一、引言為規(guī)范消防電梯自檢工作，確保消防電梯始終處于正常運(yùn)行狀態(tài)，依據(jù)《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）、《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）、《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合消防電梯使用管理實(shí)際需求，制定本自檢報(bào)告模板。本模板適用于建筑產(chǎn)權(quán)單位、物業(yè)管理單位、電梯維護(hù)保養(yǎng)單位及消防檢測(cè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展消防電梯定期自檢工作。二、報(bào)告基本信息序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1報(bào)告編號(hào)（格式示例：XX-XFDT-ZJ-____，其中XX為單位縮寫(xiě)，XFDT為“消防電梯”拼音首字母，ZJ為“自檢”拼音首字母）2自檢單位（填寫(xiě)實(shí)施自檢的單位名稱(chēng)，加蓋公章）3聯(lián)系人及聯(lián)系方式（填寫(xiě)自檢單位聯(lián)系人姓名及電話）4自檢日期（填寫(xiě)自檢完成的日期，格式：2020年X月X日）5被檢單位（填寫(xiě)消防電梯所在建筑的產(chǎn)權(quán)單位或管理單位名稱(chēng)）6電梯編號(hào)（填寫(xiě)消防電梯的唯一識(shí)別編號(hào)，如DT-01）7電梯位置（填寫(xiě)消防電梯所在具體位置，如1號(hào)樓1單元地下室至18層）三、自檢對(duì)象概況序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1電梯型號(hào)（填寫(xiě)消防電梯的型號(hào)，如TKJ1000/1.75-JX）2額定載重量（填寫(xiě)電梯額定載重量，單位：kg）3額定速度（填寫(xiě)電梯額定速度，單位：m/s）4制造單位（填寫(xiě)電梯制造企業(yè)名稱(chēng)）5安裝日期（填寫(xiě)電梯安裝完成日期）6上次檢測(cè)日期（填寫(xiě)上次消防電梯檢測(cè)合格日期）7維護(hù)保養(yǎng)單位（填寫(xiě)負(fù)責(zé)電梯維護(hù)保養(yǎng)的單位名稱(chēng)）四、自檢依據(jù)1.《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）；2.《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）；3.《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）；4.消防電梯制造廠家提供的《使用說(shuō)明書(shū)》；5.當(dāng)?shù)叵谰仍畽C(jī)構(gòu)的相關(guān)要求。五、自檢項(xiàng)目及結(jié)果（一）消防電梯設(shè)置要求檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注數(shù)量及分區(qū)消防電梯數(shù)量是否符合防火分區(qū)要求核對(duì)建筑防火分區(qū)平面圖，統(tǒng)計(jì)消防電梯數(shù)量GB____（2018年版）第7.3.2條：每個(gè)防火分區(qū)不應(yīng)少于1臺(tái)前室設(shè)置前室是否靠外墻、使用面積是否符合要求、門(mén)是否為乙級(jí)防火門(mén)測(cè)量前室面積，檢查前室門(mén)類(lèi)型及開(kāi)啟方向GB____（2018年版）第7.3.5條：前室使用面積≥6㎡，門(mén)為乙級(jí)防火門(mén)首層直通室外前室是否在首層直通室外或通過(guò)不大于30m的通道通向室外現(xiàn)場(chǎng)核查前室與室外的連通情況GB____（2018年版）第7.3.5條：首層直通室外或通道長(zhǎng)度≤30m防火分隔消防電梯井、機(jī)房與其他區(qū)域是否采用防火墻分隔檢查電梯井壁、機(jī)房墻的防火構(gòu)造GB____（2018年版）第7.3.6條：電梯井、機(jī)房墻耐火極限≥2.00h（二）消防電梯功能測(cè)試檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注首層直達(dá)功能轎廂內(nèi)消防專(zhuān)用按鈕是否能控制電梯直接駛往首層按下轎廂內(nèi)“消防專(zhuān)用”按鈕，觀察電梯運(yùn)行狀態(tài)GB____（2018年版）第7.3.8條：消防電梯應(yīng)能從轎廂內(nèi)控制直達(dá)首層迫降功能火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)或手動(dòng)控制是否能迫降電梯至首層觸發(fā)火災(zāi)探測(cè)器或在消防聯(lián)動(dòng)控制器上手動(dòng)啟動(dòng)迫降功能GB____第5.3.1條：消防電梯應(yīng)迫降首層并保持開(kāi)門(mén)狀態(tài)專(zhuān)用操作按鈕首層消防電梯入口處是否設(shè)置專(zhuān)用操作按鈕檢查首層電梯入口處是否有“消防電梯”標(biāo)識(shí)及操作按鈕GB____（2018年版）第7.3.8條：首層應(yīng)設(shè)置消防電梯專(zhuān)用操作按鈕轎廂內(nèi)消防設(shè)施轎廂內(nèi)是否設(shè)置消防電話、應(yīng)急照明、滅火器檢查轎廂內(nèi)消防電話通斷、應(yīng)急照明亮度（≥50lx）、滅火器配置情況GB____（2018年版）第7.3.8條：轎廂內(nèi)應(yīng)設(shè)置消防電話、應(yīng)急照明載重測(cè)試電梯是否能在額定載重量下正常運(yùn)行加載至額定載重量，運(yùn)行電梯觀察是否有異常GB____第13.0.4條：電梯應(yīng)能在額定載重量下正常運(yùn)行運(yùn)行時(shí)間從頂層到首層的運(yùn)行時(shí)間是否不超過(guò)60秒測(cè)量電梯從頂層滿(mǎn)載運(yùn)行至首層的時(shí)間GB____（2018年版）第7.3.8條：運(yùn)行時(shí)間≤60秒（三）聯(lián)動(dòng)控制功能檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注聯(lián)動(dòng)迫降信號(hào)火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)是否能向消防電梯發(fā)送迫降指令觸發(fā)同一防火分區(qū)內(nèi)兩個(gè)獨(dú)立的火災(zāi)探測(cè)器，觀察消防聯(lián)動(dòng)控制器指令輸出GB____第4.7.1條：火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)聯(lián)動(dòng)控制消防電梯迫降反饋信號(hào)消防聯(lián)動(dòng)控制器是否能接收電梯迫降到位的反饋信號(hào)啟動(dòng)迫降功能后，查看消防聯(lián)動(dòng)控制器是否顯示“電梯迫降到位”GB____第4.7.2條：消防電梯迫降后應(yīng)向消防聯(lián)動(dòng)控制器反饋狀態(tài)信號(hào)（四）應(yīng)急措施檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注手動(dòng)迫降機(jī)房?jī)?nèi)是否設(shè)置手動(dòng)迫降裝置，能否強(qiáng)制電梯降首層操作機(jī)房?jī)?nèi)手動(dòng)迫降裝置，觀察電梯運(yùn)行狀態(tài)GB____第13.0.5條：機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置手動(dòng)迫降裝置斷電應(yīng)急照明斷電后轎廂內(nèi)應(yīng)急照明是否能持續(xù)工作不少于30分鐘切斷電梯電源，測(cè)量應(yīng)急照明工作時(shí)間GB____（2018年版）第10.1.5條：應(yīng)急照明持續(xù)時(shí)間≥30分鐘轎廂內(nèi)報(bào)警裝置轎廂內(nèi)報(bào)警按鈕是否能直接聯(lián)系到值班室按下轎廂內(nèi)報(bào)警按鈕，檢查是否能與值班室通話GB____第13.0.6條：轎廂內(nèi)報(bào)警裝置應(yīng)能與值班室直接聯(lián)系（五）維護(hù)管理情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注維護(hù)記錄維護(hù)保養(yǎng)單位是否按規(guī)定每月進(jìn)行維護(hù)，記錄是否完整查閱最近6個(gè)月的維護(hù)記錄，核對(duì)維護(hù)項(xiàng)目及簽字GB____第5.2.1條：消防電梯應(yīng)每月維護(hù)一次，記錄應(yīng)完整巡檢記錄使用單位是否每日進(jìn)行巡檢，記錄是否齊全查閱最近1個(gè)月的巡檢記錄，核對(duì)巡檢內(nèi)容及簽字GB____第5.2.2條：消防電梯應(yīng)每日巡檢，記錄應(yīng)齊全故障處理記錄近期故障是否及時(shí)處理，是否有閉環(huán)記錄查閱最近3個(gè)月的故障記錄，核對(duì)故障原因、處理措施及結(jié)果GB____第5.2.3條：故障應(yīng)及時(shí)處理，并有閉環(huán)記錄六、自檢結(jié)論自檢結(jié)論：經(jīng)全面自檢，本消防電梯（電梯編號(hào)：______）符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）、《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）等標(biāo)準(zhǔn)要求，自檢合格。（或：經(jīng)自檢，本消防電梯存在______等問(wèn)題（具體問(wèn)題見(jiàn)“整改建議及落實(shí)情況”），不符合______標(biāo)準(zhǔn)條款要求，自檢不合格。）自檢單位（蓋章）：____________________自檢人員（簽字）：____________________日期：2020年X月X日七、整改建議及落實(shí)情況序號(hào)存在問(wèn)題整改要求責(zé)任單位整改期限整改結(jié)果（已完成/未完成）備注1轎廂內(nèi)應(yīng)急照明亮度不足更換符合GB____（2018年版）要求的應(yīng)急照明燈具，確保亮度≥50lxXX電梯維護(hù)公司2020年X月X日2前室門(mén)未設(shè)置乙級(jí)防火門(mén)將前室門(mén)更換為符合GB____標(biāo)準(zhǔn)的乙級(jí)防火門(mén)XX物業(yè)管理公司2020年X月X日八、附件1.自檢人員資質(zhì)證明復(fù)印件（加蓋單位公章）；2.電梯維護(hù)記錄復(fù)印件（最近6個(gè)月）；3.火災(zāi)報(bào)警聯(lián)動(dòng)測(cè)試記錄復(fù)印件；4.消防電梯現(xiàn)場(chǎng)檢查照片（前室、轎廂內(nèi)消防設(shè)施、機(jī)房等）；5.上次消防電梯檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件；6.其他相關(guān)材料（如故障處理記錄、整改前后對(duì)比照片等）。九、填寫(xiě)說(shuō)明1.報(bào)告編號(hào)：由自檢單位自行編制，應(yīng)體現(xiàn)單位標(biāo)識(shí)、年度及報(bào)告序號(hào)，確保唯一性；2.自檢單位：需填寫(xiě)全稱(chēng)并加蓋公章，不得使用簡(jiǎn)稱(chēng)；3.自檢人員：需填寫(xiě)參與自檢的全部人員姓名，本人簽字確認(rèn)；4.被檢單位：填寫(xiě)消防電梯所在建筑的產(chǎn)權(quán)單位或?qū)嶋H管理單位；5.電梯編號(hào)：應(yīng)與電梯轎廂內(nèi)的標(biāo)識(shí)一致，確?？勺匪?；6.檢查結(jié)果：需明確填寫(xiě)“合格”或“不合格”，不得使用模糊表述；7.備注：用于說(shuō)明檢查中的特殊情況（如臨時(shí)整改措施、未檢測(cè)項(xiàng)目的原因等）。十、注意事項(xiàng)1.定期自檢：根據(jù)GB____要求，消防電梯應(yīng)每月進(jìn)行一次全面自檢，每季度進(jìn)行一次聯(lián)動(dòng)功能測(cè)試；2.如實(shí)記錄：自檢過(guò)程應(yīng)客觀真實(shí)，不得偽造或篡改數(shù)據(jù)，確保報(bào)告的有效性；3.整改閉環(huán)：對(duì)自檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)制定整改措施，明確責(zé)任人和期限，整改完成后需重新檢查確認(rèn)；4.資料保存：自檢報(bào)告及相關(guān)附件應(yīng)妥