貫：[省/市/縣]出生地：[省/市/縣]職業(yè)：[若為兒童，填寫“無”，若已上學(xué)可填寫“學(xué)生”]現(xiàn)住址：[詳細地址]入院日期：[年/月/日/時/分]記錄日期：[年/月/日/時/分]病史陳述者：[如父母等，需注明與患兒關(guān)系]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]主訴簡要描述促使患兒就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。例如：發(fā)熱伴咳嗽5天。語言應(yīng)精煉、準確，一般不超過20字?，F(xiàn)病史這是病歷的核心部分，需詳細描述患兒從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治情況。1.起病情況與患病時間記錄起病的緩急，具體的患病時間。如“患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃”，明確起病的誘因（如著涼、飲食不潔等）對判斷疾病有重要意義。2.主要癥狀的特點詳細描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間等。以腹痛為例，需記錄腹痛的具體部位（如臍周、右上腹等），疼痛性質(zhì)（絞痛、隱痛、鈍痛等），程度（輕、中、重，可結(jié)合患兒的表現(xiàn)如哭鬧程度判斷），發(fā)作是持續(xù)性還是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)的時間等。3.病情的發(fā)展與演變包括病情是逐漸加重、減輕還是有緩解期，有無出現(xiàn)新的癥狀。例如：“患兒發(fā)熱2天后體溫有所下降，但咳嗽逐漸加重，且出現(xiàn)咳痰，為黃色黏痰”。4.伴隨癥狀記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對疾病的診斷有重要提示作用。如發(fā)熱伴頭痛、嘔吐、皮疹等。需說明伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及與主要癥狀的關(guān)系。5.診治經(jīng)過記錄患兒在本次就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)接受的檢查、診斷及治療情況。包括做過哪些實驗室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等），檢查結(jié)果如何；使用過何種藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程），治療效果怎樣等。6.病程中的一般情況包括患兒的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況等。如“患兒精神稍差，食欲減退，睡眠不安，大便干結(jié)，小便量稍少”。既往史1.既往健康狀況詢問患兒既往的健康情況，是否經(jīng)常患病，如是否有反復(fù)呼吸道感染、消化不良等情況。2.既往疾病史詳細記錄患兒既往患過的疾病，如肺炎、腸炎、佝僂病等，包括患病時間、診斷、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況。3.傳染病史了解患兒是否患過傳染病，如麻疹、水痘、手足口病等，有無傳染病接觸史。4.預(yù)防接種史記錄患兒按照國家免疫規(guī)劃程序進行預(yù)防接種的情況，是否按時接種，有無接種后不良反應(yīng)等。個人史1.出生史詢問母親孕期情況，是否有妊娠并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、糖尿病等）；患兒的胎次、產(chǎn)次，是否足月順產(chǎn)，出生體重，出生時有無窒息、搶救史等。2.喂養(yǎng)史了解嬰兒的喂養(yǎng)方式，是母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)；添加輔食的時間、種類及順序；目前兒童的飲食情況，有無挑食、偏食等。3.生長發(fā)育史包括體格發(fā)育（如身高、體重增長情況，是否符合相應(yīng)年齡的生長標準）和智力發(fā)育（如語言、運動、認知能力的發(fā)展情況）?？膳c同年齡、同性別兒童的正常發(fā)育指標進行對比。4.習(xí)慣與嗜好了解患兒的生活習(xí)慣，如睡眠習(xí)慣、個人衛(wèi)生習(xí)慣等；對于年齡稍大的兒童，詢問有無特殊嗜好，如吸煙、飲酒等（在兒童中相對少見，但需詢問）。家族史1.家族中有無遺傳性疾病詢問家族中是否有遺傳性疾病，如血友病、先天性心臟病、遺傳性代謝病等，了解患病親屬與患兒的關(guān)系、患病情況。2.家族中有無傳染性疾病了解家族中是否有傳染病患者，如肺結(jié)核、病毒性肝炎等，有無密切接觸史。3.父母健康狀況詢問父母的年齡、職業(yè)、健康情況，是否患有慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）。體格檢查1.生命體征體溫（測量方式，如腋溫、肛溫等）、脈搏、呼吸、血壓（根據(jù)年齡選擇合適的袖帶測量），記錄具體數(shù)值。2.一般情況觀察患兒的發(fā)育、營養(yǎng)狀況（可分為良好、中等、不良），精神狀態(tài)，面容與表情，體位（自動體位、被動體位或強迫體位），步態(tài)等。3.皮膚、黏膜檢查皮膚的顏色（有無蒼白、潮紅、黃疸等）、彈性、有無皮疹（皮疹的形態(tài)、分布、顏色等）、出血點、瘢痕等；檢查黏膜（如口腔黏膜、瞼結(jié)膜等）有無充血、潰瘍、蒼白等情況。4.淋巴結(jié)檢查全身淺表淋巴結(jié)，如頸部、腋窩、腹股溝等部位的淋巴結(jié)大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。5.頭部及其器官頭顱：觀察頭顱大小、形狀，有無顱骨軟化、方顱等；前囟大小、緊張度（平坦、飽滿或凹陷）。眼：檢查眼瞼有無水腫、下垂，結(jié)膜有無充血、蒼白，鞏膜有無黃染，瞳孔大小、形狀、對光反射等。耳：觀察外耳道有無分泌物，鼓膜情況（有無充血、穿孔等）。鼻：檢查鼻外觀，有無鼻翼扇動，鼻腔有無分泌物、堵塞等?？谇唬簷z查口唇顏色，有無皰疹、皸裂；口腔黏膜有無潰瘍、麻疹黏膜斑等；牙齒的數(shù)目、發(fā)育情況；牙齦有無紅腫；扁桃體大小、有無充血、分泌物等；咽部有無充血、淋巴濾泡增生等。6.頸部觀察頸部是否對稱，有無抵抗感，甲狀腺大小、質(zhì)地，氣管是否居中，頸靜脈有無怒張等。7.胸部胸廓：觀察胸廓的形狀，有無雞胸、漏斗胸、肋緣外翻等畸形。肺部：視診呼吸運動的頻率、節(jié)律、幅度是否對稱；觸診語顫有無增強或減弱；叩診肺部叩診音（清音、濁音、實音等）；聽診呼吸音的強弱、有無啰音（干啰音、濕啰音的特點）等。心臟：視診心前區(qū)有無隆起，心尖搏動的位置、范圍；觸診心尖搏動的強弱、有無震顫；叩診心臟相對濁音界大?。宦犜\心率、心律、心音強弱、有無雜音（雜音的部位、時期、性質(zhì)、強度等）。8.腹部視診：觀察腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），有無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈有無曲張等。觸診：檢查腹部的緊張度，有無壓痛、反跳痛，肝脾大小、質(zhì)地、邊緣、有無觸痛，有無包塊（包塊的大小、位置、質(zhì)地、活動度等）。叩診：檢查腹部叩診音（鼓音、濁音等），有無移動性濁音。聽診：聽診腸鳴音的頻率、強度等。9.脊柱與四肢檢查脊柱有無側(cè)彎、后凸等畸形，活動是否受限；四肢有無畸形（如手鐲、腳鐲、“O”形腿、“X”形腿等），關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、活動障礙，肌肉張力是否正常等。10.肛門、外生殖器檢查肛門有無畸形、肛裂等；外生殖器（男性檢查陰莖、陰囊，女性檢查外陰）發(fā)育情況，有無畸形、腫脹、分泌物等。11.神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）是否存在、對稱；病理反射（如巴賓斯基征等）是否引出；腦膜刺激征（如頸強直、克氏征、布氏征等）是否陽性。實驗室及其他檢查記錄本次就診前及入院后進行的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果。1.實驗室檢查包括血常規(guī)（白細胞計數(shù)及分類、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)等）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）、凝血功能、病原學(xué)檢查（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽拭子病毒檢測等）等檢查結(jié)果。2.影像學(xué)檢查如胸部X線片（描述肺部的影像表現(xiàn)，如有無滲出影、實變影等）、腹部超聲（檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等器官的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等）、頭顱CT或MRI（如有相關(guān)檢查，描述腦部的病變情況）等檢查結(jié)果。3.其他檢查如心電圖（描述心電圖的特征，有無心律失常、心肌缺血等表現(xiàn)）、腦電圖（如有癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能進行此項檢查，描述腦電圖的異常表現(xiàn)）等檢查結(jié)果。診斷1.初步診斷根據(jù)患兒的病史、體格檢查和實驗室及其他檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)規(guī)范、準確，按照主要疾病在前，次要疾病在后的順序排列。例如：支氣管肺炎小兒腹瀉病佝僂病活動期2.診斷依據(jù)分別闡述每個診斷的依據(jù)，包括癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰支持支氣管肺炎的診斷）、體征（肺部聽診有濕啰音等）、實驗室檢查結(jié)果（血常規(guī)提示白細胞升高、胸部X線片有滲出影等）。診療計劃1.進一步檢查項目根據(jù)初步診斷和目前的病情，提出需要進一步進行的檢查項目。如對于疑似肺炎的患兒，可能需要進一步進行痰培養(yǎng)以明確病原菌；對于有腹痛的患兒，可能需要進行腹部CT檢查以排除腹部器質(zhì)性病變等。說明檢查的目的和預(yù)期結(jié)果。2.治療方案一般治療：包括休息（保證充足的睡眠和休息環(huán)境）、飲食調(diào)整（根據(jù)病情給予合適的飲食，如清淡易消化飲食等）、隔離（如有傳染病可能需要隔離）等。藥物治療：詳細列出使用的藥物名稱、劑量、用法、療程。說明用藥的依據(jù)，如根據(jù)病原菌選擇合適